PENGKAJIAN FISIK

a. ATROPOMETRI
 BB : 3700 gr
 PB : 49 cm IDENTITAS
 LK : 33cm Nama: By. I, Usia: 3 hari, ayah Tn.S, ibu Ny.I, Alamat: Darussalam, Banda Aceh,
 LD : 31 cm
 LP : 31 cm
 T : 36,5oC
b. Tubuh bewarna pink
c. Kepala: bentuk bulat, RIWAYAT KELAHIRAN
d. Ubun- ubun kecil, Laki-laki, keadaan baik, komplikasi(-), jenis persalinan seksio
e. Turgor elastis, sesarea a/i oligohidramnion, G2P2A0, Pemeriksaan ANC teratur,
komplikasi (-)
f. Mata : kotoran(-), perdarahan(-)
g. Telinga: simetris, sekret tidak ada
h. Mulut: mukosa lembab RIWAYAT PENYAKIT
i. Hidung: lubang hidung(+), dbn SEKARANG
j. Pergerakan leher aktif Pasien datang pada tanggal 04
k. Dada simetris RIWAYAT ANTE NATAL CARE juni 2011 jam 01.00 keruang
l. Jantung dan paru- paru dbn  Mengunjungi bidan setiap bulan sekali secara teratur seureune III dengan post SC a/i
m. Perut lembek  Mengontrol ke dokter spesialis 1x oligihidramnion. Pasien
 Masalah antenatal: ps mual dan muntah pada trimester I mengeluh nyeri perut pada
n. Punggung simetris
daerah bekas luka operasi.
o. Genetalia :laki-laki, skrotum telah turun, penis (+),
orifisium uretra (+), prepusisisum (+), anus (+)
p. Ekstremitas : jari tangan lengkap, jari kaki lengkap,
kelainan (-), pergerakan aktif
q. Status neurologis, reflek rooting(+), menangis(+),
mengisap(+), menggenggam(+), babinski(+), morro(+) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
r. Nutrisi :ASI Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit yang dapat diturunkan secara genetik
s. BAB pertama: tgl 04 juni 2011, jam 09.00
t. BAK pertama: tgl 04 juni 2011, jam 06.00

RIWAYAT PERSALINAN:
BB/TB ibu: 68 kg/ 163 cm Persalinan di: RS
Keadaan umum ibu: baik TTV: 120/80 mmhg, N: 76 x/i, RR: 20 x/i, T: 36,5 c RIWAYAT KEHAMILAN DAHULU
Jenis persalinan: SC Proses persalinan kala I: 8 jam Anak I : Perempuan, 2,8 tahun, BBL: 3700 gr, lahir secara SC di RS
Indikasi: oligohidramnion Kala II 30 menit Anak II : yang sekarang
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR:
Lahir tanggal 4 juni 2011, jam 01.00 wib, jenis kelamin: laki-laki
Kelahiran: tunggal, nilai APGAR: 9
DX 1 : Resti perubahan suhu tubuh bhd perubahan
suhu lingkungan
INTERVENSI
1. Mengeringkan bayi, membersihkan dan
membungkus bayi
2. Kontak kulit dan ditekan ke ibu untuk
mendukung laktasi
3. Kaji tanda2 vital
4. Observasi keadaan umum bayi
5. Metode kangguru
6. Hindari evaporasi, konveksi, radiasi, konduksi
untuk mencegah bayi kehilangan panas tubuh
karena pengaruh lingkungan
Catatan Perkembangan Dx 1 (8/6/2011):
S: ibu mengatakan bayinya rewel jika bedungnya
terbuka
O: -bayi tampak dibungkus selimut
- T: 36,4oC
- Bayi tampak sedang menangis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I: -Mengeringkan bayi, membersihkan dan
membungkus bayi
-melakukan kontak kulit dan ditekan ke ibu
untuk mendukung laktasi
-menkaji tanda2 vital
-mengobservasi keadaan umum bayi
-menghindari evaporasi, konveksi, radiasi,
konduksi untuk mencegah bayi kehilangan
panas tubuh karena pengaruh lingkungan
E: -perawat memandikan bayi, mengeringkan dan
membungkus bayi dengan selimut bayi
-HR: 149 x/menit
-RR: 47 x/menit
-T: 36,5cC
DX 2 : Resti infeksi bhd kurangnya pertahanan
immunologis, factor lingkungan
INTERVENSI
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi
2. Pakai sarung tangan ketika kontak dengan sekresi
tubuh
3. Periksa mata setiap hari untuk melihat adanya
