1.

Kanker Kandung Kemih

a. Kandung kemih lebih sering ditemukan pada pasien-pasien yang berusia di atas 50
tahun dan lebih banyak mengenai laki-laki daripada wanita (3:1). Ada dua bentuk
kanker kandung kemih, yaitu: bentuk superfisial (yang cenderung kambuhan) dan
bentuk invasif. Sekitar 80% hingga 90% dari semua kanker kandung kemih
merupakan sel transisiolnal (yang berarti bahwa tumor tersebut berasal dari sel-sel
transisional kandung kemih), sementara tipe lainnya tumor tersebut adalah sel
skuamosa dan adenokarsinoma.
b. Faktor risiko untuk kanker kandung kemih mencakup karsinogen dalam lingkungan
kerja, seperti bahan pewarna, karet, bahan kulit, tinta atau cat. Faktor risiko lainnya
adalah infeksi bakteri kambuhan atau kronis pada saluran kemih dan kebiasaan
merokok. Kanker kandung kemih dua kali lebih banyak menyerang perokok daripada
yang bukan perokok. Di samping itu, terdapat kemungkinan hubungan antara
kebiasaan minum kopi dan kanker kandung kemih. Skistosomiasis kronis (infeksi
parasit yang mengiritas kandung kemih) juga merupakan faktor risiko. Kanker yang
tumbuh dari kelenjar prostat, kolon serta rectum pada laki-laki dan dari traktus
ginekologis bawah pada wanita dapat bermetastasis ke kandung kemih.
c. Manifestasi Klinik. Tumor ini biasanya muncul dari basisi vesika urinaria dan
meliputi orifisium uretre serta kolumna vesika urinaria (leher kandung kemih).
Hematuria berat dan tanpa adanya nyeri adalah gejalakanker kandung kemih yang
paling sering ditemukan. Setiap perubahan pada urinasi atau perubahan urin dapat
menunjukkan adanya kanker kandung kemih. Nyeri di daerah panggul atau punggung
dapat terjadi pada metastasis kanker tersebut.
d. Evaluasi diagnostik. Evaluasi diagnostic mencakup pemeriksaan urografi atau IVP,
pemindai CT, ultrasonografi (USG), sistokopi dan pemeriksaan bimanual dengan
pembiusan. Biopsy tumor dan mukosa di sekitarnya merupakan prosedur diagnostic
yang definitif. Karsinoma sel transisional dan karsinoma insitu akan melepaskan sel-
sel kanker yang dapat dikenali. Pemeriksaan sitologi urin yang baru dan larutan salin
yang digunakan sebagai pembilas kandung kemih akan memberikan informasi
tentang prognosis pasien, khususnya pasien yang beresiko tinggi untuk terjadinya
tumor primer kandung kemih
e. Penatalaksanaan. Penanganan kanker kandung kemih bergantung pada derajat
tumornya (yang didasarkan pada derajat diferensiasi sel), stadium pertumbuhan
tuomor (derajat invasi lokal serta ada tidaknya metastase) dan multisentrisitas tumor
tersebut (apakah tumor tersebut memiliki banyak pusat). Usia pasien dan status fisik,
mental serta emosional harus dipertimbangkan dalam menentukan bentuk terapinya.
 Reseksi transureta atau fulgurasi (kauterisasi) dapatdilakukan pada papiloma
yang tunggal (tumor epitel benigna). Prosedur ini akan melenyapkan tumor
lewat inisiasi bedah atau arus listrik dengan menggunakan instrument yang
dimasukkan melalui uretra.
Penatalaksanaan kanker kandung kemih superficial merupakan suatu
tantangan karena biasanya sudah terjadi abnormalitas yang meluas pada
mukosa kandung kemih. Keseluruhan lapisan dinding saluran kemih atau
