DEPARTEMEN IKM / IKK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

PUSKESMAS MAMAJANG, KELURAHAN TAMARUNANG,
KECAMATAN MAMAJANG

DISUSUN OLEH :

SUHUD DWI WAHYUDI / C014172185

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN

KLINIK
DEPARTEMEN IKM / IKK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

Nama : Suhud Dwi Wahyudi

Nim : C014172185

Judul : Laporan Kasus Kedokteran Keluarga “Perdarahan

Saluran Cerna”

Puskesmas : Mamajang Kelurahan Tamarunang, Kecamatan

Mamajang

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik Stase Kedokteran

Komunitas pada Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat & Ilmu Kedokteran
Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar, 26 April 2019

Pembimbing

dr. Hj.Syamsiah Densi R, M.Kes

ii
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 13-11-1985
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Pegawai pengelolaan air minum
Alamat : Jl. Harimau Lr. 4 No. 86 Kel. Maricaya Selatan Kec.
Mamajang
Tanggal Kunjungan : 24 April 2019

1.2 SUBJEKTIF
Anamnesis Terpimpin :
Keluhan Utama: Keluar Darah dari
- Riwayat Penyakit Sekarang :
- pasien berumur 34 tahun dengan keluhan keluar darah pada dari daerah
vagina sejak 30 hari yang lalu. darah berwarna merah gelap dan kadang
menggumpal kadang juga berwarna cokelat, nyeri saat darah keluar tidak ada.
pasien baru saja melahirkan anak kedua pada tanggal 28 maret 2018 dengan
Secaria dengan indikasi operasi kehamilan gestasional. tidak ada perubahan
hormonal yang berarti selama 30 hari darah keluar. darah menggumpal sudah
keluar pada 7 hari pasca kelahiran. sampai saat ini masih ada darah keluar
namun tinggal sedikit.
Nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada, demam tidak ada, batuk tidak ada,
nyeri menelan tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada
- Riwayat Penyakit Sebelumnya :
 Riwayat hipertensi tidak ada, namun pasien pernah mengalami 2 kali
hipertensi gestasional. dengan tekanan darah 160/100 pada bulan ke
empat kehamilan keduanya.

1
  Riwayat penyakit jantung tidak.
 Riwayat penyakit gastritis tidak ada.
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat asma tidak ada
 Riwayat penyakit infeksi sebelumnya tidak ada
 Riwayat alergi tidak ada
- Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
- Riwayat Sosiekonomi:
Pasien sekarang bekerja di pabrik pembuatan air minum, namun saat di
wawancarai pasien sedang cuti. pekerjaan pasien selama di pabrik air
minum yaitu sebagai penanggung jawab dari produksi air minum itu sendiri.
selama masa kehamilan,baik kehamilan anak pertama dan anak kedua,
pasien selalu masuk bekerja pada bulan ke empat masa kehamilan dan selalu
merasa pusing dan diseratai peningkatan tekanan darah. selama masa
kehamilan,pasien rutin memeriksakan kehamilan pasien. pasien hanya
tinggal berdua dengan suaminya, dengan suaminya sebagai pekerja swasta.
kedua anaknya meninggal. dengan anak pertama meninggal pada umur 6
bulan diawali dengan muntah-muntah. dan anak kedua meninggal 15 menit
setelah lahir dengan berat 2.1 kg namun cukup bulan.

1.3 OBJEKTIF
A. Status Pasien
• Keadaan Umum : Sakit ringan/ Gizi baik/ Composmentis
Tinggi badan :168 cm
Berat Badan : 90 kg
• Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit

2
 Suhu : 36,80C, axilla

B. Pemeriksaan Fisis
Kepala
 Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan
 Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut
 Mata : Konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-), reflek cahaya
(+/+)
 Telinga : Tophi (-), serumen (-), pendengaran dalam batas normal,
nyeri tekan di prosesus mastoideus (-)
 Hidung : Septum deviasi (-), perdarahan (-), sekret (-)
 Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-
), faring hiperemis (-)

Leher :
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
JVP : R+2 cmH2O
Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
Tumor : (-)

