Posisi pasien dalam anestesi

David JW Knight MRCP FRCA

Ravi P Mahajan DM FRCA

Tujuan dari posisi pembedahan adalah untuk memberikan akses bedah terbaik sambil
meminimalkan potensi risiko bagi pasien. Setiap posisi memiliki beberapa risiko dan ini
memperbesar efek anestesi kepada pasien yang tidak sadar akan posisi yang membahayakan.
Umumnya posisi yang dilakukan termasuk supine, litotomi, Lloyd Davies, lateral, duduk
dantengkurap. Kebanyakan cara ini sudah dimodifikasi dengan penambahan kemiringan
(Trendelenburg atau reseve Trendelenburg). Artikel ini membahas mengenai komplikasi umum
yang berkaitan dengan posisi serta perubahan posisi.

Komplikasi umum

Memindahkan pasien yang tidak sadar

Banyak pasien dipindahkan dan diposisikan di atas meja operasi saat mereka tidak sadar.
Maneuver tersebut dan posisi akhir memiliki pengaruh pada cedera potensial yang berkelanjutan
di bawah pengaruh anestesi. Ahli anestesi harus memastikan bahwa semua petugas memahami
peran dan tanggung jawab masing-masing dalam memantau pergerakan. Garis infus, tabung
endotrakeal, dan kateter urin harus bebas digerakan dan diamankan sebelum tindakan. Fungsi
dan posisi semua peralatan harus ditinjau ulang setelah perubahan posisi (Tabel 1).

Cidera saraf perifer

Menurut data American Society of Anestesiologist Closed Claims Project, cedera saraf
perioperatif merupakan kedua terbanyak secara umum (16%). Kematian (32%) dan cedera
kepala (12%) merupakan terbanyak pertama dan ketiga. Posisi aman memerlukan perencanaan
dan komunikasi yang baik antara ahli anestesi dan ahli bedah. Jumlah personel terampil yang
memadai diperlukan di awal dan di akhir prosedur bedah untuk memfasilitasi penentuan posisi
yang aman. Pengetahuan tentang perubahan fisiologis yang terkait dengan posisi dapat
membantu memprediksi masalah potensial. Semua peralatan harus menjadi yang ketiga.
Luka-luka ini bisa sangat melemahkan dan, untuk memperumit masalah, seringkali tidak
menunjukkan gejala selama beberapa hari setelah pembedahan. Pandangan tradisional yang
dipegang bahwa cedera ini dapat dicegah / dikurangi dengan menghindari anestesi umum
tidak didukung oleh tinjauan prospektif baru-baru ini yang menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam kejadian neuropati ulnaris (cedera saraf preoperatif
yang paling umum) pada pasien yang menjalani anestesi umum, anestesi regional atau
sedasi.
Empat mekanisme patologis yang mendasari cedera saraf adalah:
(i) peregangan, setiap perubahan posisi.
(ii) kompresi, Banyak komplikasi
(iii) iskemia menyeluruh,
(iv) kekacauan metabolisme. beberapa hari setelah operasi.

Namun, mekanisme cedera yang dapat diidentifikasi ditemukan <10% kasus. Sangat mungkin
untuk mengidentifikasi pasien yang mengalami peningkatan neuropati (lanjut usia, neuropati
bawaan, diabetes, dll.) Dan kemudian mengurangi peregangan/tekanan pada saraf selama
anestesi dengan posisi dan bantalan yang hati-hati.

Tabel 1 Daftar periksa reposisi

Cedera mata
Frekuensi cedera mata selama anestesi dan pembedahan sangat rendah (<0,1% dari anestesi),
tetapi gambaran dari tingkat cedera mulai dari ketidaknyamanan ringan sampai kehilangan
penglihatan. Abrasi kornea dilaporkan secara umum, Mereka disebabkan oleh trauma langsung
pada kornea oleh benda-benda asing (masker wajah, tirai bedah, dll) dikombinasikan dengan
penurunan produksi air mata basal sekunder untuk anestesi umum. Cedera ini sebagian besar
dapat dicegah dengan aplikasi pita mata
Pertimbangan khusus harus diberikan pada posisi tengkurap di mana cincin kepala atau
sandaran kepala sering digunakan. Dalam posisi ini, kepala dapat bergerak secara signifikan
selama prosedur bedah dan mengakibatkan tekanan langsung pada mata. Jika tekanan ini
melebihi tekanan arteri, maka aliran arteri mungkin berkurang secara dramatis, yang
mengakibatkan iskemia retina yang berpotensi merusak.

