LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK XVIII

DISUSUN OLEH: KELOMPOK A3

Tutor: dr. Alfian Hasbi

Izzy Vikrat
Husnul Khotimah
Muhammad Rizki Darmawan 0411181419003
Muhammad Arif Naufal Ilham 0411181419009
Aulia Hajar Muthea 0411181419017
Triantami Wijayenti 0411181419027

PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT karena atas segala rahmat dan karunia-
Nya, kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul "" sebagai tugas kompetensi
kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar
Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir
zaman.
Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kamibanyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran.
Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada:

Allah SWT yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan,

dr. Alfian Hasbi selaku tutor kelompok A3,
teman-teman sejawat FK Unsri,
semua pihak yang telah membantu kami.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat
bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah
SWT. Amin.

Palembang, 20 Mei 2016

Kelompok A3

2
 KEGIATAN TUTORIAL

Tutor : dr. Alfian Hasbi

Moderator : Pika Ranita Annisaa
Sekretaris Meja 1 : Husnul Khotimah
Sekretaris Meja 2 : M. Arif Naufal Ilham

Pelaksanaan : 16 Mei 2016 dan 18 Mei 2016

13.00-15.30 WIB

Peraturan selama tutorial :

Pada saat ingin berbicara terlebih dahulu mengacungkan tangan, lalu setelah diberi izin
moderator baru bicara
Boleh membuka gadget hanya untuk mencari istilah atau informasi yang berkaitan dengan
diskusi
Saling menghargai dan bekerja sama

3
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................................i
KEGIATAN TUTORIAL...................................................................................................................ii
DAFTAR ISI......................................................................................................................................iii
SKENARIO.........................................................................................................................................1
KLARIFIKASI ISTILAH..................................................................................................................2
IDENTIFIKASI MASALAH.............................................................................................................3
ANALISIS MASALAH......................................................................................................................4
HIPOTESIS.......................................................................................................................................19
ASPEK KLINIS ...............................................................................................................................19
LEARNING ISSUE .........................................................................................................................37
KERANGKA KONSEP...................................................................................................................65
KESIMPULAN ................................................................................................................................66
DAFTAR PUSTAKA

4
I. Skenario
Tn. Dadang 45 tahun pekerjaan pegawai negeri, datang ke praktek anda dengan
keluhan nyeri pinggang kanan yang menjalar ke perut depan dan demam. Nyeri hilang
timbul. Nyeri timbul tiba-tiba tanpa dipengaruhi oleh posisi atau gerakan tubuh. Keadaan
ini sudah berlangsung sekitar 1 bulan dan akhir-akhir ini terjadi lebih sering. Selama ini
penderita hanya minum obat penghilang nyeri dari puskesmas.
Satu minggu yang lalu penderita mengalami buang air kecil berwarna merah, sering
disertai demam dan mual-mual. Selama ini buang air besar dan kecil tidak ada masalah.

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg, Nadi 99x/menit, RR: 28x/menit Temp: 38oC
Kepala dan Leher: dalam batas normal
Thoraks : dbn
Abdomen : Inspeksi : sedikit kembung
Palpasi : nyeri tekan kwadran kanan atas
Perkusi : timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan
Auskultasi : bising usus lemah
Pemeriksaan Laboratorium:
Laboratorium
Hb: 14gr%
Leukosit: 14000/mm3
Fungsi ginjal: ureum 24 mg/dl, creatinine 1,2 mg/dl
Urinalisis: Lekosit penuh, RBC 50/LPB
Lab lain: dalam batas normal
Penunjang Imaging
USG TUG: Hidronefrosis sedang ginjal kanan
BNO-IVP: tampak bayangan radio-opak ukuran 1x0,5 cm setinggi vertebra lumbal V
kanan.
Hidronefrosis grade II renal kanan, fungsi kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter
sampai sepertiga proksimal ureter kanan. Ginjal, ureter kiri dan buli-buli dalam batas
normal.

