A. Hasil Kunjungan pada Pasien Ny.

M
Tanggal Kunjungan : 4 September 2019
Waktu Kunjungan : Pukul 12.30 WIB
Hasil :

Identitas Klien

1. Nama/nama panggilan : Ny. M

2. Tempat tanggal lahir : Semarang , tahun 1950

3. Jenis kelamin : perempuan

4. A g a m a : Islam

5. Pelaku rawat :-

6. Alamat : Jalan Waru Timur I Pedalangan,Banyumanik

8. UPK/Dokter : dr. Soraya / poliklinik mitra umat

9. Diagnosis utama : hipertensi

10. Diagnosis penyerta/metastase : -

PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis.
3. Tanda–tanda vital :
A. Tekanan darah : 130/80 mmhg
B. Denyut nadi : 60 x/menit
C. Suhu : 35,4 derajat celcius
D. Pernapasan : 24 x/menit
4. Berat badan sekarang : 61 kg
5. Tinggi badan : 150 cm
6. Rambut &kepala :
Inspeksi : Hitam keputihan, kusam, bersih
Palpasi : tidak rontok, tidak berminyak
 Catatan :-
7. Mata dan penglihatan
Inspeksi : simetris, pupil normal
Palpasi : konjungtiva tidak anemis
Catatan :-
8. Hidung & sinus
Inspeksi : Hidung simetris, bersih
Palpasi : Tidak ada sinus
Catatan :-
9. Telinga dan pendengaran
Inspeksi : Bersih
Palpasi : Simetris
Catatan : -
10. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Gigi karies, lidah terdapat bercak putih-putih
Palpasi : Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid atau tonsilitis
Catatan :-
11. Ekstremitas Ekstremitas atas
Inspeksi : Kedua tangan bisa diangkat normal keatas, kesamping dan kebelakang.
Catatan :-
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Kedua kaki bersih tidak ada luka, dapat digerakan.
Palpasi : reflek patela baik
Catatan :-
12. Sistem eliminasi
BAB
Konsistensi : tidak keras, warna kuning kecoklatan.
Frekuensi : 2 hari sekali
Keluhan : tidak ada

BAK
 Warna : kuning jernih.
Frekuensi : sering
Keluhan : sering nyeri
Catatan : nyeri karena pernah menderita batu ginjal.
13. Pengkajian nyeri
O : Klien mengatakan nyeri akan terasa saat klien hendak BAK.

P : Klien mengatakan nyeri setelah mengonsumsi minuman yang manis

Q : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa senut-senut seperti ditusuk-tusuk jarum
R : Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah dan kandung kemih saat
ditekan
S : Pada skala 1-10 klien mengatakan bahwa nyeri berada pada skala 5
T : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika klien mengontrol pernafasannya
dan berdzikir. untuk menghilangkan rasa nyeri klien meminum obat batugin agar
batuginjalnya cepat keluar.
U : Klien berpresepsi bahwa nyeri yang dirasakan sudah berkali-kali terjadi dan
dikarenakan masalah gangguan pola minum yang sama seperti ketika setelah
mengonsumsi minuman manis
V : Klien berharap rasa nyeri berkurang dan hilang

G. Data
Penunjang
1. Laboratorium, 4 September 2019
Pada hasil laboratorium tidak ditemukan hasil yang menyimpang, kecuali :
Gula darah : 52 mg/dl

H. Terapi Saat Ini (ditulis dengan rinci)

1. Terapi obat amilodipine, captopil.
2. Minum habattussauda dan madu..

I. Kondisi Psikologis, Sosial, dan Spiritual

1. Psikologis (pasien dan keluarga)
 Klien Ny. M sangat terbuka . Pasien Ny. M selalu berpikir postif dan optimis atas
segala hal. Pasien Ny..M menerima terhadap keadaan penyakitnya yang sedang di
alami sekarang ini.

2. Sosial (pasien dan keluarga)

a. UPK :-
b. Penyokong dana : Sendiri
c. Pendapatan perbulan : kurang lebih Rp1.500.000.
d. Kondisi rumah : Rumah permanen, ukuran rumah 10 x 30 m2
e. Ventilasi rumah : Cukup banyak, sirkulasi udara baik.
f. Rumah milik : Pribadi
g. Keadaan lingkungan : Bersih, tenang, tetangga ramah.

3. Spiritual :
Pasien Ny. M merupakan seorang muslim yang taat beribadah. Pasien biasanya
beribadah di masjid. Pasien selalu menerima dirinya. Hubungan klien dengan keluarga
dan tetangga harmonis.

B. Pengelolaan nyeri pada Klien Ny. M dengan betu ginjal.