KUESIONER

TINGKAT KECEMASAN DENGAN ISTRUMEN HRS– A (HAMILTON

RATING SCALE FOR AXIETY) PADA IBU HAMIL TRIMESTER I DI
PUSKESMAS KOTABUMI II KECAMATAN KOTABUMI SELATAN
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. Katagori Penilaian Angka

0 : Tidak ada gejala (tidak ada gejala sama sekali)
1 : Gejala ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
2 : Gejala sedang (separuh dari gejala yang ada)
3 : Gejala berat (lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4 : Gejala sangat berat (semua gejala ada)

C. Total Penilaian Derajat Kecemasan (Skor)

1. Tidak ada kecemasan - kecemasan ringan jika Skor kurang < 20
2. Kecemasan sedang jika skor 21 – 27
3. Kecemasan berat - berat sekali jika skor 28 – 56

4. Beri tanda (  ) jika terdapat gejala

No Daftar pertanyaan Nilai angka

1 Apakah anda mengalami :

Perasaan cemas ?

Firasat buruk ?

Takut akan pikiran sendiri ?

Mudah tersinggung ?
2 Apakah anda :

Merasa tegang ?

Lesu ?

Tidak bisa istirahat ?

Mudah terkejut ?

Mudah menangis ?

Gemetar dan gelisah ?

3 Apakah anda merasa takut :

Pada gelap ?

Pada orang asing ?

Ditinggal sendiri ?

Pada binatang besar ?

Pada keramaian lalu lintas ?

Pada kerumunan orang banyak ?

4 Apakah anda mengalami gejala gangguan

tidur seperti :

Sukar memulai tidur ?

Terbangun pada malam hari ?

Tidur tidak nyenyak ?

Bangun dengan lesu ?

Banyak mimpi-mimpi ?
5 Apakah anda mengalami :

Sukar konsentrasi ?

Daya ingat menurun ?

Daya ingat buruk ?

6 Apakah anda mengalami :

Hilangnya minat ?

Berkurangnya kesenangan pada hobi ?

Sedih ?

Terbangun dini hari ?

Perasaan berubah-ubah sepanjang hari ?

7 Apakah anda mengalami :

Sakit dan nyeri di otot-otot ?

Kaku ?

Kedutan otot ?

Gigi gemerutuk ?

Suara tidak stabil ?

8 Apakah anda mengalami :

Telinga berdenging ?

Penglihatan kabur ?

Muka merah atau pucat ?

Merasa lemas ?

perasaan ditusuk-tusuk ?
9 Apakah anda mengalami :

Denyut jantung cepat ?

Berdebar-debar ?

Nyeri di dada ?

Denyut nadi mengeras ?

Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan ?

Detak jantung berhenti sekejap ?

10 Apakah anda mengalami :

Rasa tertekan /sempit didada ?

Rasa tercekik ?

Sering menarik nafas ?

Nafas pendek ?

11 Apakah anda mengalami :

Sulit menelan ?

Perut melilit ?

Gangguan pencernaan ?

Nyeri sebelum dan sesudah makan ?

Perasaan terbakar di perut ?

Rasa penuh dan kembung ?

Mual ?

Muntah ?

Buang air besar lembek ?

Sukar buang air besar ?

 Kehilangan berat badan ?

12 Apakah anda mengalami :

Wanita

Sering buang air kecil ?

Tidak dapat menahan air seni ?

Tidak datang bulan ?

Darah haid berlebihan ?

Darah haid amat sedikit ?

Masa haid berkepanjangan ?

Masa haid amat pendek ?

Haid beberapa kali dalam sebulan ?

Menjadi dingin (frigid) ?

Pria

Sering buang air kecil ?

Tidak dapat menahan air seni ?

Ejakulasi dini ?

Ereksi lemah ?

Ereksi hilang ?

Impotensi ?

13 Apakah anda mengalami :

Mulut kering ?

Muka merah ?

Mudah berkeringat ?
 Kepala pusing ?

Kepala terasa berat ?

Kepala tersa sakit ?

Bulu-bulu berdiri ?

14 Pada saat wawancara pasien tampak

Gelisah ?

Tidak tenang ?

Jari gemetar ?

Kerut kening ?

Muka tegang ?

Otot tegang/mengeras ?

Nafas pendek dan cepat ?

Muka merah ?

Jumlah Nilai Angka ( Total skor )

(Sumber : HRS-A dalam Hawari, 2013 & Nursalam, 2011)