Luka tekanan
Semua posisi pada pasien sangat berkaitan dengan tekanan yang relative sampai
pada bagian terkecil dari permukaan tubuh. Pengurangan pada perfusi dapat dihasilkan
dalam jaringan iskemik. Jaringan rusak dan peningkatan terhadap luka tekanan.
Sementara bukti makroskopik pengembangan tekanan luka intraoperatif tidak normal,
peristiwa pengembangan postoperatif pada kasus ini dimulai pada saat intraoperatif.
Kehilangan tekanan pada tujuan utama saat mencegah luka tekanan. Posisi hati-hati,
padding, pemeriksaan umum dan mobilisasi awal postoperative dapat menolong untuk
mencapai hal tersebut.

Luka akibat Tekanan

pasien berhubungan dengan jumlahtidak normal.
kompresi yang. tekanan pada bagian permukaan tubuh yang relatif kecil. Penurunan perfusi
dapat menyebabkan iskemia jaringan, kerusakan jaringan, dan timbulnya nyeri tekan. Sementara
bukti makroskopis dari perkembangan sakit tekanan intraoperatif tidak biasa, kejadian yang
memicu perkembangan pasca operasi dari masalah ini sering dimulai pada periode intraoperatif.
Pembuangan tekanan adalah tujuan utama saat mencegah luka tekanan. Penempatan yang hati-
hati, bantalan, penilaian rutin dan mobilisasi awal pasca operasi membantu untuk mencapai hal
ini.

Posisi individual
Posisi terlentang (supine)
Setelah memberikan posisi terlentang, volume paru-paru terganggu oleh gerakan sefalad
dari isi perut. Penurunan yang dihasilkan dalam kapasitas residual fungsional (FRC) merugikan
pertukaran gas dengan peningkatan pencocokan ventilasi-perfusi dan penurunan kepatuhan
paru. Efek ini paling signifikan jika kapasitas penutupan paru-paru melebihi FRC.
Distribusi darah vena yang dikumpulkan dari anggota gerak bawah, meningkatkan aliran
balik vena ke jantung dan selanjutnya meningkatkan curah jantung. Ini sebagian dapat
mengimbangi efek depresi kardiovaskular dari banyak teknik anestesi.
Komplikasi utama adalah obstruksi jalan napas dan penurunan volume tidal. Hipotensi
berat dapat terjadi sebagai akibat penekanan vena cava inferior terhadap tulang belakang; ini
biasanya mempengaruhi pasien obesitas atau hamil. Saluran utama dari darah dapat
menyebabkan kelebihan volume pada gagal jantung. Pada pasien terlentang (supine), terjadi
peningkatan risiko regurgitasi isi lambung. Mata memiliki risiko trauma langsung atau tidak
langsung dan harus diingat bahwa pengeringan kornea dapat terjadi hanya dalam 10 menit jika
mata dibiarkan terbuka. Saraf supraorbital dan wajah masing-masing beresiko mengalami cedera
remuk dari sungkup muka dan ikatan endotrakeal tube.

Fig. 1 Poor positioning of upper limb leading to nerve traction and

compression.

Pleksus brakialis (terutama saraf C8 dan T1) terletak berdekatan dengan tulang rusuk
pertama, klavikula, dan humerus yang relatif tetap dan cenderung mengalami kompresi terhadap
struktur-struktur ini (Gbr.1). Kerusakan di sini sering disertai dengan cedera ulnaris distal karena
saraf ulnaris juga berasal terutama dari C8 / T1. Untuk mengurangi risiko cedera pleksus
brakialis, lengan tidak boleh melebihi hingga >90, putaran tangan dan harus sesuai dengan
lengan. Lebih dari seperempat dari semua cedera saraf perioperatif melibatkan saraf ulnaris.
Bagian terbaik dari cedera adalah melibatkan alur ulna dibelakang medial epikondilus dari
humerus. Pada poin ini, saraf terkena trauma langsung dari sisi meja operasi dan trauma tidak
langsung dari peregangan. Namun, penyebab neuropati tidak diketahui pada sebagian besar
pasien. Kejadian ini 3 kali lebih besar pada pria dibandingkan dengan wanita.
Posisi utama supine menyebabkan hilangnya lordosis lumbal alami dan ini berhubungan
dengan nyeri punggung bawah pasca operasi. Pemeliharaan lordosis dengan irisan tiup atau alat
lain yang sesuai harus dipertimbangkan pada semua pasien. Oksiput, sakrum, dan tumit berisiko
mengalami luka tekan dan area ini harus selalu diisi dengan baik. Jika bantalan tumit digunakan,
adalah bijaksana untuk memastikan bahwa lutut masih mempertahankan beberapa derajat fleksi
jika tidak cedera hiperekstensi dapat terjadi.

