Nama Mahasiswa : Fary yuniastuti D. Salomo S.

Kep
Nim : 17 3145 901 113
Ruangan : Lontara 2 BB ( ORTHOPEDI )
Tanggal Pengkajian : 13 - 09 - 2019
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 28 - 09 - 2019
No Rekam Medik : 89-04-07

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny.“D”
Tanggal Lahir : 05 – 07 – 1957
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : BTN Angkasa Pura I Blok A2

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. D (Suami)

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensuinan Angkasa Pura
Alamat : BTN Angkasa Pura I Blok A2

B. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan Utama : Nyeri pada paha kiri
2. Riwayat Keluhan Utama : Pasien masuk denagan keluhan nyeri karena
terjatuh di kamar mandi. Pasien sedang buang air kecil, kemudian pasien merasa
pusing secara tiba – tiba dan tidak bisa menjaga keseimbangan dirinya. Pasien lalu
terjatuh dengan paha kiri membentur lantai terlebih dahulu. Pasien tidak dapat
berjalan. Ada riwayat operasi pada paha kanan. Setelah itu dilarikan ke UGD
 RSWS tanggal 28/09/2019 melakukan pemeriksaan rontgen hasil fraktur femur
sinistra dan menjalani operasi tanggal 09/09/2019.
P : Pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah kaki kir
S : Skala Nyeri 3 ( NRS )
T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi 2-3 Menit
3. Timbulnya keluhan : Hilang timbul
4. Diagnosa Medik : Fraktur femur sinistra

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah di alami
a. Kanak-kanak : Pasien mengatakan penyakit yang dialami waktu masih
kanak-kanak antara lain demam dan influenza
b. Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah di rawat : Pasien mengatakan pernah dirawat di RSWS sebelumnya
dengan diagnosa yang sama dan menjalani operasi pada paha kanannya awal
bulan Agustus, pasien memiliki riwayat hipertensi, asam urat, dan maag
d. Operasi : Pasien pernah menjalani operasi sebelumnya di RSWS
tanggal 02/08/2019
2. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, baik itu
obat maupun makanan.
3. Imunisasi : Pasien mengatakan imunisasinya lengkap
4. Kebiasaan : Pasien mengatakan kebiasaan yang ia lakukan yaitu
mengurus rumah tangga
5. Obat-obatan : Klien mengatakan tidak ada obat-obatan yang ia gunakan
6. Pola Nutrisi :
a. Sebelum sakit :
1) Berat badan klien : - Kg Tinggi badan : - cm
2) Makananan yang disukai : Semua makanan
3) Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
4) Makanan pantangan : Tidak ada
5) Nafsu makan : Baik
6) Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : - kg
 b. Setelah sakit :
1) Nafsu makan : Nafsu makan klien menurun
2) Rasa mual (-), Muntah (-)
3) Frekuensi makanan : 3x Sehari porsi makan tidak dihabiskan
4) Mukosa mulut kering
5) Perubahan berat badan : - kg
7. Pola Eliminasi:
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Buang air besar
Frekuensi ± 1 kali perhari Klien mengatakan belum
pernah BAB selama sakit
Penggunaan Klien tidak menggunakan Klien tidak menggunakan
pencahar obat pencahar obat pencahar
Waktu Tidak menentu -
Konsistensi Normal -
b. Buang air kecil
Frekuensi ± 6 kali perhari Klien menggunakan
kateter
Warna Kuning Kuning
Keluhan Lain Tidak ada Belum BAB

8. Pola Tidur dan Istirahat :

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Waktu Tidur (Jam)
Siang Tidak menentu Tidak menentu
Malam 22.00-06.00 Tidak menentu
- Lama tidur/hari ± 8 jam Tidak menentu
- Kebiasan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
- Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan dalam tidur Tidak ada Sering terbangun
 9. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Kegiatan dalam pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Olahraga : Jalan-jalan pagi
Kegiatan diwaktu luang : Berkumpul dengan keluarga
b. Perubahan setelah sakit
Klien bedrest di tempat tidur
10. Pola pekerjaan
a. Sebelum sakit
Jenis Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jumlah jam kerja : 24 jam
Jadwal kerja : Setiap Hari
b. Perubahan setelah sakit
Klien bedrest di tempat tidur

