LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT +
KOLELITIASIS

Oleh :
Baiq Fariani Zuhra
H1A 007 007

Pembimbing :
dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS MATARAM

2012

1
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dasan Agung
Pekerjaan : Tukang Sablon
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
Jumlah anak : 2
No. RM : 068576
MRS : 2/12/2012 (IGD), 3/12/2012 (Ruangan Mawar)
Waktu Pemeriksaan : 5/12/2012 jam 11.30 Wita

I. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari
SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas
berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.
Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan
atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu
kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus-menerus
selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat
dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas
apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika
serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien
menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
2
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali,
isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering
merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.
Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai
menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam
turun jika diberi obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak
memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun
menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah),
matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah
sakit selama 3 hari ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi
semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih
sejak 4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan
warnanya putih pucat. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat,
nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien
warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari
SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat
BAK (-), kencing berpasir (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Akan
tetapi, pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama
namun jarang kambuh. Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian
ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) dan keganasan
(-). Riwayat sakit kuning (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),

3
 riwayat asma (-). Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak
pasien. Riwayat batu empedu (-).

e. Riwayat Pengobatan
Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi
keluhannya tersebut. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri
atau obat rematik disangkal.

f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
dan makanan tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pasien mengaku tidak pernah
minum alkohol. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini,
biasanya 5-8 batang rokok per hari.

II. OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 20,81 (Normal)

b. Vital Sign
Tekanandarah : 100/ 60 mmHg
Nadi : 92 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 18 x / menit
Suhu : 37,1° C

4
c. Status Generalis
Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
 Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar rash,
edema, maupun hiperpigmentasi.
 Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.
 Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
 Nyeri tekan kepala : negatif
Mata  Bentuk : dalam batas normal
 Alis : dalam batas normal
 Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus -
/-
 Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
 Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -
 Sklera : ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium -
/-
 Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +
 Lensa : tampak jernih
Telinga  Bentuk aurikula : normal
 Lubang telinga : sekret (-)
Hidung  Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut  Bentuk : simetris
 Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
 Lidah : leukoplakia (-)
Leher  Tidak tampak deviasi trakea
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
 Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
 JVP : 5 ± 2 cm
Toraks Inspeksi:
 Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat
sama.

5
 Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan
maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.
 Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.
 Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),
spider naevi (-)
 Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan
simetris.
 Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
 Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
 Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18
kali/ menit

Palpasi:
 Pergerakan dinding dada simetris.
 Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
 Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
 Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:
 Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
 Batas Paru – Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
 Batas Paru-Jantung :
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS 5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:

6
  Bunyi paru vesikuler +/-, ronki -/-, wheezing -/-.
 Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
 Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral
(-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :
 Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi :
 Turgor : Normal
 Tonus : Normal
 Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy
sign (+), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan
mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign
(-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

+ + -

- - -

- - -

Perkusi :
 Timpani di seluruh lapangan abdomen
 Nyeri ketok CVA (-)

Punggung  Tampak dalam batas normal.

 Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremitas
+ +
atas dan bawah  Akral hangat
+ +

7
  Deformitas
- -

- -

 Sianosis - -

- -

- -
 Edema
- -

Genetelia Tidak dievaluasi

d. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ):

Parameter Hasil Normal

HGB 12,0 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 6,36 L : 4,5 – 5,8 [106/µL]
WBC ↑ 25,60 4,0 – 11,0 [103/ µL]
HCT 34,6 L : 40-50 [%]
MCV ↓ 54,4 82,0 – 92,0 [fL]
MCH ↓ 18,9 27,0-31,0 [pg]
MCHC ↓ 34,7 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 285 150- 400 [103/ µL]

 ICT Malaria (-)

 Widal (-)
 HbSAg : (-) / non-reaktif
 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) :

Parameter Hasil Normal

8
 GDS 107 <160 mgl/dl
Bilirubin total ↑ 14,73 <1,0
Bilirubin direct ↑ 9,39 <0,2
SGOT ↑ 41 < 40
SGPT ↑ 80 < 41

 Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) :

-- Hati normal
-- Empedu membesar, dinding menebal 0,9 cm, pada leher
empedu terdapat batu ukuran 2,5 cm
Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis

III. RESUME
Pasien laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap
dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang
perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan
dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar
sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus

9
 menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai
keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas
apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan
nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas
dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi
makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa
mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.
Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai
menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam
turun jika diberi obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak
memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut
pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum
sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini,
makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4
hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya
putih pucat (kelabu). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat, nyeri
saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien warna
kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga
saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-), kencing
berpasir (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+, nyeri tekan di
epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

IV. IDENTIFIKASI MASALAH

SUBYEKTIF OBYEKTIF
 Nyeri perut kanan atas hingga  Sklera ikterik +/+
ulu hati  Nyeri tekan epigastrium dan
 Mual dan muntah hipkondrium dextra

10
  Demam  Murphy sign (+)
 Mata kuning  Leukositosis
 BAB warna putih pucat  Bilirubin total dan direct
(kelabu) meningkat
 BAK kuning kecoklatan  SGOT dan SGPT meningkat
(gelap)  USG abdomen : kesan batu
empedu dengan kolesistitis

V. ASSESSMENT
 kolesistitis akut sedang (derajat II)
 kolelitiasis

VI. PLANNING
a. Diagnostik
 DL, SGOT, SGPT
 Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect
 USG abdomen
 BUN, creatinin
 Kultur darah dan cairan empedu

b. Terapi
Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. cefotaxime 1 gr/8 jam
 Diclofenac 75 mg IM
 Inj. Ondansentron 4 mg/hari
Non- Medikamentosa
 Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi
 Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

c. Monitoring

11
  KU dan Vital sign

VII. PROGNOSIS
Dubia et bonam

12