2.

3 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Obstetri

2.3.1 Epidemiologi

Kedaruratan obstetric adalah suatu kedaan klinik yang apabila tidak segera
ditangani akan berakibat kesakitan yang berat bahkan kematian ibu dan janinnya.
Kegawatdaruratan obstetric adalah suatu keadaan yang datangnya tiba-tiba, tidak
diharapkan, mengancam jiwa, sehingga perlu penanganan yang cepat dan tepat
untuk mencegah morbiditas maupun mortalitas. Kegawatdaruratan obstetric
diantaranya disebabkan oleh perdarahan, eklampsia, infeksi, persalinan lama
akibat distosia, dan keguguran.

Perdarahan merupakan penyebab kematian tertinggi pada

kegawatdaruratan obstetric, yaitu sebanyak 28%. Persentase tertinggi kedua
disebabkan oleh eklampsia, yaitu sebanyak 24%. Sebab-sebab lainnya antara lain
infeksi (14,9%), abortus (12,9%), partus lama (6,9%), emboli (2,1%), serta
komplikasi pasca persalinan (9,2%).

Perdarahan postpartum (pasca salin) merupakan penyebab kematian

maternal tertinggi di seluruh dunia terutama di Negara-negara miskin dan
berkembang, dengan perkiraan sebanyak 140.000 wanita meningga setiap tahun
akibat komplikasi perdarahan atau sebanyak 2% dari seluruh wanita yang
melahirkan, yang berarti terdapat seorang wanita yang meninggal setiap 4 menit.

Angka kejadian preeclampsia di dunia berkisar 5-7% dari seluruh

kehamilan. Sebaliknya di Negara berkembang, angkanya cukup tinggi dan di
Indonesia berkisar 5-10%. Sibai et al, (2003) menyatakan bahwa preeclampsia
adalah sindroma yang merupakan komplikasi 3-5% dari seluruh kehamilan dan
berkontribusi terhadap tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas ibu dan janin.

2.3.2 Penyebab

Di Indonesia permasalahan gawat darurat obstetri tersebut terjadi karena

mengalami empat hal keterlambatan yaitu terlambat mengenali tanda bahaya dan
risiko, terlambat mengambil keputusan untuk mencari pertolongan, terlambat
 mendapatkan transportasi untuk mencapai sarana pelayanan kesehatan yang lebih
mampu, dan terlambat mendapatkan pertolongan di fasilitas rujukan. Oleh karena
itu pelayanan obstetri memerlukan kontinuitas pelayanan serta akses terhadap
pelayanan obstetri emergensi ketika timbul komplikasi. Sehingga setiap
persalinan harus ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih, peningkatan terhadap
pelayanan obstetric emergensi ketika timbul komplikasi, serta system rujukan
yang efektif.

2.3.3 Penanganan

2.3.3.1 Pengkajian pasien obstetric trauma

1. Pengkajian primer

Pengkajian primer pada pasien hamil dengan trauma dilakukan

dengan urutan yang sama seperti pasien lainnya. Evaluasi jalan napas,
pernapasa, dan sirkulasi dilakukan tindakan secara simultan ketika risiko
kondisi penyelamatan hidup diidentifikasi. Penting bahwa perubahan
kehamilan dapat menutupi respons normal fisiologis terhadap trauma, dan
perubahan tersebut harus diperhatikan secara hati-hati ketika menangani
pasien hamil.

a. Airway dan Breathing

 Penurunan fungsi kapasitas residu dan peningkatan

kebutuhan oksigen pada pasien hamil menyebabkan
pasien rentan terjadi hipoksia khususnya pada saat
intubasi endotracheal.

 Suplemen oksigen maternal adalah salah satu cara

efektif untuk meningkatkan kadar oksigen fetus.
Normal tekanan PaO2 hanya 32 mmHg, sehingga setiap
penurunan sekecil apapun sangat jelek ditoleransi oleh
fetus.
  Ketika tulang belakang pasien tidak ada masalah
tinggikan posisi bagian atas tempat tidur untuk
mengurangi tekanan diafragma oleh uterus dalam
kehamilan.

b. Sirkulasi

 Hipotensi sedang (tekanan darah sistolik ≤100 mmHg)

dan peningkatan heart rate (≥100 kali permenit) yang
ditemukan selama kehamilan.