D. Riwayat Keluarga

GI

G2

? ? 62
G3
Keterangan:
: Laki-Laki X: Meninggal : Klien
: Perempuan : Kawin ? : Umur tidak diketahui
Riwayat anggota keluarga:
Generasi I : Kakek dan nenek pasien telah meninggal karena faktor usia
Generasi II : Orang tua pasien telah meninggal karena faktor usia
Generasi III : Pasien adalah anak terakhir dari 5 bersaudara, 2 saudara pasien telah
meninggal karena faktor usia, 2 saudara pasiem hidup tidak diketahui
umurnya.
E. Riwayat Lingkungan
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan lingkungan sekitar rumah klien
bersih, tidak ada keadaan yang akan membahayakan klien.

F. Aspek Psikososial
1. Pola pikir & Persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
b. Kesulitan yang di alami : Klien mengatakan cemas tentang penyakitnya
2. Persepsi Sendiri:
Hal yang dipikirkan saat ini : Kesembuhannya dan pulang kerumah
Harapan setelah perawatan : Bisa beraktivitas kembali seperti dulu
3. Suasana hati : Cemas
Rentang perhatian : Merasa ingin diperhatikan oleh keluarga
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal : BTN Angkasa Pura I
b. Bicara :
Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara jelas, klien
menggunakan bahasa Indonesia
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Bugis
2) Pembuat Keputusan Keluarga : Suami
3) Pola komunikasi : Efektif
4) Pola keuangan : ( √ ) Memadai ( ) Kurang
5. Kebiasaan seksual : -
6. Pertahanan koping :
a. Pengambilan keputusan :
( ) Sendiri
( √ ) Keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Klien menyukai dirinya apa adanya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Menjaga pola hidup
d. Yang dilakukan jika stress : Curhat/bercerita kepada keluarga
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Memberikan
pelayanan dengan baik, senyum dan sopan.
 7. Sistem nilai dan kepercayaan:
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan yang penting bagi anda (√) Ya ( )Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Sholat 5 waktu
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Berdoa kepada
Allah SWT

G. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 84 x/m
P : 20 x/m S : 36 ,3 ᴼC
2. Kepala
a. Inspeksi :
1) Bentuk Kepala : Bulat
2) Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan
3) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam kecoklatan, Tipis, dan kurang
bersih
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala
c. Keluhan yang berhubungan: Tidak ada
3. Mata
a. Inspeksi :
Kelopak mata : Tidak edema
Konjungtiva : merah
Sklera : Putih
Pupil : Isokor kiri dan kanan
Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
4. Hidung
a. Inspeksi
Tidak nampak ada epsitaksis (perdarahan), kemampuan penciuman baik, tidak
ada pernapasan cuping hidung.
b. Palpasi
Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan pada
hidung
5. Mulut dan tenggorokan
a. Sulit/gangguan bicara : Tidak ada kesulitan berbicara
b. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
c. Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak ada
d. Mukosa mulut kering
6. Leher
a. Inspeksi
1) Bentuk : simestris
2) Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada, paru-paru dan jantung
a. Inspeksi
1) Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
2) Irama pernapasan : pernapasan dangkal
3) Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Tidak adanya massa dan nyeri tekan.
c. Auskultasi
Bunyi napas vesikuler ( inspirasi sama dengan ekspirasi)
d. Perkusi :
8. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris dan putih.
b. Auskultasi
Terdengar peristaltik usus 7 kali permenit
c. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : -
9. Genetelia dan Status Reporoduksi
Prostat : Tidak ada pembesaran kelenjar prostat
Penggunaaan kateter : Klien menggunakan kateter
10. Status Neurologis
 a. GCS : E : 4 M:6 V: 5
b. Skor GCS: 15 (Compos Mentis)
11. Ekstremitas
a. Keadaan ekstremitas :
 Ekstremitas atas kanan terpasang infus RL 20 tetes permenit
 Ekstremitas bawah kiri terpasang perban
b. Kesimetrisan : simetris
c. Atropi : Tidak ada atropi
d. Rom :
 Ektremitas atas : Aktif
 Ektremitas bawah : Pasif
e. Edema : tidak ada
f. Nadi perifer : ada
g. Akral : Normal (hangat)
h. Kekuatan otot : 5 5
3 1
i. Perubahan warna : Tidak ada perubahan warna pada semua ekstremitas

