Anda di halaman 1dari 1

REKAM MEDIS

PUSKESMAS SEKURA
Jl. Kesehatan Desa Sekura, Kec. Teluk Keramat, Kab. Sambas

NAMA PASIEN : …………………………………………………………… NIK : …………………………….................................

NAMA KK : ……………………………………………………………………………….………………….................................

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………...............................

: …………………………………………………… TELP. / HP : ……………………………..............................

JAMINAN KESEHATAN : UMUM / JKN / JAMKESDA / JAMKESMAS / LAINNYA ……………………………….)*

NO. BPJS : ……………………………………………………………………….

TGL LAHIR : LAKI – LAKI PEREMPUAN GOL. DARAH : ………….

.…./…. /…….
AGAMA
PEKERJAAN : PNS / TNI / POLRI / SWASTA / TANI / BURUH
……………………
PENDIDIKAN DAGANG / PELAJAR / ………………….

……………………

NO
RM

Anda mungkin juga menyukai