urotelium menghadapi risiko mengingat perubahan karsinomatosa bukan
hanya ditemukan dalam mukosa kandung kemih tetapi juga dalam mukosa
pelvis renal, ureter, dan uretra. Kurang lebih 25% hingga 40% tumor
superficial akan kambuh kembali setelah dilakukan fulgerasi atau reseksi
transuretra. Penderita papiloma benigna harus menjalani tindak lanjut dengan
pemeriksaan sitologi dan sisitoskopi secara berkala sepanjang hidupnya
karena kelainan malignansi yang agresif dapat timbul dari tumor ini.
 Kemoterapi dengan menggunakan kombinasi metoteksat, vinblastin,
doxorubisin (Adriamisin) dan cisplatin (M-VAC) terbukti efektif untuk
menghasilkan remisi parsial karsinoma sel transisional kandung kemih pada
sebagian pasien. Kemoterapi intravena dapat dilakukan bersama dengan terapi
radiasi.
 Kemoterapi topikal (kemoterapi intravesikal atau terapi dengan memasukkan
larutan obat ke dalam kandung kemih) dapat dipertimbangkan jika terdapat
risiko kekambuhan yang tinggi, jika terdapat kanker in situ atau jika reseksi
tumor tidak tuntas. Kemoterapi topikal adalah peberian medikasi, dengan
konsentrasi yang tinggi (thiotepa, doxorubisin, mitomisin, ethoglusid dan
Bacillus Calmette-Guerin atau BCG) untuk meningkatkan penghancuran
jaringan tumor.
  Radiasi tumor dapat dilakukan sebelum pembedahan untuk mengurangi
mikroekstensi neoplasma dan viabilitas sel-sel tumor sehingga kemungkinan
kambuhnya kanker tersebut di daerah sekitarnya atau kemungkinan
penyebaran sel-sel kanker lewat sistem sirkulasi darah atau sistem limfatik
dapat dikurangi. Terapi radiasi juga dilakukan bersama pembedahan atau
dilakukan untuk mengendalikan bersama pembedahan atau dilakukan untuk
mengendalikan penyakit pada pasien dengan tumor yang tidak bisa dioperasi.
 Sistektomi sederhana (pengangkatan kandung kemih) atau sistektomi radikal
dilakukan pada kanker kandung kemih yang invasif atau multifocal.
Sistektomi radikal pada pria meliputipengangkaatn kandung kemih, prostat
serta vesikulus seminalis dan jaringan vesikal di sekitarnya, pada wanita,
sistektomi radikal meliputi pengangkatan kandung kemih, ureter bagian
bawah, uterus, tuba falopii, ovarium,vagina anterior dan uretra. Operasi ini
dapat mencakup pula limfadnektomi (pengangkatan nodus limfatikus).
Pengangkatan kandung kemih memerlukan prosedur diversi urin.
2. Diversi urine
Prosedur diversi urine dilakukan untuk mengalihkan aliran urin dari kandung kemih ke
tempat keluar yang baru yang biasanya melalui lubang yang dibuat lewat pembedahan
pada kulit (stoma). Diversi urin juga sudah pernah dilakukan dalam penatalaksanaan
malignansi pelvis, defek lahir, striktur dan trauma pada ureter dan uretra, kandung kemih
neurogenik, infeksi kronis yang menyebabkan kerusakan ureter serta ginjal yang berat
dan sistitis interstisialis yang membandel. Usia pasien, kondidi kandung kemih, bangun
tubuh, derajat obesitas, derajat dilatasi ureter, status fungsi renal dan kemampuan belajar
pasien serta keinginannya untuk berpartisipasi dalam perawatan pascaoperatf semuanya
harus dipertimbangkan dalam menentukan prosedur bedah yang tepat. Tingkat
penerimaan pasien terhadap diversi urin sebagian besar bergantung pada lokasi atau
