PUSKESMAS SEKURA
Jl. Kesehatan Desa Sekura, Kec. Teluk Keramat, Kab. Sambas
NAMA KK : ……………………………………………………………………………….………………….................................
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………...............................
.…./…. /…….
AGAMA
PEKERJAAN : PNS / TNI / POLRI / SWASTA / TANI / BURUH
……………………
PENDIDIKAN DAGANG / PELAJAR / ………………….
……………………
NO
RM