Paru :
 Inspeksi
- Bentuk : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan saat statis
dan dinamis.
- Tidak ada iga gambang
- Massa tidak ada
- Tanda trauma tidak ada
- Tidak ada retraksi subcostal, intercostal, ataupun suprasternal
 Palpasi
- Nyeri tekan tidak ada, pelebaran sela iga tidak ada

3
 - Massa tidak teraba, krepitasi tidak teraba
- Vokal fremitus simetris pada kedua paru
 Perkusi
- Sonor pada kedua hemithorax
- Batas paru hepar : ICS VI dekstra anterior
- Batas paru belakang kanan : CV Th. X dekstra
- Batas paru belakang kiri : CV Th. XI sinistra

 Auskultasi
- Bunyi pernapasan vesikuler
- Bunyi tambahan : Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Thrill tidak teraba
 Perkusi :
- Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
- Batas kiri atas ICS II linea midclavicularis sinistra
- Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dextra
- Batas kiri bawah ICS V linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular,
murmur (-)

Abdomen
 Inspeksi : Datar, ikut gerak napas,massa tumor (-)
 Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), hepar dan
lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani

4
 Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :

 Edema : -/-
 Eritema Palmaris : -/-
 Tidak ada wasting otot, akral hangat

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah Rutin

WBC 12.500/mm3

RBC 2,95x106/mm3

Hb 7,7 gr/dl

MCV 79,5 fl

MCH 26,1 pg

MCHC 32,9 g/dL

PLT 219.000 mm3

Glukosa Darah Sewaktu (GDS) 175 mg/dL

HbA1c 5,5%

1.4 ASSESSMENT
 Melena ec Perdarahan Saluran Cerna
 Anemia Mikrositik Hipokrom

1.5 PLANNING

5
 Non Medikamentosa
- Transfusi PRC 4 bag
- Edukasi pola makan yang teratur
Medikamentosa
- Ranitidin 150 mg/12 jam/oral
1.6 PROGNOSIS
Ad Functionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia
Ad Vitam : Dubia

1.7 FAMILY ASSESSMENT TOOL

Faktor Internal
1. Genogram

= meninggal dunia

2. Struktur Keluarga

6
 Ibu Ela merupakan janda yang memiliki 4 orang anak, 2 anaknya tinggal
bersama mereka, yaitu Arni berusia 44 tahun dan Farid berusia 39 tahun
yang telah memiliki istri yaitu Ika 35 tahun dan dikaruniai 3 orang anak
yaitu Fariz 7 tahun, Fitra 5 tahun, dan Firman 3 tahun. Ira dan Fitri tinggal
terpisah dari pasien, namun Fitri dikaruniai oleh 1 orang anak yaitu Reihan
10 tahun yang tinggal bersama pasien. Ibu Arni dikarunia 1 orang anak
yang tinggal bersama mereka yaitu Yusuf berusia 13 tahun. Ibu Ela
memiliki 8 saudara, Pak Amir 72 tahun yang telah meninggal, Ibu Ani 68
tahun, Pak Malik 61 tahun, Ibu Ratna 58 tahun, Ibu Isna 56 tahun, Pak
Alam 55 tahun, dan Adi 52 tahun. Seluruh anggota keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat perdarahan saluran cerna.

3. Family Circle

Ela

Arni
Farid

Ika
Reihan
Yusuf

Fariz
Firman

Fitra

4. Siklus Keluarga

7
 Pada pasien ini, dari hasil wawancara kepada pasien secara langsung,
diketahui bahwa pasien berada dalam tahap ketujuh yaitu orang tua usia
lanjut (sudah tidak bekerja).