posisi stoma, apakah kantong drainasenya memiliki tutup yang kedap air pada kulit dan
bagaimana kemampuan pasien untuk menangani kantong tersebut. Ada dua aktegori
diversi urin yaitu: diversi ureteroenterokutaneus (bagian dari intestinum digunakan untuk
membuat tempat penampungan urin yang baru) dan diversi kutaneus (urin dialirkan lewat
sebuah lubang yang dibuat pada dinding abdomen serta kulit).
3. Ileal Condult Urinary Diversioan (Ileal Loop). Pada ileal condult, aliran urin gelungan
ileum yang dibiarkan berhubungan ke luar lewat dinding abdomen. Gelungan ileum ini
merupakan condoit (saluran) sederhana untuk aliran urin dari ureter ke permukaan.
Gelungan kolo sigmoid dapat pula digunakan. Kantong ileostomi dipakai untuk
menampung urin. Ujung reseksi (ujung potongan) usus yang tersisa dan
dianastomosiskan (dihubungkan) untuk menghasilkan usus yang utuh.
Stent (pipa berongga_ yang terbuat dari pipa tipis yang lentur ditempatkan dalam ureter
untuk mencegah penyumbatanyang b9isa terjadi akibat edema pascaoperatif. Stent ureter
memberikan suatu metodeuntuk mengukur keluaran urin yang akurat. Stent tersebut
dapat ditinggalkan di tempatnya selama 5 hingga 15 hari pascaoperatif. Untuk
mengimbangi rongga yang ditinggalkan oleh kandung kemih yang diangkay keluar, pipa
Jackson-Pratt atau jenis drain lainnya dapat disisipkan untuk mencegah penumpukan
cairan.
Sesudah pembedahan dipasang barrier kulit dan kantong drainase urin transparan sekali
pakai di sekitar conduit dan dihubungkan dengan drainase. Alat (kantong) yang sudah
disesuaikan digunakan sampai edema menghilang dan stoma mengerut hingga mencapai
ukuran yang normal.
f. Intervensi Keperawatan
Dalam masa segerea sesudah pembedahan, volume urin harus dipantau setiap jam sekali.
Haluaran urin di bawah 30 ml/jam dapat menunjukkan dehidrasi atau obstruksi pada ileal
conduit dengan kemungkinan terjadinya aliran balik atau kebocoran dari anastomosis
ureteroileal. Kateter dapat dipasang lewat saluran urin jika diperlukan untuk memantau
kemungkinan statis atau tersisanya urin dari stoma yang mengalami konstriksi.
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan stent ureter dapat dilakukan, jika
dikehendaki dokter, irigasi dengan larutan normal saline setiap 6 hingga 8 jam sekali.
Tarikan pada stent harus dihindari karena keadaan ini dapat membuat stent tersebut lepas.
 Kulit harus diinspeksi untuk melihat:
o Tanda-tanda iritasi dan perdarahan dari mukosa stoma
o Pembentukan krusta dan iritasi kulit di sekitar stoma akibat urin yang
alkalis mengenai kulit yang terpajan
o Infeksi pada luka
  Pemeriksaan Urin dan Permasalahan Peralatan
o Sprei atau peralatan tidur lainnya yang basah dan bau urin di sekeliling
pasien harus membuat perawat waspada terhadap kemungkinan bocornya
alat atau kantong penampung urin, adanya infeksi atau masalah dalam
penatalaksanaan hygiene
o Karena krusta yang terbentuk di sekitar urin mengalami Krista yang
terbentuk dari alkalinisasi dapat bertumpuk dengan cepatdi sekitar stoma,
maka nilai pH urin harus dipertahankan di bawah 6,5 Nilai pH urin dapat