 Tekanan vena sentral tidak terlalu berpengaruh selama

kehamilan (kecuali saat persalinan) nemun tetap
diberikan sebagai indicator status volume ibu hamil.

 Sebuah peningkatan volume sirkulasi yang dramatis

(dimulai pada minggu ke-10 kehamilan) menyediakan
perlindungan signifikan ibu hamil untuk menghadapi
syok tetapi menutupi kehilangan darah secara bertahap
30%-35% (sekitar 1500 mL) atau kehilangan akut 10%-
15%.

 Sebagai akibat penyimpangan darah dari fetus, plasenta,

dan uterus, tanda-tanda perdarahan jarang ada sampai
kehilangan cairan hebat.

o Pasien hamil membutuhkan segera: kekuatan

penggantian cairan untuk mendukung dirinya
dan fetus.

o Pastikan akses vascular dengan 2 atau lebih

vena kateter dengan ukuran besar (ukuran no.14
sampai 16) dan antisipasi awal dan cepat untuk
tranfusi sel darah merah menggunakan O
 negative atau tipe khusus darah sampai dengan
unit crossmatch tersedia.

 Pada usia kehamilan 24 minggu, kombinasi berat dari

uterus, fetus, plasenta, dan cairan amnion akan
menekan vena cava inferior, menyumbat venous return
ke jantung, ketika ibu hamil diposisikan supine.
Fenomena tersebut dikenal sebagai sindrom kompresi
vena cava atau hipotensi supine pada kehamilan.

o Tindakan sederhana pada masalah ini adalah

dengan memiringkan ibu ke sebelah kiri,
memiringkan uteri pada vena cava.

o Pada pasien dengan imobilisasi tulang belakang,

letakkan uterus secara manual atau miringkan
dengan papan 15 derajat.

2. Pengkajian sekunder

Pengkajian sekunder ibu hamil dengan trauma termasuk pemeriksaan head

to toe seperti biasa dan lebih detail evaluasi pada bagian abdomen dan
pelvis.

3. Pengkajian obstetric

Beberapa kehamilan mudah dipahami, tetapi satu hal intervensi yang

sangat penting ketika merawat pasien hamil dengan trauma adalah
sederhana yaitu mengidentifikasi bahwa kehamilan masih ada.

 Pertanyaan adanya perlukaan ditujukan pada wanita usia subur

mengenai taggal menstruasi terakhir dan menanyakan apabila dia
kemungkinan mengalami kehamilan.

 Lakukan tes kehamilan jika status kehamilan belum diketahui.

  Pastikan riwayat kehamilan. Tentukan perkiraan tanggal persalinan
dan jumlah kehamilan dan kelahiran sebelumnya.

 Pada pasien yang tidal, mempu beromunikasi, usia kehamilan

dapat diperkirakan dengan tinggi fundus.

 Selidiki komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan seperti

kontraksi, perdarahan atau nyeri punggung. Setiap tanda dari hal
tersebut adalah kemungkinan indicator datangnya persalinan.

 Evaluasi aktivitas uterin dengan melakukan palpasi uterus, catat

tinggi fundus dan kondisi istirahat sama halnya frekuensi
kontraksi, intensitas, dan durasi. Pola kontraksi yang spesifik
dihubungkan dengan seberapa kondisi yang dapat berpengaruh
negative terhadap janin dan membutuhkan tindakan emergensi.

 Inspeksi perineum adanya darah, cairan amnion, mekonium, prolap

talipusat, posisi kepala dan adanya bagian lain yang nampak.

4. Pengkajian dan manajemen janin

 Usia kehamilan dan cedera pada sebagian besar janin dapat

diidentifikasi dengan ultrasound. Evaluasi USG dapat digunakan
untuk memastikan apakah detak jantung janin masih ada atau
tidak.

 Untuk pengkajian janin terus menerus, menggunakan dopler untuk

mengauskultasi detak jantung janin secara teratur (kehamilan <20
minggu) atau mulai menggunakan monitoring janin elektronik
(kehamilan >20 minggu).