5. Family Assessment
Dilakukan dengan pendekatan metode APGAR
No. Pernyataan Sering/Selalu Kadang- Jarang/Tidak
kadang
1 Saya puas bahwa
saya dapat kembali
kepada keluarga √
saya, bila saya
menghadapi masalah

2 Saya puas dengan

cara2 keluarga saya
membahas serta √
membagi masalah
dengan saya

3 Saya puas bahwa

keluarga saya
menerima dan
mendukung
keinginan saya √
melaksanakan
kegiatan dan
ataupun arah hidup
yang baru

4 Saya puas dengan

cara2 keluarga saya √
menyatakan rasa

8
 kasih sayang dan
menanggapi emosi

5 Saya puas dengan

cara2 keluarga saya
√
membagi waktu
bersama

Adaptasi :2
Kemitraan :2
Pertumbuhan :1
Kasih Sayang :2
Kebersamaan :2
Hasil : 9 = BAIK

Faktor Eksternal
Data-data berupa faktor eksternal yang dapat diperoleh dari pasien:
 Faktor Biologi:
Dari segi faktor biologi, faktor genetik tidak menjadi penyebab pasien
menderita perdarahan saluran cerna.
 Faktor Gaya Hidup:
Pasien saat ini jarang melakukan aktivitas fisik karena faktor usia. Pasien tidak
ada riwayat merokok.
 Faktor Perilaku Kesehatan:
Pasien mengkonsumsi obat secara teratur dan rutin ke puskesmas untuk kontrol
kesehatan, namun beberapa obat yang dikonsumsi oleh pasien memiliki efek
yang tidak bagus pada saluran cerna pasien.
 Faktor Pelayanan Kesehatan:
Pasien rutin ke Puskesmas untuk mengambil obat dan rutin ke Rumah Sakit
kontrol kesehatan jika merasa kurang sehat.

 Faktor Psiko-Sosio-Ekonomi:

9
 Pasien memiliki tidak memiliki faktor stress dari keluarga. Kehidupan sosial
dengan masyarakat sekitar baik. Pemenuhan kebutuhan dan pendapatan
keluarga cukup.
 Faktor Lingkungan Kerja:
Pasien sudah tidak bekerja
 Faktor Lingkungan Fisik:
Ventilasi dan penerangan di dalam tempat tinggal pasien tidak terlalu baik.
Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk.

1.8 DIAGNOSIS KELUARGA

Pasien adalah seorang perempuan berusia 65 tahun, tidak bekerja, biaya
kehidupan sehari-hari serta kebutuhan hidup lainnya ditanggung oleh uang
pensiunan dan anak kedua yang bekerja sebagai penjahit dan anak keempat
yang bekerja sebagai buruh tidak tetap.
Pasien bertempat tinggal di pemukiman yang padat penduduk dengan
lingkungan sekitar yang cukup bersih dan sanitasi yang baik. Untuk mandi dan
mencuci pasien menggunakan PDAM. Rumah pasien terdiri dari 1 lantai dan
tergolong rumah yang kurang sehat dilihat dari kurangnya ventilasi dan
penerangan yang kurang memadai.
Penderita menderita perdarahan saluran cerna pada bulan April 2019. Pada
anggota keluarga yang lain tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama.
Selama pasien dalam masa pengobatan diperlukan beberapa pendekatan dan
pelaksanaan hal-hal khusus bagi penderita serta keluarga secara disiplin, yaitu:
1. Pasien
 Pasien disarankan agar rutin minum obat
 Pasien disarankan untuk menghentikan konsumsi obat-obatan untuk
yang dibeli sendiri tanpa resep dokter
 Pasien disarankan untuk berperilaku hidup sehat, berolahraga/
melakukan aktivitas fisik yang ringan, mengonsumsi makanan yang
bergizi dan istirahat yang cukup

10
 2. Keluarga
 Selain penderita, anggota keluarga diharapkan untuk mendukung
pasien dalam kepatuhan minum obat dan mengawasi obat-obatan
yang dikonsumsi oleh pasien.
 Menyarankan/menyajikan makanan yang bergizi.

Rencana mengenai hal-hal yang akan dilakukan selanjutnya dapat

dirangkum dalam suatu program perencanaan:
1. Rutin minum obat serta rutin kontrol sesuai jadwal.
2. Memberikan edukasi serta masukan bagi penderita serta keluarga mengenai
perdarahan saluran cerna serta komplikasinya.
3. Menyarankan pasien dan keluarga untuk menjauhi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan resiko perdarahan saluran cerna seperti makan teratur dan
tepat waktu srta tidak mengonsumsi obat-obatan yang beresiko mengganggu
saluran cerna.

1.9 Foto kunjungan rumah

11