Nama : Siti Dewi A

NIM : 201720401011128
POMR
Kelompok : L29
Identitas pasien
Nama : Tn. S Alamat : Kediri
Umur : 46 tahun Pekerjaan : Petani

SUMMARY OF DATABASE CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. S, 46 th 1. Tn. S, 46 th  Tension  Dx Klinis Farmakologi - Vital sign  Menjelaskan
Anamnesis: 2. Cephalgia Type  Cephalgia - EKG - Keluhan kepada pasien dan
(+) Headache - DL  Antinyeri : pasien
 Nyeri kepala keluarga tentang
KU : Nyeri kepala 3. Nyeri seperti  Codein 3x1 - Efek
diagnosis, penyebab
RPS : cekot-cekot menjalar samping
dari mata  Muscle dan terapi pasien
Pasien mengatakan nyeri di seluruh obat
sampai ke relaxan:  Menjelaskan
kepala sejak 1 bulan yang lalu, bagian
kumat-kumatan. kepala, bahu Eperison 1x1 kepada pasien
Nyeri seperti cekot-cekot di terkadang  Stress  Sedative : untuk menghindari
seluruh bagian kepala, menjalar Alprazolam stress dan tidur
terkadang menjalar hinggga ke hinggga ke 1x1
mata dan bahu. mata dan  Dx Topis : terlalu malam
 Bioneuron 2x1  Memberitahu
Nyeri dirasakan sehari-hari, bahu. otot
dan menganggu ada saat 4. Otot perikranial pasien untuk
aktifitas perikranial melakukan kompres
tegang (+)  Dx Etiologis: hangat, masase
Keluhan menghilang sebentar 5. Stress (+) pada leher dan
Tension Type
apabila istirahat, lalu muncul 6. Bad posture
Headache bahu, dan latihan
kembali. (+)
Mual (+) 7. Mual (+) peregangan
Muntah (-)  Nifedipine 3x1  Memberitahu
 Hipertensi  Captopril 1x1 pasien untuk
RPD :
Emergency  Bisoprolol 1x1 membiasakan tidur
1 tahun yang lalu pernah
 HCT 1x1 dan duduk dengan
merasakan keluhan yang sama
selama 2 minggu, lalu hilang  Diit 1300 kal posisi yang benar
sendiri  Menjelaskan bahwa
Maagh (-) pasien harus
Astma (-) alergi obat (-). 8. Cephalgia Non
HT (+) rutin minum obat (+)  Hipertensi Farmakologi: meminum obat dan
nifedipin 1x1 9. TD : 190/100 makan secara
RPK: - 10. RPD :  Kompres teratur,
RPSos: Pasien merupakan HT (+)  Relaksasi
menghindari kafein,
seorang petani, menurut beliau  Masase
akhir2 ini panen sedikit soda dan makanan
sehingga beliau mengalami pedas
kerugian.

Pemeriksaan fisik:
- KU: Compos mentis
- GCS: 456
- TD: 190/100 mmHg
- N: 90 x/mnt
- RR : 22 x/mnt
Status Generalis
Kepala : anemis (-), ptosis (-)
Leher dan bahu: otot tegang
(+)
Thoraks :
 Cor S1 S2 tunggal
 Pulmo : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : Nyeri tekan (-),
Soefl, BU +
Ekstremitas : Akral hangat
Status neurologis:
- GCS 456
- Meningeal Sign (-)
- N. cranialis :
 N. II:
- lapang pandang dbn
- diplopia (-)
- RCL/RTCL +/+
 N.III, IV, VI:
- gerak bola mata dbn
- pupil isokor ø
 3mm/3mm

 N.VII:
- mengerutkan dahi (+)
- menutup mata (+)
 N.VIII :
- Tes gesekan jari (+)
 N. XI: angkat bahu (+),
menoleh (+)

- Lermitte test (-)

- Distraksi test (-)
- Valsava test (-)

- R. Fisiologis:
 BPR +2/+2
 TPR +2/+2
 KPR +2/+2
 APR +2/+2

- R. Patologis
 Babinski -/-
 Chaddok -/-
 Hoffmen -/-
 Thromer -/-

- Tonus
N N
N N

- Motorik :
+5 +5
+5 +5

- Sensorik: dbn
- Otonom : dbn