Posisi Trendelenburg (kepala-ke bawah)

Posisi Trendelenburg awalnya digambarkan dengan badan terlentang dan kaki di atas
bahu asisten. Kemudian modifikasi mengarah ke 45 klasik memiringkan kepala ke bawah.
Namun, istilah ini sekarang sering digunakan untuk menggambarkan posisi head-down.
Perubahan paru dan kardiovaskular pada posisi ini umumnya serupa dengan, tetapi lebih
ekstrem daripada yang berhubungan dengan posisi terlentang. Gerakan diafragma dapat sangat
dibatasi oleh berat visera perut; ini semakin mengurangi FRC dan meningkatkan atelektasis.
Ketidakcocokan ventilasi-perfusi, peningkatan tekanan intrakranial, peningkatan tekanan
intraokular dan regurgitasi pasif adalah komplikasi potensial; tingkat keparahan dan
kemungkinan peningkatan ini dengan jumlah kemiringan.

Reverse Trendelenburg
Efek fisiologis dari posisi ini mirip dengan yang terkait dengan posisi duduk (lihat di
bawah). Efek fisiologis yang menguntungkan termasuk peningkatan drainase vena kepala dan
leher, penurunan tekanan intrakranial dan pengurangan kemungkinan regurgitasi pasif.
Komplikasi utama dari posisi ini adalah hipotensi dan peningkatan risiko emboli udara vena
(VAE).

Lithotomy / Lloyd Davies

Perbedaan utama antara posisi lithotomy dan Lloyd Davies adalah tingkat fleksi pinggul
dan lutut. Perubahan fisiologis dan komplikasi yang dihasilkan dari kedua posisi ini sangat mirip
dan karenanya akan dipertimbangkan bersama.
Perubahan fisiologis mirip dengan yang terlihat pada posisi Trendelenburg (lihat di atas).
Penting untuk diingat bahwa peningkatan kaki mendistribusikan kembali darah pada tungkai
bawah dan ini dapat menyebabkan volume yang berlebihan pada orang yang rentan. Hampir
selalu ada beberapa gerakan cephalad dari tabung endotrakeal setelah mengambil litotomi dari
posisi terlentang. Stimulasi carina yang tidak diantisipasi dengan bronkospasme atau intubasi
endobronkial dapat terjadi.
 Mengistirahatkan lengan di sisi pasien dapat menyebabkan angka hancur atau bahkan
diamputasi ketika bagian kaki dari meja diganti atau diangkat pada akhir prosedur. Penting untuk
menilai batasan pergerakan sendi sebelum induksi anestesi karena hal ini dapat mengindikasikan
kendala penting pada kemungkinan posisi. Ini adalah praktik yang baik untuk melenturkan kedua
kaki di pinggul dan lutut secara bersamaan. Fleksi ekstrim pada sendi panggul dapat
menyebabkan kerusakan saraf oleh peregangan (saraf siatik dan obturator) atau dengan tekanan
langsung (kompresi saraf femoralis saat lewat di bawah ligamentum inguinalis). Secara distal,
saraf peroneum yang umum dan saraf saphenous secara khusus beresiko cedera kompresi karena
berliku di sekitar leher fibula dan kondilus tibialis medial.
Dalam posisi litotomi, kompresi betis hampir tidak dapat dihindari dan ini merupakan
predisposisi tromboemboli vena dan sindrom kompartemen. Etiologi sindrom kompartemen
kemungkinan adalah penurunan tekanan perfusi yang disebabkan oleh kombinasi berat
ekstremitas terhadap alat pendukung, pengurangan kapasitas kompartemen dan peningkatan
ekstremitas bawah di atas jantung. Risiko itu dianggap berkurang dengan menggunakan
sanggurdi kaki saja sebagaimana diaplikasikan pada gabungan dukungan betis dan kaki; namun
ada sedikit bukti yang mendukung hal ini. Faktor yang paling konsisten dalam pengembangan
sindrom kompartemen adalah durasi prosedur. Pasien yang memerlukan posisi litotomi untuk
jangka waktu >5 jam dapat dipertimbangkan untuk pengukuran tekanan komponen invasif
berkelanjutan.

