FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : GEDANGAN DESA GEDANGAN

Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Item Antibiotik Ya/Tidak Nana Obat Dosis Obat
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4/1/2019 lilis 30 thn 2 tidak pamol 500 mg

1 GG 500 mg

4/4/2019 abi nurisah 35 thn 3 ya pamol 500 mg

ctm 2 mg
2
amoxilin 500 mg

4/4/2019 puji 37th 2 tidak pamol 500 mg

GG 500 mg
3

4/8/2019 winda 33tn 2 tidak pamol 500mg

4 ctm 2 mg

4/8/2019 lilik 32 2 tidak pamol 500mg

ctm 2 mg
5

4/8/2019 ngatiyah 41 2 tidak pamol 500 mg

6 GG 500 mg

4/11/2019 sumini 48 2 tidak pamol 500mg

ambroxol 50mg
7
 Jumlah
Tgl No. Nama Umur Item Antibiotik Ya/Tidak Nana Obat Dosis Obat
Obat

21

22

23

Total Item
Obat
Rerata Item 15 1
Obat/ Lembar
N= 6 3
Resep Target < 20%
Persentase
AB 16.67

Mengeta
Petugas, Kepala Pusk

NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
KATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

MARET
2019

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 04 )

3x1
3x1

3x1
3x1
3x1

3x1
3x1

3x1
3x1

3x1
3x1

3x1
3x1

3x1
3x1
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP :

ungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : GEDANGAN DESA GEDANGAN

Kota : Bulan : FEBRUARI
Provinsi : Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

NIHIL

10

11

12
 Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
12 Obat an (hari)
Ya/Tidak

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Total Item
Obat
Rerata Item 0 0
Obat/ Lembar
N= 2 0
Resep Target < 8%
Persentase
AB 0.00

Mengetahui
 Sesuai
Jumlah Lama
Antibiotik Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : GEDANGAN
Kota : Bulan : FEBRUARI
Provinsi : Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

4/4/2019 manan 62 th 2 tidak asam mefenamat 500 mg 3x1

1 bcompleks 3x1

4/8/2019 mistri 55th 2 tidak natrium diclofenac 50mg 2x1

bcompleks 3x1
2

4/8/2019 RATEMIN 65 2 tidak natrium diclofenac 50 MG 2X1

bcompleks 3X1
3

10

11

12
 Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Total Item
Obat
Rerata Item 6 0
Obat/ Lembar
N= 5 1
Resep Target <1%
Persentase
AB 0.00
 Sesuai
Jumlah Lama
Injeksi Pedoma
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak n
Obat an (hari)
Ya/Tidak
Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR D

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten : Malang
Provinsi : : Jawa Timur

Rera
% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA % Penggunaan
Antibiotik pada Diare
No Non-Pneumonia Injeksi pada Myalgia
Non-Spesifik
(c) ISPA
(b)
(a)

(1) (2) (3) (4)

0.00 30.00 0.00 2.00

100 76.0869565217 100

Petugas,

NIP.

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISP

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diar

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISP

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Dia

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis My

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi deng
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :

%
RAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Bulan : FEBRUARI
Tahun :

Rerata Item / lembar Resep

Capaian Kinerja POR

(%)
Diare Myalgia Rata- rata

(5) (6) (7) (8)

3.00 4.00 3.00 86.88

75
71.4285714286
Mengetahui

Kepala Puskesmas

NIP.

pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

a diagnosis Myalgia (Form.3)

pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

pada diagnosis Myalgia (c)

osis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :

FEBRUARI
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Kota : Malang Periode Bulan :

Provinsi : Jawa Timur Tahun :

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia
ISPA non pneumonia non spesifik
No PKM
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Bulan ....*)
Puskesmas Apoteker AA Dokter ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota
**) Jumlah Puskesmas dengan capaian POR minimal 60% adalah ..................... Dari ...................................total Puskesmas di Kabupaten/Kota
ESEHATAN KABUPATEN/KOTA

% Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep

Capaian
Capaian
POR ≥ 60%
POR
Bulan Bulan Bulan atau tidak
Rata-rata Rata-rata
....*) ....*) ....*)

(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

................, ..............................20..
Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

................................................
NIP.