Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN STATUS KLINIK FISIOTERAPI

FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
Program Studi Profesi Fisioterapi
Nomor Urut :

Nama Mahasiswa : Rina Irnawati


NIM : J130185095
Tempat Praktik : RSUD Ungaran
Pembimbing : Sukar Almurji, SST.FT
====================================================================
Tanggal Pembuatan Laporan : 19 Juli 2019

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


Nama : Ny. E
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Langensari Timur RT 01/02, Ungaran Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. RM : 536009

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT


A. DIAGNOSIS MEDIS
Stiffness Wrist & Hand Joint e.c. Post ORIF Colles Fracture Sinistra

B. CATATAN KLINIS

Hasil rontgen (02/12/2018)

1
Terpasang ORIF pada regio radiocarpal, masih tampak fraktuk kontinuitas 1/3 distal os.
radius, os. aposisi, dan alignment lebih baik dari sebelumnya.

C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT)


Medika mentosa : -

III. SEGI FISIOTERAPI


tgl: ______________
A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1. BODY CHART

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan nyeri pada tangan kirinya terutama untuk melakukan aktivitas
yang melibatkan tangannya. Pasien juga mengeluhkan kesulitan untuk menggenggam,
memutar lengannya, dan belum mampu membawa barang lebih dari 1 kg dengan
menggunakan tangan kirinya. Keluhan diakibatkan karena ada riwayat patah tulang
pada pergelangan tangan kirinya kurang lebih 7 bulan yang lalu.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kurang lebih 7 bulan yang lalu, tepatnya pada Desember 2018, pasien mengalami
kecelakaan dan terjatuh akibat ditabrak mobil dngan posisi jatuh terduduk dan tangan
kirinya menyangga tubuh (menapak). Kecelakaan terjadi pada pada sore pukul 7
kemudian keesokan harinya sekitar pukul 11 siang dilakukan operasi pemasangan
ORIF pada pergelangan tangan kirinya dan 2 minggu pasca operasi pasien baru
melakukan terapi.

4. RIWAYAT KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama seperti yang

2
dialami pasien, karena penyakit tersebut bukan penyakit herediter.

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
a) Tekanan darah : 120/80 mmHg
b) Denyut Nadi : 75 kali/menit
c) Pernapasan : 21 kali/menit
d) Temperatur : 360 C
e) Tinggi Badan : 153 cm
f) Berat Badan : 65 kg

2. INSPEKSI
Statis : Keadaan umum pasien tampak baik, posisi forearm pada posisi mid position,
terlihat deformitas pada os. radial (terlihat menonjol), terlihat sedikit bengkak, tidak
ada perubahan warna kulit, terlihat bekas incisi pada pergelangan tangan kirinya.
Dinamis : Pasien terlihat menahan sakit ketika menggerakkan jari-jari tangan kirinya
untuk menggenggam, palmar dan dorsal fleksi, serta pronasi supinasi; gerakan
terbatas.

3. PALPASI
Suhu lokal normal; terdapat deformitas pada tulang radius (lebih menonjol); tightness
pada fleksor fingers, palmar dan dorsal fleksor, pronator, dan supinator;

4. PERKUSI
Tidak dilakukan

5. AUSKULTASI
Tidak dilakukan

6. ANAMNESIS SISTEM
Sistem Keterangan
Kepala dan Leher Simetris
Kardiovaskuler Tidak ada gangguan
Respirasi Tidak ada gangguan
Gastrointestinalis Tidak ada gangguan
Urogenital Tidak ada gangguan
Muskuloskletal Tightness pada fleksor fingers, palmar dan dorsal
fleksor, pronator, dan supinator

3
Nervorum Tidak ada gangguan

7. PEMERIKSAAN GERAK DASAR


a. Gerak Aktif
Joint Gerakan Dextra Sinistra
Fleksi Full ROM, tidak ada nyeri Full ROM, tidak ada nyeri
Ekstensi Full ROM, tidak ada nyeri Full ROM, tidak ada nyeri
Elbow
Pronasi Full ROM, tidak ada nyeri Terbatas, ada nyeri
Supinasi Full ROM, tidak ada nyeri Terbatas, ada nyeri
Wrist & Palmar fleksi Full ROM, tidak ada nyeri Terbatas, ada nyeri
fingers Dorsi fleksi Full ROM, tidak ada nyeri Terbatas, ada nyeri
Radial deviasi Full ROM, tidak ada nyeri Terbatas, ada nyeri
Ulnar deviasi Full ROM, tidak ada nyeri Terbatas, ada nyeri
Fingers Fleksi Full ROM, tidak ada nyeri Terbatas, ada nyeri
Ekstensi Full ROM, tidak ada nyeri Terbatas, ada nyeri
Abduksi Full ROM, tidak ada nyeri Full ROM, tidak ada nyeri
Adduksi Full ROM, tidak ada nyeri Full ROM, tidak ada nyeri
`
b. Gerak Pasif
Joint Gerakan Sinistra
Fleksi Full ROM, tidak ada nyeri, soft
Ekstensi Full ROM, tidak ada nyeri, hard
Elbow
Pronasi Terbatas, ada nyeri, firm
Supinasi Terbatas, ada nyeri, firm
Palmar fleksi Terbatas, ada nyeri, firm
Dorsi fleksi Terbatas, ada nyeri, firm
Wrist
Radial deviasi Terbatas, ada nyeri, hard
Ulnar deviasi Terbatas, ada nyeri, firm
Fleksi Terbatas, ada nyeri, firm
Ekstensi Terbatas, ada nyeri, firm
Fingers
Abduksi Full ROM, tidak ada nyeri, firm
Adduksi Full ROM, tidak ada nyeri, firm

