CHECKLIST PEMANTAUAN INSTALASI AIR

UPT PUSKESMAS RANDULAWANG

TAHUN 2017
Nama Ruang : Pelayanan Farmasi
Bulan : September

NO ITEM YANG DIPANTAU MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Apakah instalasi air dalam kondisi baik?
2. Apakah ada kebocoran pada sambungan air?
3. Apakah air tidak mengalir?
4. Apakah ada sambungan air yang tersumbat?

Pelaksana Penanggungjawab Umum Kepala UPT Puskesmas Randulawang

Mujiono A.Kistyoko,SKM.Mkes
NIP. 19790315 201406 1 003 NIP. 19660404 198703 1 007