 Pada beberapa pasien dengan kehamilan yang dapat dipertahankan

harus dimonitor minimal 4 jam stelah cedera. Untuk mendeteksi
adanya komplikasi lambat, lanjutkan monitoring janin dengan
elektronik sampai 48 jam jika terdapat gejala pada wanita tersebut.
  Kolaborasi dengan staf perawat obstetric sangat penting.
Interpretasi menggunakan monitor janin elektrik membutuhkan
pelatihan dan praktik secara intensif untuk mengidentifikasi
distress janin dan menjamin tindakan yang tepat.

5. Manajemen maternal

 Pasien hamil membutuhkan semua pemeriksaan imaging sesuai

indikasi (contoh: radiologi, computed tomography,
ultrasonography, magnetic resonance imaging, angiography,
intravena pyelography), prosedur invasive (contoh: thoracotomy,
dekompresi jarum, operasi), dan pengobatan.

 Lindungi uterus selama prosedur radiologi kecuali jika

pemeriksaan abdomen dan pelvis sedang berlangsung.

 Pemeriksaan dengan ultrasonographic pada ibu dan janin

merupakan pemeriksaan yang paling baik untuk mengevaluasi
keadaan ibu dan janin.

 Pemberian pengobatan selalu menjadi perhatian pada pasien hamil/

cek dengan apoteker untuk kontraindikasi diutamakan pada
pemberian beberapa agent farmasi. Banyak obatbersifat
teratogenik. Selain itu, obat-obat lain yang berupa tetanus toxoid,
heparin, analgetik narkotik, acetaminophen, zat contras, dan
beberapa antibiotic dapat diberikan secara aman selama kehamilan.

2.3.3.2 Ibu Hamil dengan Syok

Ibu yang terkejut akan pucat, dingin, memiliki denyut nadi cepat dan
mungkin bingung atau tidak sadar. Syok mungkin karena kehilangan darah,
penyebab jantung atau sepsis. Dalam kerja penyebab paling mungkin dari
shock kehilangan darah, tetapi dalam periode pasca-partum shock mungkin
karena infeksi yang diperoleh sebelum atau selama persalinan.
1. Perdarahan besar di trimester pertama

1) Pecah kehamilan ektopik

Pecah kehamilan ektopik harus dipertimbangkan dalam setiap gadis

atau ibu pada setiap usia di mana kehamilan adalah mungkin yang
hadir dengan sakit perut akut dan shock.

Assessment

(1) Nyeri perut: kram perut bawah atau nyeri stabing, nyeri bahu
ujung atau nyeri rektum (darah gratis)

(2) pendarahan vagina: variabel - klasik tidak teratur dan drak

dalam warna

(3) gejala kehamilan: nyeri payudara, mual, dan kelelahan

(4) Pemeriksaan abdomen: nyeri tekan dengan Rebound dan

menjaga kepala pasien ujung bawah

(5) pemeriksaan panggul: nyeri dapat unilateral

Diagnosa

Selalu mempertimbangkan dalam setiap gadis atau wanita dengan

sakit perut di usia subur.

(1) tes kehamilan: melakukan tes kehamilan di semua gadis

berpotensi subur / wanita

(2) USG: tes kehamilan positif tapi tidak ada kehamilan intra-
uterus.

(3) cairan bebas dan / atau massa echogenic

Perawatan darurat
 (1) Menjaga jalan napas dan suplemen pernapasan dengan
konsentrasi tinggi oksigen melalui masker wajah atau melalui
bag-valve-mask yang diperlukan.

(2) Sirkulasi

 Keuntungan akses IV dengan 2 lebar bore kanula IV (jika

mungkin 16-18G)

 Ambil darah untuk FBC, cross matching (4 unit) dan waktu

pembekuan darah seluruh

 Berikan cairan IV dan darah yang diperlukan untuk

menyadarkan (ingat bahwa muda, wanita sehat dapat kehilangan
banyak darah sebelum menjadi terkejut, terutama jika kebocoran
lambat dibandingkan dengan kerugian besar secara tiba-tiba)

 Mulailah dengan bolus cairan yang cepat dari 1 liter IV dari

0,9% saline

Jika diagnosis pecah ektopik dengan perdarahan berat dan shock

melakukan laparotomy sementara resusitasi sedang berlangsung.
Mengontrol perdarahan awalnya untuk memungkinkan dokter
anestesi untuk 'mengejar' dengan resusitasi sebelum operasi
pengangkatan tuba fallopi ektopik dan