ditentukan dengan memeriksa urin yang menetes dari stoma dan bukan
dari kanting pengumpul urin.
 Pasien dianjurkan untuk minum banyak cairan guna membilas ileal conduit dan
mengurangi penumpukan mukus. Untuk mengurangi kecemasan pasien, perawat
harus menentramkannya dengan menjelaskan bahwa kejadian ini merupakan
keadaan normal yang lazim terjadi ebuah pembentukan ileal conduit.
g. Komplikasi
Komplikasi sesudah pembentukan ileal conduit mencakup ineksi luka atau dehisens
luka, perembesan urin, obstrukti ureter, asidosis hiperkloremik, obstruksi usus halus
dan gangrene stoma. Komplikasi lambat mencakup obstruksi ureter, kontraksi atau
penyempitan stoma (stenosis stoma), pielonefritis dan batu renal.
h. Penyuluh Pasien
 Pemilihan Aplikator. Aplikator urin terdiri dari satu atau dua dapat bersifat sekali
pakai (biasanya hanya digunakan sekali lalu dibuang) atau dapat dipakai ulang.
Aplikator yang dipilih ditentukan oleh lokasi stoma dan aktifitas normal pasien,
susunan tubuh, serta sumber financial. Barier kulit harus digunakan untuk
melindungi kulit dari ekskoriasi akibat pajanan urin.
 Menentukan ukuran stoma. Pada saat edema pascaoperatif hilang, mulut stoma
diukur kembali setiap 3 jam sampai 6 minggu pada bulan-bulan pertama
pascaoperatif. Ukuran aplikator yang tepat ditentukan dengan mengukur bagian
terlebar stoma menggunakan penggaris. Aplikator permanen diameternya harus
kurang dari 1,6 mm (1/8 inchi) dibandingkan diameter stoma dan bentuknya harus
sama dengan stoma untuk mencegah kontak antara kulit dengan drainase.
  Mengganti Aplikator.Penggantian aplikator dilakukan pada saat yang paling
nyaman bagi pasien. Aplikator diganti setelah diapsang 3 sampai 5 hari sebelum
terjadi kebocoran.
 Instruksi Pemakaian Aplikator. Aplikator biasanya diganti sebelum terjadi
kebocoran. Berbagai apliaktor tersedia di pasaran; selain jenis pemakainannya,
barier kulit juga penting untuk melindungi kulit dari iritasi dan eksoriasi.
 Pengendali bau. Pasien harus dianjurkanutnuk menghindari maknan yang dapat
menyebabkan urin sangat berbau (seperti asparagus, keju, telur, dsb). Asam
askorbat per oral membantu mengasamkan urin dan mengurangi bau. Pasien juga
diingatkan bahwa kantong akan berbau jika dipakai terlalu lama dan tidak dirawat
dengan tepat.
 Memasang Aplikator Ostomi. Kantong dikosongkan melalui katup drain setelah
terisi sepertiganya, karena berat urin akan menyebabkan kantong terlepas dari
kulit apabila terisi penuh. Agar tidak terganggu, botol pengumpul dan selang-
selang (satu unit) dijepitkan ke adaptor yang menghubungkannya dengan
aplikator ileal. Sejumlah kecil urin dibiarkan di kantong pada saat adaptor
direkatkan untuk mencegah kolaps kantong. Selang harus dipijit ke bawah untuk
mencegah adanya lilitan.
 Membersihkan dan mengahrumkan aplikator. Biasanya aplikator yang dapat
dipakai ulang dibilas dengan air hangat dan direndam dalam larutan air dan cuka
putih dengan perbandingan 1 : 3 atau dengan cairan deodorant selama 30 menit.
Kemudian dibilas lagidengan air hangat dan diangin-anginkan, jauh dari sinar
matahari. Setelah kering aplikator dapat ditaburi dengan tepung kanji kemudian
disimpan.