H. Data Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 09/09/2019
Hasil Pemeriksaan
Parameter Nilai Rujukan
WBC 13,22 [10^3/µL] (4,00 – 10,00)
RBC 3,47 [10^6/µL] (4,00 – 6,00)
HGB 10,0 [g/dl] (12,0 – 16,0)
HCT 29,5 [%] (37,0 – 48,0)
MCV 85,0 [fL] (80,0 – 97,0)
MCH 28,8 [pg] (26,5 – 34,5)
MCHC 33,9 [g/dL] (31,5 – 35,0)
PLT 294 [10^3/µL] (150 – 400)
RDW-SD 47,9 [fL] (37,0 – 54,0)
RDW-CV 15,8 [%] (10,0 – 15,0)
 PDW 9,4 [fL] (10,0 – 18,0)
MPV 9,2 [fL] (6,5 – 11,0)
P-LCR 18,3 [%] (13,0 – 43,0)
PCT 0,27 [%] (0,15 – 0,50)
NRBC 0,00 [10^3/µL] 0,0 [%] (0.00 – 99.0)
NEUT 11,07 [10^3/µL] 83,7 [%] (52,0 – 75,0)
LYMPH 1,15 [10^3/µL] 8,7 [%] (20,0 – 40,0)
MONO 0,46 [10^3/µL] 3,5 [%] (2,00 – 8,00)
EO 0.50 [10^3/µL] 3,8 [%] (1,00 – 3,00)
BASO 0.04 [10^3/µL] 0,3 [%] (0,0 – 0,10)
IG 0,10 [10^3/µL] 0,8 [%] (0,0 – 72,0)
Kesan : Leukositosis dan Anemia

2. Radiologi :
Jenis Pemeriksaan : Foto Femur Ap + Lateral D/S
Foto Femur AP/Lateral
Hasil Pemeriksaan
 Alignment genu joint sinistra baik, tidak tampak dislokasi
 Tampak absent caput femuralis sinistra dengan terpasang bipolar pada femur
sinistra yang berkedudukan baik terhadap tulang
 Femoral stun positioning netral
 Densitas tulang berkurang
 Celah genu joint sinistra kesan baik
 Terpasang drain

Kesan :
 Absent caput femuralis sinistra dengan terpasang bipolar pada femur
sinistra yang berkedudukan baik terhadap tulang
 Osteoporosis sinilis
 Terpasang drain

I. Terapi Medis
Nama obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi
Ringer Cairan Infus IV 20 Umumnya digunakan sebagai Penderita yang diketahui
Laktat tpm menambah cairan dan memiliki kondisi di bawah
elektrolit serta sebagai agen ini tidak menggunakan :
alkalisator. Dapat juga untuk Alergi terhadap sodium
meringankan beberapa laktat, tidak boleh diberikan
kondisi : bersamaan dengan
Ketidakseimbangan cairan ceftrixone pada bayi baru
tubuh,diare,luka bakar, gagal lahir (< 28 hari) karena dapat
ginjal akut, kadar natrium meningkatkan risiko fatal
rendah, hipertensi, kehilangan pengendapan garam kalsium
banyak darah dan cairan, dan ceftriaxone pada bayi.
aritmia ( gangguan irama
jantung)
Ranitidine Antasida IV 50 Menurunkan sekresi asam 1. Riwayat alergi terhadap
mg/8 lambung berlebih. ranitidine ; Ibu yang sedang
jam menyusui ; Pemberian
ranitidin juga perlu diawasi
pada kondisi gagal ginjal