Follow up
Counsel untuk tidak menggunakan kontrasepsi intrauterine dan
memperoleh USG di awal kehamilan berikutnya.
2. Perdarahan besar di trimester kedua atau ketiga

1.) Pendarahan antepartum

a. Plasenta abruption- pemisahan plasenta dengan kehilangan darah

disembunyikan atau terungkap. Perdarahan dapat disembunyikan
atau terungkap. Temuan termasuk nyeri terus menerus perut,
 nyeri tekan uterus dan kayu yang, uterus keras. bayi sering mati.
Jika tidak, mendesak Bagian caesar, jika aman dan tersedia, harus
dilakukan. Jika bayi sudah mati, upaya awal untuk menginduksi
persalinan akan membantu untuk mengurangi perdarahan ibu
lebih lanjut. masalah koagulasi dapat terjadi setelah janin telah
mati selama> 4 minggu. kegagalan

b. Plasenta previa - plasenta terletak di leher rahim. Pendarahan

besar biasanya terjadi pada bulan terakhir kehamilan, tetapi sering
ada riwayat perdarahan yang lebih kecil sebelumnya. pendarahan
tidak menimbulkan rasa sakit dan tanpa penyebab yang jelas.
Diagnosis terbaik yang dibuat oleh perut USG scan. Tanda-tanda
klinis tertentu menyarankan plasenta previa, misalnya sebuah
kebohongan miring atau rahim lembut tidak sugestif dari
abruption. Jika ultrasonografi tidak maka operasi caesar harus
dilakukan. Ada peningkatan risiko plasenta previa dan akreta
(abnormal kepatuhan plasenta) pada ibu yang memiliki caesar
Bagian sebelumnya.

c. Gambaran klinis dari perdarahan besar ante-partum (APH)

- Muka pucat

- takikardia
 - Syok

- Nyeri (mungkin tidak ada)

- perdarahan vagina (mungkin tersembunyi)

d. Rahim pecah - biasanya terkait dengan Bagian caesar sebelumnya

atau operasi lain pada rahim. Ini menyajikan dengan syok
hipovolemik, tetapi perdarahan vagina dapat disembunyikan. Bayi
biasanya mati. Sebuah caesar Bagian bekas luka sebelumnya
dapat pecah selama persalinan tetapi tenaga kerja terhambat
bahkan tanpa bekas luka uterus, terutama pada wanita paritas
tinggi, dapat menyebabkan pecahnya rahim. dosis berlebihan
oksitosin selama persalinan, terutama jika ada disproporsi
sefalopelvik, dapat memicu ini. Pecahnya rahim juga bisa terjadi
menyusul kekerasan atau trauma.

Gejala dan tanda-tanda

- Perubahan sifat nyeri pada tenaga kerja dari intermiten parah

konstan

- PV perdarahan mungkin atau mungkin tidak hadir (a

haemoperitoneum dari rahim pecah dapat gagal untuk
menguras vagina karena kepala janin yang terkena dampak dan
perawatan harus dilakukan dengan lembut mengusir kepala
sedikit untuk mencari tanda-tanda perdarahan)

- syok ibu, ditambah dehidrasi, kelelahan, asidosis jika

persalinan lama terhambat.

- palpasi abdomen lembut, bagian janin mudah teraba, jantung

janin tidak ada

- Pada VE bagian presentasi mungkin tinggi atau terkena

dampak: kepala janin mungkin telah mundur ke dalam rahim.

Manajemen darurat

- Tersangka - pada pasien dengan faktor risiko seperti CS

sebelumnya

- perawatan darurat dari Airway dan Breathing oksigen dengan

masker / waduk dan dengan tas menggembungkan diri jika
pernapasan tidak memadai.
 - Sirkulasi: 2 lebar bore IV Kanula (14-18 g), Darah dikirim
untuk FBC dan crossmatch IV cairan untuk menggantikan
volume 500-1000ml 0,9% garam awalnya secepat mungkin

- dokter kandungan panggilan (jika tersedia)