II. KLARIFIKASI ISTILAH

No. Istilah Arti

1 Kembung Kondisi kurang nyaman dimana perut/abdomen terasa
penuh dan sesak.
2 Nyeri ketok CVANyeri yang timbul akibat adanya regangan kapsula renalis.
kanan
3 Bising Usus Kontraksi tonik yang bersifat kontinu yang kadang-kadang
 dapat meningkat atau menurun intensitanya berkaitan denga
fungsi saluran cerna.
4 Hidronefrosis Obstruksi saluran kemih proksimal terhadap kandung kemih
dapat mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam
pelvix ginjal dan ureter yang dapat mengakibatkanobstruksi
hepar pada parenkim ginjal.
5 Hidroureter Distensi abnormal ureter karena penimbunan urinatau cairan
encer akibat saluran obstruksi.
6 Radio-opak Suatu kualitas / sifat emnghambat lewatnya energy
pancaran, seperti sinar X, tampak seperti area yang terang
atau putih pada film yang telah terpajang.

III. IDENTIFIKASI MASALAH

No. Fakta Konsen

Tn. Dadang 45 tahun pekerjaan pegawai negeri, datang ke

praktek anda dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang VVV
menjalar ke perut depan dan demam.
Nyeri hilang timbul. Nyeri timbul tiba-tiba tanpa
dipengaruhi oleh posisi atau gerakan tubuh. Keadaan ini
VV
sudah berlangsung sekitar 1 bulan dan akhir-akhir ini
terjadi lebih sering.
Selama ini penderita hanya minum obat penghilangV
nyeri dari puskesmas.

Satu minggu yang lalu penderita mengalami buang air kecil

berwarna merah, sering disertai demam dan mual-mual.
VV
Selama ini buang air besar dan kecil tidak ada masalah.

Pemfis V
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg, Nadi 99x/menit, RR: 28x/menit Temp:
38oC
Kepala dan Leher: dalam batas normal
Thoraks : dbn
Abdomen : Inspeksi : sedikit kembung
Palpasi : nyeri tekan kwadran
 kanan atas
Perkusi : timpani pada abdomen dan
nyeri ketok CVA kanan
Auskultasi : bising usus lemah

pemlab V
imaging V

IV. ANALISIS MASALAH

1. Tn. Dadang 45 tahun pekerjaan pegawai negeri, datang ke praktek anda dengan
keluhan nyeri pinggang kanan yang menjalar ke perut depan dan demam.
Apa hubungan jenis kelamin, usia dan pekerjaan dengan keluhan pada kasus? 1 9
Apa makna nyeri pinggang kanan menjalar sampai ke perut depan? 2 10
Bagaimana penyebab dan mekanisme nyeri pinggang kanan yang menjalar ke perut
depan? 3 11
Etiologi
adanya gangguan mekanik pada struktur dan kesatuan fungsi tulang
belakang;
gerak atau sikap badan yang salah saat membungkuk dan mengangkat beban
atau barang;
pemakaian sepatu dengan tumit tinggi, karena dalam keadaan normal tulang
belakang daerah pinggang mempunyai lengkungan ke depan. Bila
lengkungan ke depan tersebut berlebihan, akan menimbulkan gejala sakit
pinggang;
tidur dengan alas/dasar yang terlalu lentur sehingga membuat tulang
belakang mengikuti lenturan alas yang ditiduri;
kurang berolahraga sehingga menyebabkan kelenturan sendi-sendi dan
jaringan ikut menurun, sehingga otot mudah cedera karena gerakan yang
saderhana, seperti: mengangkat, mendorong, atau membungkuk.
Sakit pinggang dapat juga disebabkan oleh pengaruh suatu penyakit, seperti
gangguan ginjal, penyakit jantung, kanker, penyakit tulang, atau gangguan
metabolik. Sakit pinggang yang disebabkan oleh penyakit ginjal biasannya
karena adanya kelainan pada air kemih. Kelainan tersebut berupa darah
dalam air kemih karena kerusakan dinding saluran ginjal akibat luka yang
ditimbulkan oleh batu ginjal.
Mekanisme nyeri pinggang kanan
Adanya batu radiopak (pemeriksaan BNO)  usaha pelvikalises dan ureter
mengeluarkan batu  batu terperangkap di ureter setinggi L4 (1/3 medial)
 ureter terus berusaha keluarkan batu dgn gerak peristaltik (meremas dan
 mendorong)  tekanan intraluminal meningkat  peregangan terminal
saraf  rangsangan saraf aferen ke medulla spinalis pd segmen T11 dan
T12 serta L1-L4  persepsi nyeri (kolik ureter).

