Nomor :
NIP
Pangkat, Golongan
Jabatan
3 Untuk Tugas
4 Tempat Tujuan
5 a. Lamanya penugasan a.
b. Tanggal brangkat b
6 Sumber dana
7 Keterangan
SURAT - TUGAS
Kepala Puskesmas...............................
(di kosongkan)
Sambas
1 (Satu) hari
Agustus 2019
Agustus 2019
Dikeluarkan di :
Kepala Puskesmas......................
.................................................
NIP...........................................