Lateral
Pada pasien yang dianestesi, paru-paru dependen relatif kurang ventilasi dan perfusi
berlebihan, sedangkan paru-paru non-dependen berventilasi berlebihan dan perfusi kurang. Hal
ini menyebabkan peningkatan ketidaksetaraan ventilasi-perfusi yang dapat ditoleransi secara
umum tetapi dapat menyebabkan hipoksemia pada pasien yang dikompromikan.
Posisi ini dikaitkan dengan jumlah komplikasi okuler terbesar. Ini terutama lecet kornea,
tetapi terjadi pada frekuensi yang sama di kedua mata dependen dan non-dependen. Pleksus
brakialis berisiko jika kepala dan leher tidak memiliki dukungan lateral yang memadai.
Gulungan aksila secara tradisional mendukung toraks. Jika penempatan tidak memadai, bundel
neurovaskular dapat dikompresi dalam aksila. Bahkan dengan dukungan yang memadai,
hipertensi vena di lengan dependen hampir tidak dapat dihindari karena obstruksi aliran keluar.
Padding harus ditempatkan di antara kaki untuk mencegah kerusakan saraf peroneum dan
saphenous yang umum.

Posisi Duduk
Posisi duduk klasik hanya digunakan di beberapa pusat khusus dan untuk prosedur
khusus. Sistem kardiovaskular terutama dipengaruhi oleh pengumpulan vena, yang dapat
menyebabkan hipertensi resisten. Fleksi / ekstensi leher yang berlebihan juga dapat dikaitkan
dengan obstruksi vena leher.
Komplikasi yang paling baik digambarkan dan paling ditakuti dari posisi ini adalah emboli udara
vena, khususnya selama kraniotomi. Patofisiologi adalah kombinasi antara posisi tekanan vena
subatmo- spheric terkait posisi dan sifat non-collapsible dari sinus dural. Deskripsi pencegahan,
deteksi dan pengobatan komplikasi ini berada di luar cakupan artikel ini tetapi baru-baru ini
diulas dalam jurnal ini (lihat referensi utama).

Prone
Banyak perubahan fisiologis yang terjadi pada posisi ini dapat diminimalisir dengan posisi yang
hati-hati dan, khususnya, menghindari tekanan di perut (Gbr. 2).

Gambar. 2 Contoh posisi rawan hati-hati.

Peningkatan FRC, perubahan kunjungan diafragma prosedur. dan peningkatan

pencocokan ventilasi-perfusi dapat secara signifikan meningkatkan oksigenasi pada posisi
tengkurap. Teknik ini telah digunakan untuk pengobatan hipoksemia refrakter dan pada sindrom
gangguan pernapasan akut dini 70–80% pasien yang cenderung menjadi rawan awalnya
mendapat manfaat dari oksigenasi yang lebih baik.
Namun, posisi ini paling sering berhubungan dengan

cedera yang posisi. Banyak dari ini dapat dihindari jikamemadai

diposisikan dengan hati-hati untuk mencegah tekanan berlebih pada hidung dan mata. Struktur-
struktur ini berada pada risiko tertentu; bahkan jika posisi awal tampak memadai, gerakan kecil
berpotensi berbahaya. Posisi akhir tungkai atas harus mempertahankan
penyangga dada tidak menimpa aksila. Penopang / bantalan lengan harus ada untuk mencegah
kompresi langsung.
 Daftar pustaka

Warner MA. Perioperative Neuropathies. Mayo Clin Proc 1998; 73: 567–74

Mure M, Lindahl SGE. Prone position improves gas exchange—but how? Acta
Anaesthesiol Scand 2001; 45: 150–9

Erie JK. Effect of position on ventilation. In: Faust RJ, ed. Anesthesiology Review,
2nd Edn. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1994; 8–9

Roth R, Thisted RA, Erickson JP, Black S, Schreider BD. Eye injuries after
nonocular surgery: a study of 60 965 anesthetics from 1998 to 1992.
Anesthesiology 1996; 85: 1020–7

Warner ME, LaMaster LM, Thoeming AK, Marienau ME, Warner MA. Compartment
syndrome in surgical patients. Anesthesiology 2001; 94: 705–8

Webber S, Andrzejowski J, Francis G. Gas embolism in anaesthesia. BJA CEPD

Reviews 2002; 2: 53–7