Bagaimana penyebab dan mekanisme demam? 4 12

Bagaimana hubungan nyeri pinggang kanan dan demam? 5 13

2. Nyeri hilang timbul. Nyeri timbul tiba-tiba tanpa dipengaruhi oleh posisi atau
gerakan tubuh. Keadaan ini sudah berlangsung sekitar 1 bulan dan akhir-akhir ini
terjadi lebih sering.
Apa makna nyeri hilang timbul tanpa dipengaruhi gerakan dan posisi? 6 1
Bagaimana patofisiologi nyeri hilang timbul pada kasus? 7 2
Mengapa akhir-akhir ini nyeri hilang timbul terjadi lebih sering? 8 3
Sensasi nyeri bergantung pada ukuran batu, keparahan atau ketajaman
obstruksi . pada kasus, kemungkinan derajat obstruksi yang ditimbulkan batu di
ureter ini makin meningkat, mungkin ukuran batu juga makin membesar
karena tidak ditangani, sehingga peristaltic otot polos di ureter makin
menigkat, menyebabkan sensasi nyeri kolik yang dirasakan bertambah berat.
Kemungkinan juga akibat batu menyumbat pada saluran yang lebih kecil
dibandingkan tiga bulan yang lalu ,sehingga nyeri bertambah berat dan obat
yang diberikan sebelumnya sudah tidak mempan lagi.

3. Selama ini penderita hanya minum obat penghilang nyeri dari puskesmas.
Apa saja obat-obat penghilang nyeri yang sering dipakai dan bagaimana dampaknya terhadap
ginjal? 9 4

4. Satu minggu yang lalu penderita mengalami buang air kecil berwarna merah, sering
disertai demam dan mual-mual. Selama ini buang air besar dan kecil tidak ada
masalah.
Bagaimana penyebab dan mekanisme buang air kecil berwarna merah? 10 5
Bagaimana penyebab dan mekanisme mual-mual? 11 6
Bagaimana hubungan BAK berwarna merah disertai demam dan mual-mual? 12 7
Bagaimana hubungan nyeri dan mual-mual? 13 8

5. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg, Nadi 99x/menit, RR: 28x/menit Temp: 38oC
Kepala dan Leher: dalam batas normal
Thoraks : dbn
Abdomen : Inspeksi : sedikit kembung
Palpasi : nyeri tekan kwadran kanan atas
 Perkusi : timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan
Auskultasi : bising usus lemah
Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal
Keadaan umum 1 9
TD 2 10
Nadi 3 11
Kasus Normal Keterangan
99 x/menit 60-100 x/menit Normal

Temp 4 12
RR 5 13
Kepala dan leher 6 1
Thorax 7 2
Abdomen (Inspeksi) 8 3
Kasus Normal Keterangan
Sedikit kembung Rata Sedikit kembung
mekanisme :
batu di ureter urin terhambat dan menumpuk di ginjal hidronefrosis
 ginjal yang membesar memberikan tekanan ke organ di depannya 
perut terlihat agak kembung
Urosepsis  hipoperfusi kulit dan jaringan internal  gerakan
peristaltik GI tract menurun  makanan tidak bisa dicerna dengan baik
 makanan menumpuk di GI tract  kembung

Palpasi 9 4
Perkusi 10 5
Auskultasi 11 6
Bagaimana cara pemeriksaan nyeri ketok CVA? 12 7

6. Pemeriksaan Lab
Laboratorium
Hb: 14gr%
Leukosit: 14000/mm3
Fungsi ginjal: ureum 24 mg/dl, creatinine 1,2 mg/dl
Urinalisis: Lekosit penuh, RBC 50/LPB
Lab lain: dalam batas normal
Bagaimana interpretasi dan mekanisme:
Hb 13 8
Leukosit 1 9
Ureum 2 10
Creatinine 3 11
Kasus Normal Keterangan
0,6-1,3 (pria)
creatinine 1,2 mg/dl Normal
0,5-0,9 (wanita)
Lekosit penuh 4 12
RBC urin 5 13