c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan


Joint Gerakan Dextra
Fleksi Tahanan minimal, tidak ada nyeri
Ekstensi Tahanan minimal, tidak ada nyeri
Elbow
Pronasi Tahanan minimal, ada nyeri
Supinasi Tahanan minimal, ada nyeri
Palmar fleksi Tahanan minimal, ada nyeri
Dorsi fleksi Tahanan minimal, ada nyeri
Wrist
Radial deviasi Tahanan minimal, ada nyeri
Ulnar deviasi Tahanan minimal, ada nyeri
Fleksi Tahanan minimal, ada nyeri
Ekstensi Tahanan minimal, ada nyeri
Fingers
Abduksi Tahanan minimal, tidak ada nyeri
Adduksi Tahanan minimal, tidak ada nyeri

4
8. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Antropometri
Patokan Kanan Kiri Selisih
Figure of eight 41 cm 41,5 cm 0,5 cm
Proc. styloideus ulna 17 cm 17,7 cm 0,7 cm
5 cm ke proksimal 20 cm 20 cm -
10 cm ke proksimal 24 cm 23 cm 1 cm

b. Range of Motion
Regio LGS Aktif
S 00 – 00 - 1350
Elbow
R 350 – 00 - 250
S 200 – 00 - 400
Wrist
R 150 – 00 - 200

c. Nyeri
Menggunakan Verbal Descriptive Scale (VDS)
- Nyeri diam : 2 (nyeri sangat ringan)
- Nyeri tekan : 4 (nyeri tidak begitu berat)
- Nyeri gerak : 6 (nyeri berat)

9. TES KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL


a) Kognitif : Pasien mampu menceritakan keluhan dan kronologi kejadiannya
dengan baik dan mengetahui orientasi waktu, tempat dan ruang.
b) Intra Personal : Pasien mempunyai semangat dan termotivasi untuk sembuh.
c) Inter Personal : Pasien dapat berkomunikasi dan kooperatif dengan terapis

10. TES KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS


Menggunakan Wrist Hand Disability Index (WHDI) dengan total skor 52% yang
artinya pasien memiliki severe disability.

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Body Functions
b28014 pain in uuper limb
b28016 pain in the wrist and hand joint
b7100 mobility of a wrist and hand joint
b7202 mobility of carpal bones
b7800 sensation of muscle tightness on pronator, supinator, palmar flexor,
dorsal flexor, hand flexor sinistra

5
b. Body Structure
s73010 bones of forearm (distal radius ulna)
s73011 wrist joint stiffness
s73012 muscles of forearm (atrofi and tightness)
s73018 posisi forearm pada mid position
s73021 stiffness joint of hand and fingers
s73022 muscle of hand
s8102 bekas incisi pada pergelangan tangan kiri
c. Activities & Participation
d4300 Kesulitan mengangkat barang berat
d4301 Kesulitan membawa barang dengan tangannya
d4305 Kesulitan mengambil barang yang letaknya dibawah
d4401 Kesulitan menggenggam
d4451 Kesulitan mendorong pintu atau benda
d5301 Kesulitan dalam pembersihan terutama saat buang air besar
d4451 Kesulitan meluruskan sikunya, seperti mendorong pintu, dll
d 640 Kesulitan melakukan pekerjaan rumah, seperti menyapu, memasak, dll
d8451 Kurang optimal dalam bekerja
d7100 respect and warmth in relationship
c. Personal Factor
Pasien seorang perempuan
Berusia 49 tahun
Pasien kooperatif dengan terapis
d. Environmental Factor
e 225 Rumah pasien nyaman dan kondusif
e 310 Mendapat support dari keluarga
e 355 Profesional kesehatan yang kompeten

D. PROGRAM FISIOTERAPI
a. Tujuan Jangka Pendek
(1) Mengurangi nyeri
(2) Mengurangi tightness dan mengembalikan fleksibilitas otot
(3) Mengurangi stiffness pada wrist & fingers joint