tanda-tanda inflamasi
4. Jaga bayi dari sumber infeksi
Cacatan Perkembangan Dx 2 (8/6/2011):
S: Ibu mengatakan bayinya terasa hangat dan rewel,
menangis (+)
O: T = 36,8 C, beresiko terhadap sumber infeksi
dengan banyaknya pengunjung yang datang, tanda-
tanda infeksi (-)
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
perawatan bayi untuk meminimalkan sumber
infeksi
- Memakai sarung tangan ketika kontak dengan
sekresi tubuh
- Melakukan pemeriksaan setiap hari khususnya
area mata untuk melihat adanya tanda-tanda
infeksi
- Menjaga bayi dari sumber- sumber infeksi
E : bayi tampak tenang
T: 36,6 c
DX 3 : Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
bhd kurangnya pengetahuan orang tua
INTERVENSI
1. Kaji kekuatan menghisap dan koordinasi dengan
menelan untuk mengidentifikasi kemungkinan masalah
yg mempengaruhi menelan
2. Siapkan untuk pemberian makan yang dibutuhkan oleh
bayi yg minum susu
3. Dukung dan bantu ibu menyusui selama pemberian ASI
4. Hindari pemberian makan suplemen
5. Dorong orang tua/ayah, pendukung lain untuk tetap
bersama ibu untuk membantu ibu dan bayi dalam
merubah posisi relaksasi
Cacatan Perkembangan Dx 3 (8/6/2011)
S: Ibu mengatakan bayinya malas menghisap ASI
O: reflek bayi untuk menghisap kurang
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
I:
- Mengkaji kekuatan menghisap dan koordinasi dengan
menelan untuk mengidentifikasi kemungkinan masalah
yg mempengaruhi menelan
- Menyiapkan pemberian makan yang dibutuhkan oleh
bayi yg minum susu
- Mendukung dan membantu ibu menyusui selama
pemberian ASI
- menghindari pemberian makan suplemen
- mendorong orang tua/ayah, pendukung lain untuk tetap
bersama ibu untuk membantu ibu dan bayi dalam
merubah posisi relaksasi
E : Ibu antusias menyusui bayinya
Catatan Perkembangan Dx 1 (9/6/2011):
S: -
O: -bayi tampak dibungkus selimut
- T: 36,6oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
I: -Mengeringkan bayi, membersihkan dan
membungkus bayi
-melakukan kontak kulit dan ditekan ke ibu
untuk mendukung laktasi
-mengkaji tanda2 vital
-mengobservasi keadaan umum bayi
E: -perawat memandikan bayi, mengeringkan
dan membungkus bayi dengan selimut bayi
-HR: 145 x/menit
-RR: 42 x/menit
-T: 36,8cC
Catatan perkembangan Dx 2 (9/6/2011): Catatan perkembangan Dx 3 (9/6/2011):
S:- S: -
O: bayi tenang O: reflek menghisap bayi sedikit adekuat
T: 36, 6 c A: masalah teratasi sebagian
A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan
P: intervensi dilanjutkan I:
I: - Mengkaji kekuatan menghisap dan koordinasi dengan
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan menelan untuk mengidentifikasi kemungkinan
perawatan bayi untuk meminimalkan sumber masalah yg mempengaruhi menelan
infeksi - Menyiapkan pemberian makan yang dibutuhkan oleh
- Memakai sarung tangan ketika kontak dengan bayi yg minum susu
sekresi tubuh - Mendukung dan membantu ibu menyusui selama
- Melakukan pemeriksaan setiap hari khususnya area pemberian ASI
mata untuk melihat adanya tanda-tanda infeksi - menghindari pemberian makan suplemen
- Menjaga bayi dari sumber- sumber infeksi - mendorong orang tua/ayah, pendukung lain untuk
E : bayi tampak tenang tetap bersama ibu untuk membantu ibu dan bayi
T: 36,4 c dalam merubah posisi relaksasi
E : Ibu antusias menyusui bayinya
Bayi lebih adekuat menghisap ASI
Laporan
Kelolaan
Oleh
Erni Purnama
Riska
060710102002
6