7. Imaging
USG TUG: Hidronefrosis sedang ginjal kanan
BNO-IVP: tampak bayangan radio-opak ukuran 1x0,5 cm setinggi vertebra lumbal V
kanan.
Hidronefrosis grade II renal kanan, fungsi kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter
sampai sepertiga proksimal ureter kanan. Ginjal, ureter kiri dan buli-buli dalam batas
normal.
Bagaimana interpretasi dan mekanisme:
Bayangan radio-opak 1x0,5 cm 6 1
Hidronefrosis grade II 7 2
Hidroureter 8 3
Interpretasi: abnormal
Mekanisme:
Batu di ureter  terjadi obstruksi  penumpukan urin di ureter sampai ke
proksimal  dilatasi ureter sampai ke proksimal  hidroureter

Differential diagnosis 9 4
Cara mendiagnosis 10 5
Working diagnosis 11 6
Etiologi 12 7
Epidemiologi 13 8
Patofisiologi dan pathogenesis 1 9
Faktor risiko 2 10
Manifestasi klinis 3 11
Batu dalam saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter), biasanya akan
menyebabkan keluhan sakit. Keluhan yang timbul tergantung dari lokasi batu, dan besar
batu. Gejala klinis/keluhan yang ditimbulkan antara lain demam, nausea (mual), vomiting
(muntah) dan sakit atau nyeri disekitar pinggang, nyeri sewaktu buang air kecil (BAK)
bahkan susah BAK, BAK berdarah (hematuria), BAK berpasir (kristaluria) dan
pembengkakkan daerah punggung bawah.
1. Rasa Nyeri
Biasanya penderita mengeluhkan rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari letak
batu. Batu yang berada di ginjal akan menimbulkan dua macam nyeri, yaitu nyeri kolik
ginjal dan nyeri ginjal bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan oleh peregangan
urinary collecting system (system pelviokalises), sedangkan nyeri ginjal bukan kolik
disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Batu ureter akan memberi gejala kolik ureter,
nyeri hebat di daerah punggung atau fosa iliaka yang letaknya lebih rendah daripada
 kolik ginjal, dapat menyebar ke atas ke daerah ginjal atau ke bawah sampai ke testis
atau labia mayor.

2. Demam
Timbulnya demam merupakan tanda-tanda adanya kuman yang beredar di dalam darah.
Biasanya gejala yang timbul selain demam adalah jantung berdebar-debar, tekanan
darah rendah dan pelebaran pembuluh darah di kulit. Demam akibat obstruksi saluran
kemih memerlukan dekompresi secepatnya.
3. Hematuria dan Kristaluria
Hematuria adalah adanya darah yang keluar bersama urin. Namun lebih kurang 10-15%
penderita BSK tidak menderita hematuria. Kristaluria adalah urin yang disertai dengan
pasir atau batu.
4. Nausea dan Vomiting
Obstruksi saluran kemih bagian atas sering menimbulkan mual dan muntah.
5. Pembengkakkan daerah punggung bawah
Penyumbatan saluran kemih bagian atas yang akut ditandai dengan rasa sakit punggung
bagian bawah. Pada sumbatan yang berlangsung lama, kadang-kadang dapat diraba
adanya pembengkakkan ginjal yang membesar (Hidronefrosis).
6. Infeksi
Biasanya dengan gejala-gejala menggigil, demam, nyeri pinggang, nausea serta muntah
dan disuria. Secara umum infeksi pada batu struvit (batu infeksi) berhubungan dengan
infeksi dari Proteus sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp.

Komplikasi 4 12
Tata laksana 5 13
Prognosis 6 1
 Edukasi dan pencegahan 7 2
SKDI 8 3
Kompetensi dokter umum renal ureter adalah tingkat 3B.
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta
merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

HIPOTESIS
Tn Dadang, 45 tahun diduga mengalami ureterolitiasis.

LEARNING ISSUE
Urolitiasis (1 3 5 7 9 11 13)
Hidronefrosis (2 4 6 8 10 12)

NOMOR
Rizki
Pika
Tt
Aq
Teteh
Izzy
nur
Nul
Sikam
Thea
Tia
Anty
opal
VIII. KERANGKA KONSEP

IX. KESIMPULAN
 DAFTAR PUSTAKA

A, Ali Siddiqui. 2013. Choledpcholitiasis and Cholangitis. MERCK Manuals.

