PEMERINTAH KOTA METRO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI

Jl. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820

FORMULIR SKRINING TB
NAMA :

UMUR :

NO MR :

ALAMAT :

Tanggal :

NO Gejala dan tanda TB YA Tidak

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu

2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher)
dengan ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB
/Pengobatan paru lama
10 Penyakit lain
- Asma - PPOK
- DM - HIV/ AIDS

Petugas

(.....................................)
 PEMERINTAH KOTA METRO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820

Formulir TB Anak
NAMA :
UMUR :
NO MR :
ALAMAT :
RUANG :
TANGGAL :

Parameter 0 1 2 3 Jumlah

Laporan
Kontak TB Tidak jelas _ keluarga,BTA BTA ( + )
(-)atau BTA tidak
jelas/tidak tahu
Positif ( > 10mm,atau
Uji Tuberkulin Negatif _ _ > 5mm pada keadaan
( Mantouk ) imonokompromais)
Berat badan / BB/TB < 90 % Klinis gizi buruk
keadaan gizi _ atau BB/U< 80 % atau BB/TB < 70% _
atau BB/U< 60 %
Demam yang > 2 minggu
tidak di ketahui _ _ _
penyebabnya
Batuk kronis _ > 3 minggu _ _

Pembesaran >1 cm,lebih dari

kelenjae limfe _ 1 KGB,tidak _ _
koli,aksila, nyeri
inguinal
Pembekakan Ada
tulang/sendi _ pembekakan _ _
panggul,lutut,
falang
Foto thoraks Normal, Gambaran
kelainan tidak sugestif TB _ _
jelas
Total Skor

Petugas

Di Rujuk Ke :
Tanggal :

(......................................)
 PEMERINTAH KOTA METRO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820

FORMULIR SKRINING TB MDR

NAMA :

UMUR :

NO MR :

ALAMAT :

NO KRETERIA SUSPEK TB MDR YA Tidak

1 Kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2

2 Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif srtelah
bulan ke 3 pengobatan kategori 2
3 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR musalnya
fluorokuinolon dan kanamisin
4 Pasien gagal pengobatan kategori 1
5 Paien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif
setelah pemberian sisipan
6 Kasus TB kambuh (kategori 1 atau kategori 2 )
7 Pasien kategori 1 atau kategori 2 yang sudah berobat > 1 bulan
kemudian default datang lagi untuk menjalani pengobatan
8 Suspek TB yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR yang
sudah terkonfirmasi
9 HIV aktif dengan gejala TB
-

Petugas

(.....................................)