Ketorolac Anti IV 30  Mengatasi peradangan dan Hipersensitif terhadap

inflamasi mg/12 untuk meredakan nyeri kandungan obat,
nonsteroid jam memepunyai riwayat ulkus
(NSAIDs) pemtikus akut, perdarahan
saluran cerna, penderita
gangguan ginjal berat, ibu
menyusui, menderita
perdarahan serebrovaskuler.
Viccilin Antibiotik IV 1,5  Untuk mengobati infeksi Harus dihindari pada
mg/8 bakteri, untuk pengobatan penderita yang
jam gonore, infeksi kulit dan Hipersensivitas pada
jaringan lunak, infeksi ampicilin dan antibiotik beta
 saluran kemih, infeksi laktam lainnya seperti
salmonella. penicillin dan cephalosporin.

J. Pathway

Trauma pada tulang (Kecelakaan)

Fraktur femur

Kerusakan struktur tulang Patah tulang tertutup Risiko infeksi

Patah tulang merusak jaringan

Kemampuan pergerakan
Terputusnya kontinuitas jaringan Tirah baring/bedrest
otot sendi menurun

Menekan saraf rasa nyeri Kurang mobilisasi

Hambatan mobilitas
fisik
Stimulus neurotransmitter nyeri Konstipasi

Pelepasan mediator prostaglandin

Respon nyeri

Nyeri akut
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan nyeri paha kiri  Klien nampak meringis
 Klien mengatakan kaki kiri belum  P : Pada saat bergerak
bisa digerakkan Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
 Klien mengatakan semua aktivitas R : Nyeri pada daerah kaki
dilakukan di tempat tidur S : Skala Nyeri 3 ( ringan )
 Klien mengatakan dibantu oleh T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan
keluarganya dalam pemenuhan durasi 2-3 Menit
kebutuhannya  Klien nampak bedrest di tempat tidur
 Klien mengatakan belum pernah  Klien nampak kurus
BAB selama 3 minggu  Klien nampak lemah
 Klien mengatakan nafsu makannya  Nampak porsi makan klien tidak di
menurun habiskan
 Klien mengatakan makan hanya  Klien nampak terpasang kateter
sekitar 1-4 sendok  Klien nampak terpasang drain
 Klien mengatakan tidurnya  Klien melakukan semua aktivitas di tempat
terganggu tidur
 Klien mengatakan cemas dengan  Posisi kaki tampak lurus
dengan penyakit  Posisi kaki tampak abduksi kedua paha
 Faktor risiko infeksi :  Pemberian obat melalui syringe pump
1. Post op hari ke 4  Mukosa bibir kering
2. Terpasang perban di paha bagian  Klien nampak cemas
kiri  Klien selalu bertanya-tanya tentang
3. Terpasang drain penyakitnya
4. Leukosit 13,22  Klien nampak mengantuk
5. Hb 10,0  Nampak adanya kantung mata
 Faktor Risiko jatuh :  Post operasi hari ke 4
1. Skala Morse 50 ( Risiko tinggi )
 Ada riwayat Operasi
2. Kekuatan otot 5 5
 Leukosit 13,22
3 1
 Hb 10,0
  Faktor Risiko Kerusakan integritas
kulit :  Kekuatan otot : 5 5
1. Bedrest total 3 1
2. Imobilitas fisik  Tanda – tanda vital
3. Riwayat Operasi TD : 120/80 mmHg P : 20 x/m
4. Terpasang Drain N : 84 x/m S : 36 ,3 ᴼC