Continent Ileal Urinary Reservoir ( Kantong Kock)

Merupakan diversi urin tipe lain yang dilakukan pada pasien yang kandung kemihnya
telah diangkat atau tidak dapat berfungsi (kandung kemih neurogenik). PAda prosedur ini,
segmen usus halus dipisahkan secara bedah dari usus dan berlaku sebagai reservoar untuk urin.
Ureter ditanamkan pada segmen yang diisolasi tersebut dan suatu lubang dibuat untuk
menyambung ‘kandung kemih’ yang baru tersebut ke dinding abdomen. Keuntungan diversi urin
adalah bahwa adanya katup memungkinkan pasien untuk mencegah dan mengendalikan
kebocoran urin dan drainase urin. Reservoar harus didrainase dengan interval waktu yang teratur
menggunakan kateter untuk mencegah absorpsi produk sampah metablik dari urin, refluks urin
ke ureter,dan infeksi traktus urinarius.

Ureterosigmoidostomi

Adalah implantasi ureter ke dalam kolon sigmoid. Ini biasanya dilakukan untuk pasien
yang mengalami pelvis yang luas, riwayat reseksi usus kecil, atau adanya penyakit usus kecil.
Pasien dijelaskan bahwa, setelah pembedahan proses berkemih akan terjadi melalui rectum
seumur hidupnya dan penyesuaian akan hal ini akan sangat diperlukan karena pasien akan sering
berkemih, konsistensi drainase akan sama dengan diare encer. Nokturia dalam beberapa tingkat
juga akan terjadi. Aktivitas harus direncanakan disekitar frekuensi berkemih, yang pada
gilirannya akan mempengaruhi kehidupan social pasien. Namun demikian, pasien dapat
mengontrol berkemihnya tanpaharus menggunakan aplikator.

 Penatalaksanaan Praoperatif
Selain program praoperatif yang biasa digunakan, pasien harus menjalani diet cair selama
beberapa hari sebelum operasi untuk mengurangi bahan sisa dalam kolon. Agens
antimicrobial (neomisin, kanamisin) diberikan untuk mendisfeksi usus.
 Penatalaksanaan Pascaoperatif
Pada periode pascaoperatif, kateter dipasang pada rektum untuk mendrainase urin dan
mencegah refluks urin ke dalam ureter dan ginjal.selang direkatkan di bokong dan
perawatan kulit yang khusus dilakukan untuk mencegah eksoriasi.
 Masalah Cairan dan Elektrolit
Pada prosedur ini, area yang luas pada mukosa usus dipajankan ke urin dan reabsorpsi
elektrolt, menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit dan asidosis. Keseimbangan cairan
dan elektrolit dipertahankan segera pada periode pascaoperatif melalui pemantauan ketat
kadar elektrolit serum pasien dan pemberian infuse intravena yang tepat.
Pasien diberitahukan untuk tidak menahan urin dalam usus selama 2sampai 3 jam, agar
tekanan rectal tetap rendah dan meminimalkan reabsorpsi bahan urinarius dari kolon.
Pengajaran pada pasien mengenai gejala infeksi traktus urinarius seperti demam, nyeri
panggul, dan sering berkemihjuga perlu diberikan.
 Latihan Sfingter Anal.
Setelah kateter renal diangkat, pasien belajar untuk mengendalikan sfingter anal melalui
latihan sfingterik khusus. Mula-mula, pasien akan sering berkemih. Dengan dukungan
dan dorongan serta berlalunya waktu kontrol pasien akan semakin baik, semakin mampu
membedakan antara keinginan untuk berkemih dan defekasi.
 Tindakan Diet
Penjelasan diet khusus mencakup menghindari makanan pembentuk gas (flatus dapat
menyebabkan inkontinensia dan bau). Masukan garam harus dibatasi untuk mencegah
asidosis hiperkloremik. Masukan kalium ditingkatkan karena kalium mungkin hilang
pada proses asidosis
 Komplikasi yang Mungkin
Piolenefritis (infeksi traktus urinarius atas) akibat refluks bakteri dari kolon umumnya
terjadi. Komplikasi selanjutnya adalah adenokarsinoma di kolon sigmoid, kemungkinan
akibat terpajannya mukosa kolon oleh urin, akibat perubahan seluler.

Ureterostomi per Kutan

Ureterotomi per kutan dilakukan dengan melekatkan ureter ke lubang kulit melalui
dinding abdomen. Prosedur ini digunakan untuk pasien tertentu yang mengalami
obstruksi ureteral (kanker pelvik stadium lanjut) untuk pasien yang kurang berisiko,
karena prosedur ini hanya memerlukan bedah minor.
Aplikator urinarius dipasang segera setelah pembedahan. Penatalaksanaan pasien yang
menjalani ureterostomi per kutan sangat mirip dengan penatalaksanaan pasien conduit
ileal, mekipun stoma biasanya rata dengan kulit atau retraksi,

Sistostomi
Umumnya sistostomi dilakukan pada pasien yang mengalami obstruksi pada bagian
bawah kandung kemih (obstruksi prostatic) yang menyebabkan kateter uretral tidak dapat
dimasukkan. Sistostomi dapat bersifat sementara (sampai bedah korektif dilakukan) atau
permanen.
 Pasien sistostomi memerlukan sejumlah besar cairan untuk mencegah encrustaction di
sekitar kateter kateter. Masalah lain mencakup pembentukan batukandungkemih, infeksi
akut dan kronik, da masalah dalam pengumpulan urin.

