REKAPITULASI JUMLAH ODGJ YANG MENGALAMI PEMASUNGAN DI ........

SUMATERA UTAR
JUMLAH KASUS PASUNG YANG
DILEPASKAN SEPANJANG JANUARI
JUMLAH 2019
JUMLAH TEMUAN
KASUS BARU KASUS JUMLAH KASUS
NO NAMA PUSKESMAS desember PASUNG PASUNG YANG Dilepaska pindah
2018 SEPANJANG MENDAPATKAN n domisil meninggal
JANURI 2019 LAYANAN KESWA i
SEPANJANG
JANUARI 2019
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Jumlah 0 0 0 0 0 0
 Mengetahui,
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kab/kota...........
Kepala Seksi P2PTM

..................................
NIP.............

catt :
rumus menghitung jumlah = dilepaskan + pindah + meninggal
rumus menghitung total kasus pasung bulan ini = jumlah kasus Desember 2018 + jumlah temuan kasus pasung sepanjan
jumlah + jumlah kasus yang dipasung kembali sepanjang bulan ini
setiap bulan laporan ini harus diupdate dan dikirim ke email P2mkeswadinkesprovsu@gmail.com
setiap bulan berkenaan paling lambat tanggal 10 laporan harus sdh diterima oleh provsu.
I ........ SUMATERA UTARA 2019
US PASUNG YANG
EPANJANG JANUARI
2019 JUMLAH JUMLAH
KASUS YANG TOTAL
DIPASUNG KASUS
KEMBALI KET.
PASUNG
SEPANJANG
jumlah JANUARI JANUARI
2019
2019

0 0 0

Medan, Januari 2019

 Penanggungjawab Program P2
Masalah Kesehatan Jiwa dan Napza

...................................
NIP. ......................

emuan kasus pasung sepanjang bulan ini -

 LAPORAN BULANAN KESWA TAHUN 2019

KABUPATEN :
TANGGAL :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

NO NAMA PENYAKIT
1-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn
1 Dementia

2 Gang. Ansietas

3 Gang. Depresi

4 Gang. Penggunaan Napza

5 Gang. Perk dan Perilaku pd anak remaja

6 Gang. Somatoform

7 Gangn. Insomnia

8 Gang. Bipolar

9 Gang. Delinium

10 Skizofrenia dan Psikotik Ringan

11 Percobaan Bunuh Diri

Diketahui oleh :
Kasie P2P
Dinkes Kab/kota ......
TAHUN 2019

Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS BARU

15 - 19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn L P JML

Pengelola Program Keswa

Dinkes Kab/kota.........
DATA PASUNG

KABUPATEN :
PROVINSI :
TANGGAL :

NO. Reg. jenis alamat Diagnosis Diagnosis tahun

Kasus Kasus Nama Pasien kelamin tgl lahir jiwa keperawatan masalah/ awal sakit
penyakit
fisik

Mengetahui,
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kab/kota...........
Kepala Seksi P2PTM

..................................
NIP.............
 riwayat layanan cara pemasungan tahun awal inisiato alasanperilaku
pemasungan
pengobata kesehata frekuensi pemasunga r riwayat kacau yg
n n n pasung tindak bisa
Balok kayu rantai tali kurung lainnya kekeras memba
an hayakan
pasien
san pemasungan petugas yg layanan pengobatan jenis tatalaksana pemasunga
dilepaska melepaska rehabilita
edukasi n kembali &
n terapi edukasi si
lainnya n PKM rujuk RSU Rujuk RSJ obat keluarga masyaraka Psikososia tanggal
t l

Medan, Januari 2019

Penanggungjawab Program P2
Masalah Kesehatan Jiwa dan Napza

...................................
NIP. ......................