- mendapatkan persetujuan

- Lakukan laparatomi mendesak di bawah anestesi

- Berikan IV antibiotik profilaksis (ampicilin 2g atau cefuroxime

1.5g ditambah 500mg metronidazol)

2.) Postpartum perdarahan

Ditunjukkan oleh perdarahan vagina. Tanda-tanda lain mungkin

termasuk pucat, takikardia, shock, dan bradikardia. Perdarahan berat
setelah melahirkan dapat timbul dari:

a. atonia uteri: penyebab tersering

b. cedera saluran kelamin

c. hasil konsepsi

Dalam situasi ini pendarahan terungkap, meskipun rahim dapat

mengisi dengan darah sebelum menjadi jelas vagina. Pecah rahim
dapat menyebabkan pendarahan tersembunyi seperti dapat
perdarahan berikut CS. Takikardia adalah tanda pertama dari shock,
tetapi jika seorang wanita pucat dan bradikardi melakukan
pemeriksaan vagina untuk menghilangkan bekuan dari leher rahim
atau mengungkapkan inversi uterus. syntometrine IM (5 unit
oksitosin ditambah 500 mikrogram ergometrin) atau oksitosin (5 atau
10 unit IM) dengan pengiriman dari bahu anterior janin dianjurkan
untuk membantu pemisahan plasenta dengan meningkatkan
kontraksi rahim dan mengurangi risiko perdarahan dari sebuah atonic
(santai) uterus. Adalah penting bahwa Anda yakin sebelum obat
tersebut diberikan bahwa tidak ada bayi lagi. Jika plasenta belum
disampaikan dalam waktu 30 menit dari pengiriman bayi,
manajemen lebih lanjut akan diperlukan. Tertunda PPH sekunder
yang parah biasanya disebabkan oleh hasil konsepsi yang mengalami
nekrosis, menjadi terinfeksi dan mencegah involusi uterus. Demam
menunjukkan penyebab infeksi, dan purpura menunjukkan koagulasi
intravascular diseminata = DIC.

Manajemen Post Partum Hemorrhage (PPH) besar

(1) Panggilan untuk bantuan

(2) Airway

a. Gunakan manuver pembukaan, jika tidak paten, atau sebagian

terhalang. Jika ada perbaikan, gunakan tambahan berarti
saluran napas untuk mendukung jalan napas.

b. Suction seperti yang diperlukan.

(3) Pernafasan

a. Menyediakan 100% oksigen melalui masker wajah dengan

reservoir bag jika respirasi spontan yang memadai

b. Untuk ventilasi yang tidak memadai atau depresi tingkat sadar

(AVPU), memberikan inflasi dada dengan bag-valve-mask dan
100% O2 dan memanggil dokter anestesi (jika tersedia)

(4) Sirkulasi

a. Menilai denyut nadi dan volume, kapiler refill waktu, BP dan

output urin BERHENTI LEBIH LANJUT BLEEDING
menggunakan prosedur di bawah ini pada waktu yang
 sama seperti mendapatkan IV atau jika tidak mungkin
akses IO

b. Masukkan lebar bore IV kanula x 2 (14g-18G) dan mengirim

darah untuk FBC, cross-match (4 unit) dan pembekuan

c. Berikan 1 liter 0,9% garam jika terkejut

d. Berikan tambahan 1 liter bolus IV dari 0,9% garam atau

plasma expander sampai darah tiba

e. Berikan O negatif atau golongan darah tertentu jika tidak ada

waktu untuk cross-match

f. Memberikan darah segar sesegera mungkin

Daftar pustaka

Emergency Nurses Association. (2013). Sheehy’s Manual Of Emergency Cae. United States of
America. Elsevier Inc. ISBN 978-0-323-07827-6.
Maternal & Childhealth Advocacy International (2011). Pocket Book of Obstetric, Neonatal and
Pediatric Emergencies including Major Trauma. The Government of The Gambia and
WHO The Gambia.
Sibai BM. Diagnosis and management of gestational Hypertension and preeclampsia. Obstet
Gynecol. 2003.102:181-192.
Sumarni, T. Faktor yang mempengaruhi keterlambatan rujukan pada kasus kematian ibu di RS
Margono Soekardjo. Bidan Prada : Jurnal Ilmiah Kebidanan. 2014: 5(2);26-34.
WHO 2015. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015.