Prosedur Diversi Urin yang Lain

Variasi dan inovasi prosedur pembedahan terus diperbarui dengantujuan untuk
mengidentifikasi prosedur yang tepat yang akan memperbaiki hasil dan mengurangi
insidens masalah pascaoperatif. Ini mencakup cecal, patced cecal, reservoir Mainz, dan
kantong Indiana. Teknik ini mencakup proses pemisahan bagian usus besar untuk
membentuk reservoir urin dan membentuk stoma abdominal. Prosedur pembedahan lain,
prosedur Camey, menggunakan bagian ileum sebagai pengganti kandung kemih. Pada
prosedur ini, ileum yang dipisahkan berlaku sebagai reservoar urin, langsung
disambungkan ke uretra yang tersisa melalui sistektomi. Prosedur ini membantu
pengosongan urin dari kandung kemih melalui uretra. Namun demikian, prosedur CAmey
hanya dilakukan padapria karena jika hal ini dilakukan pada wanita, maka uretra harus
diangkat semuanya.

PROSES KEPERAWATAN
Pasien yang Menjalani Diversi Urinarius
Pengkajian Keperawatan Praoperatif
Pengkajian praoperatif yang cermat harus dilakukan terhadap fungsi kardiopulmoner,
karena psien yang menjalani sistektomi (eksisi kandung kemih) biasanya adalah lansia yangtidak
mampu mentoleransi prosedur pembedhan yang kompleks dan lama. Pengkajian status nutrisi
juga penting karena masukan nutrisi yng buruk berhubungan dengan masalah kesehtana yang
mendasari.
Pengkajian juga difokuskan kepada pemahaman pasien dan keluarga mengenai prosedur
dan fungsi serta perubahan struktur fisik setelah pembedahan. Konsep diri dan harga diri pasien
dievaluasi, selain metode koping terhadap stress dan rasa kehilangan. Status mental pasien,
koordinasi dan ketangkasan tangan serta metode pembelajaran yang dipilih dicatat karena faktor-
faktor ini akan mempengaruhi kemampuan perawatan diri pascaoperatif.
Diagnosis Praoperatif

Diagnosa Keperawatan Praoperatif

Berdasarkan pada data, diagnosa keperawatan pada pasien yang menjalani pembedahan
diversi urinarius dapat mencakup yang berikut:

 Ansietas berhubungan dengan antisipasi kehilangan akibat prosedur pembedahan

 Kurang pengetahuan tentang prosedur pembedahan dan perawatan pascaoperatif
 Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi
yang tidak adekuat.

Implementasi dan Perencanaan Praoperatif

Tujuan utama praoperatif mencakup pengurangan ansietas dan peningkatan pengetahuan tentang
prosedur pembedahan, haisl yang diharapkan, dan perawatan pascaoperatif, serta perbaikan
status nutrisi pada persiapan pembedahan

Intervensi Keperawatan Praoperatif

Pengurangan Ansietas

Pendekatan pendukung , baik secara fisik maupun psikososial, sangat diperlukan dan mencakup
mengkaji konsep diri pasien dan cara koping terhadap stress dan kehilangan, membantu pasien
mengidentifikasi cara mempertahankan gaya hidup normal dan kemandirian dengan sedikit
mungkin perubahan, dan mendorong pasien untuk mengungkapkan rasa takut dan ansietasnya
tentang hasil-hasil bedah.

Penyuluhan Pasien

Ahli terapi Enterostoma sangat diperlukan dalam memberikan penyuluhan pascaoperatif dan
dalam merencanakan perawatan pascaoperatif. Penjelasan prosedur pembedahan, tampilan
stoma, rasional persiapan usus praoperatif, alasan untuk memakai alat pengumpul, dan efek
pembedahan pada fungsi seksual (untuk pasien pria) diberikan sebagai bagian dari penyuluhan
pasien.