Nama : Siti Dewi A

NIM : 201720401011128
Problem Oriented Medical Report (POMR) Neurologi Kelompok : L29

Nama : Ny.S Pekerjaan : IRT

Usia : 24 th Status Pembayaran : BPJS
Alamat :Papar, Kediri Agama : Islam

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas : - Ny. S (24 1. Epilepsi 1. Klinis : - EEG - Infus RL 20 tpm - TTV  Menjelaskan kepada
Ny.S (24 th) th) - General - Carbamazepine - Keluhan pasien dan keluarga
seizure 2x1 pasien mengenai diagnosis,
Keluhan Utama : - General - Fase tonik - Asam Folat 1x1 (kejang, terapi dan prognosis
Kejang berulang seizure pusing) dari penyakit pasien
Topis : - Efek
RPS : - Fase Tonik Hemisfer samping obat  Memberikan
- Keluarga pasien (+) cerebri dextra informasi kepada
mengatakan bahwa sinistra pasien tentang adat
pasien mengalami - Pusimg (+) yang berkembang di
kejang 2 kali selama Etiologis : desa mengenai
sebulan, yang - Rp sos : Epilepsi penyakit yg diderita
pertama saat setelah px bahwa tidak ada
bersih2 rumah - Riwayat hubungannya.
membawa gelas mengikuti
tiba2 px merasa adat  Menjelaskan tentang
tremor kemudian ga (menurut efek samping obat
sadar saat kejang org zaman yang diberikan.
dan yang kedua px dulu dg
saat bangun tidur. menikah
- pasien tiba-tiba penyakit yg
mengalami kejang diderita
posisi seluruh tubuh pasien dapat
kaku kaki dan sembuh)
tangan ektensi. Satu tetapi
kali kejang, durasi ± setelah
2 menit, diantara menikah
kejang pasien tidak kemudian
sadar. ditinggal
 - Mual muntah (-) suaminya 
- Pusing (+) px
- Makan dan minum mengalami -
baik, BAK dan BAB stress
lancar.

RPD :

Epilepsi (+) sejak usia 6

bulan
Hipertensi (-)
DM (-)
Riw. Trauma (-)
Riw. Stroke (-)

RPK : Epilepsi (kakak

sepupu)

Riwayat terapi :-

RPSos:
Riwayat mengikuti adat
(menurut org zaman dulu dg
menikah penyakit yg
diderita pasien dapat
sembuh) tetapi setelah
menikah kemudian ditinggal
suaminya  px mengalami
stress

Riwayat Alergi:
(-)
Riwayat Operasi:(-)
Pemeriksaanfisik
TTV
KU: tampak mengantuk
Tensi: 100/70 mmHg
Nadi 80x/menit
RR 18x/menit
Suhuaxila 36,7o C
Status Generalis
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks :
- Simetris
- Cor S1 S2 tunggal
- Pulmo : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : Supel, BU(+)
normal
Ekstremitas :Edema (-),
akral hangat
Status neurologis:
GCS 334
Meningeal Sign(-)
N. cranialis :
- N. II dan III : reflek
cahaya langsung +/+, reflek
cahaya tidak langsung +/+

R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR+2/+2
APR+2/+2

R. Patologis
Babinski -/-
Oppenheim -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-
Sensorik: sde

Motorik
- K. Otot:
55
55
- Tonus:
NN
NN
Saraf Otonom: dbN