ANALISA DATA

No Tanggal Data Masalah Keperawatan

1 13 – 09 – 2019 Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri paha kiri
 Klien mengatakan kaki kiri belum bisa
digerakkan
Data Objektif :
 Klien nampak meringis Nyeri
 P : Pada saat bergerak Akut
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah kaki
S : Skala Nyeri 3 ( ringan )
T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan
durasi 2-3 Menit
 Klien nampak bedrest di tempat tidur
 Pemberian obat melalui syringe pump
 Post operasi hari ke 4
 Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg P : 20 x/m
N : 84 x/m S : 36 ,3 ᴼC

2 13 – 09 – 2019 Data Subjektif :

 Klien mengatakan nyeri paha kiri
Gangguan pola tidur
 Klien mengatakan tidurnya terganggu
Data Objektif :
  Klien nampak mengantuk
 Nampak adanya kantung mata
 Hb 10,0
3 13 – 09 – 2019 Data Subjektif :
 Klien mengatakan kaki kiri belum bisa
digerakkan
 Klien mengatakan semua aktivitas
dilakukan di tempat tidur
 Klien mengatakan dibantu oleh
keluarganya dalam pemenuhan
kebutuhannya
Data Objektif :
 Klien nampak bedrest di tempat tidur Hambatan Mobilitas
 Klien terpasang kateter Fisik
 Klien terpasang drain
 Klien melakukan semua aktivitas di
tempat tidur Klien melakukan semua
aktivitas di tempat tidur
 Posisi kaki tampak lurus
 Posisi kaki tampak abduksi kedua paha
 Post operasi hari ke 4
 Kekuatan otot : 5 5
3 1
4 13 – 09 – 2019 Data Subjektif :
 Klien mengatakan cemas dengan dengan
penyakit
Data Objektif : Ansietas
 Klien nampak cemas
 Klien selalu bertanya-tanya tentang
penyakitnya
5 13 – 09 – 2019 Data Subjektif :
 Klien mengatakan nafsu makannya
menurun
 Klien mengatakan makan hanya sekitar
Ketidakseimbangan
1-4 sendok
nutrisi kurang dari
Data Objektif :
kebutuhan tubuh
 Klien nampak kurus
 Klien nampak lemah
 Nampak porsi makan klien tidak di
habiskan
6 13 – 09 – 2019 Data Subjektif :
 Klien mengatakan belum pernah BAB
selama 3 minggu
Data Objektif :
Konstipasi
 Klien nampak bedrest di tempat tidur
 Nampak porsi makan klien tidak di
habiskan
 Ada riwayat operasi
7 13 – 09 – 2019 Faktor Risiko jatuh :
1. Skala Morse 50 ( Risiko tinggi )
2. Kekuatan otot 5 5
Risiko jatuh
3 1

8 13 – 09 – 2019 Faktor risiko infeksi :

1. Post op hari ke 4
2. Terpasang perban di paha bagian kiri
Risiko Infeksi
3. Terpasang drain
4. Leukosit 13,22
5. Hb 10,0
9 13 – 09 – 2019 Faktor Risiko Kerusakan integritas kulit :
1. Bedrest total
2. Imobilitas fisik Risiko Kerusakan
3. Riwayat Operasi integritas kulit
4. Terpasang Drain

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan

1 Nyeri akut berhubungan agen cedera fisik 13 – 09 – 2019
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri 13 – 09 – 2019
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan terputusnya 13 – 09 – 2019
kontuinitas jaringan
4 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 13 – 09 – 2019
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 13 – 09 – 2019
berhubungan dengan faktor psikologis
6 Konstipasi berhubungan dengan pola defekasi tidak teratur 13 – 09 – 2019
7 Risiko jatuh 13 – 09 – 2019
8 Risiko infeksi 13 – 09 – 2019
9 Risiko kerusakan integritas kulit 13 – 09 – 2019