Bawanong, Faisal Lukman. 2015. The Relation of Lipid Profile to The Incident of Gall
Bladder Stone at RSUD dr. Wahidin Sudirohusodo. Program Studi Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Beckingham, I. J. 2001. Investigation of Liver and Biliary Disease. Tersedia di
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1119305/. Diakses pada tanggal 11 April
2016.
Bloom, Alan A. 2016. Cholecystitis. New York: Medscape. Tersedia di:
emedicine.medscape.com. Diakses pada tanggal 12 April 2016 pukul 22.31.
Bonheur, Jennifer Lynn. Biliary Obstructive. Tersedia di
http://emedicine.medscape.com/article/187001-overview#showall. Diakses pada tanggal
11 April 2016.
Caroll, MaryBerh, et al. Murphy's Sign of Cholecystitis- Hospital Physician.
http://www.turner-white.com/pdf/hp_nov00_murphy.pdf. Diakses pada tanggal 12 April
2016
Emmanuel, Anton., Inns, Stephen., 2014. Lecture Notes Gastroenterologi dan Hepatologi.
Jakarta: Erlangga, 147-148.
Gianawati, Indah, dkk. 2004. Diagnostic Approach and Treatment of Choledocholithiasis.
Faculty of Medicine, University of Indonesia/Dr. Cipto Mangunkusumo General
National Hospital.
Hadi, Sujono. 2013. Gastroenterologi. Edisi 7. Bandung: P.T. Alumni.
Harrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Vol 4 Ed 13 hal 1696-1697. Jakarta:
EGC, 2000.
Heuman, Douglas M. Gallstones (Cholelithiasis). Tersedia di
http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview#a6. Diakses pada tanggal 12
April 2016.
Inoue, Susumu. 2015. Leukocytosis. Tersedia di:
http://emedicine.medscape.com/article/956278-overview#a5. Diakses pada tanggal 12
April 2016 pukul 23.00 WIB.
Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetnsi Dokter Indonesia. Jakarta: Konsil
Kedokteran Indonesia.
Kasper, dkk. 2015. Harrison's Principle of Internal Medicine 19th Edition. USA: McGraw-
Hill Companies.
Mayo Clinic Staff. 2013. Disease and Condition Gallstones. Tersedia di:
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gallstones/basics/causes/con-
20020461 .Diakses pada tanggal 12 April 2016 pukul 23.00 WIB.
Muhlisin, Ahmad. 2016. Tabel Tekanan Darah Normal dan Tidak Normal. Dari
http://mediskus.com/penyakit/tabel-tekanan-darah-normal-dan-tidak-normal. Diakses
pada tanggal 12 April 2016.
Naushad, Hina. 2015. Lekocyte Count (WBC). Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/2054452-overview. Diakses pada tanggal 12
April 2016 pukul 23.00 WIB.
Nurman, A. 1999. Kolangitis Akut Dipandang dari Sudut Penyakit Dalam. J Kedokteran
Trisakti, September-Desember Vol.18, No.3. Tersedia di: http://www.univmed.org/wp-
content/uploads/2011/02/Vol.18_no.3_2.pdf. Diakses pada tanggal 12 April 2016, pukul
20.47 WIB.
Price,Sylvia A.2005.Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Vol 1 Ed 6 hal 479 . Jakarta:
EGC, 2005
Pridady, F.X. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Kolesistitis. Jakarta: Interna Publishing.
Strasberg, Steven M. 2008. Acute Calculous Cholecystitis. The New England Journal of
Medicine.
Tanto, Chris, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV Buku II. Jakarta Pusat: Media
Aesculapius
Urbano, Frank L. Murphy's Sign on Cholecystitis. Tersedia di: http://www.turner-
white.com/pdf/hp_nov00_murphy.pdf. Diakses pada tanggal 12 April 2016.
Wolfe, M. Michael. 2006. Therapy of Digestive Disorders. China: Elsevier.
Yamada, Tadataka. 2016. Yamada's Textbook of Gastroenterology 6th Edition Volume II.
Amerika Serikat: John Wiley & Sons.
Yulianti, Herry dan Bethy S. Hernowo. 2014. Hubungan Imunoekspresi NF-kB dengan Sinus
Rokitansky Aschoff pada Kolesistitis Kronik. Tersedia di:
http://journal.fk.unpad.ac.id/index.php/mkb/article/view/282/pdf_139. Diakses pada
tanggal 12 April 2016.