6
(4) Meningkatkan LGS pada elbow, wrist, & fingers joint
b. Tujuan Jangka Panjang
1) Mengembalikan posisi forearm pada posisi anatomis
2) Meningkatkan toleransi aktivitas pasien dan melakukan pekerjaannya tanpa
ada nyeri
c. Tindakan Fisioterapi
1) Parafin bath
Merupakan terapi yang menggunakan parafin biasa yang ditambah
parafin oil, kemudian dipanaskan hingga meleleh dengan suhu 550C.
Efek panas yang diperoleh dari lilin yang mencair akan menenangkan
(merelaksasi) jaringan lunak yang diterapi, membuka pori-pori dan
meningkatkan aliran darah dan sirkulasi tubuh. Hal ini baik untuk
mengurangi rasa sakit/nyeri, kekakuan otot dan sendi karena mampu
menghilangkan kelebihan cairan di jaringan lunak sekitar. Prosedur :
- Pasien diminta untuk mencuci tangan dengan bersih dan melepas
aksesoris yang dipakai pada jari dan prgelangan tangan.
- Fisioterapis menyiapkan alat dan bahan, seperti parafin bath, handuk,
plastik, dan timer.
- Pastikan parafin yang akan digunakan sudah mencair dan panas.
- Minta pasien untuk mencelupkan tangan yang sakit hingga pergelangan
tangan ke dalam parafin bath lalu angkat hingga sedikit mengeras
membentuk sarung tangan, lalu ulangi langkah tersebut sebanyak 7 kali.
Setelah itu bungkus dengan menggunakan plastik dan handuk kering
untuk menjaga suhunya. Tunggu hingga 10-15 menit.
2) Myofascial Release
Tujuannya adalah untuk mengurangi spasme dan tightness pada otot.
Prosedurnya : minta pasien untuk rileks, kemudian usapkan baby oil pada
lengan pasien dengan teknik stroking dan efflurage. Kemudian release
otot yang mengalami tightness dengan transverse friction hingga
ketegangan otot berkurang.
3) Manual Therapy
Tujuannya adalah untuk mobilisasi pasif joint space pada wrist & fingers
untuk mengurangi stiffness dan perlengketan jaringan. Prosedurnya :
minta pasien untuk rileks. Kemudian lakukan traksi dan translasi pada
jari-jari dan tangan pasien hingga kekakuan dan perlengketan jaringan
berkurang.

7
4) Hold Relax Exercise
Suatu teknik menggunakan kontraksi isometrik yang optimal dari
kelompok otot antagonis yang memendek, kemudian setelah melalui
fase rileksasi, otot agonis dikontraksikan secara isotonik untuk
mengulur otot antagonis yang spasme atau memendek. Tujuan
kontraksi isometrik antagonis adalah untuk mendapatkan rileksasi yang
optimal setelah otot bekerja secara optimal sehingga memutus refleks
myotatic. Prosedur : posisi pasien duduk dan terapis memfiksasi pada
pergelangan tangan pasien. pasien diminta untuk membuka jari-jarinya
dengan tahanan terapis selama kurang lebih 8-10 detik, kemudian rileks
lalu kontraksikan ke arah fleksi hand (menggenggam). Lakukan latihan
hold relax untuk menambah palmar fleksi, dorsal fleksi, pronasi, dan
supinasi.
5) Active Exercise
Tujuannya adalah untuk menambah LGS. Prosedur : pasien diminta
untuk bergerak menggenggam dan membuka tangan, palmar dan dorsal
fleksi, pronasi dan supinasi secara aktif.
d. Edukasi :
(1)Pasien dianjurkan untuk melakukan home program yang telaah diberikan oleh
terapis.
(2)Pasien dianjurkan untuk melakukan aktivitas seperti biasanya.

E. RENCANA EVALUASI
A. Nyeri dengan menggunakan VDS
B. Kemampuan fungsional menggunakan Wrist Hand Disability Index (WHDI)
C. Antropometri dengan meterline
D. Lingkup gerak sendi dengan goniometer

F. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : bonam
2. Quo ad sanam : bonam
3. Quo ad fungsionam : bonam
4. Quo ad cosmeticam : bonam

8
G. EVALUASI
1. Nyeri
Menggunakan Verbal Descriptive Scale (VDS)
Kategori T1 T2
Nyeri diam 2 (nyeri sangat ringan) 2 (nyeri sangat ringan)
4 (nyeri tidak begitu
Nyeri tekan 3 (nyeri ringan)
berat)
Nyeri gerak 5 (nyeri cukup berat) 5 (nyeri cukup berat)

2. Kemampuan Fungsional
Wrist Hand Disability Index (WHDI) dengan total skor 52% yang artinya pasien
memiliki severe disability.
3. Antropometri
T1 T2
Patokan Kana
Kanan Kiri Selisih Kiri Selisih
n
Figure of eight 41 cm 41,5 cm 0,5 cm 41 cm 41,3 cm 0,3 cm
Proc. styloideus ulna 17 cm 17,7 cm 0,7 cm 17 cm 17,5 cm 0,5 cm
5 cm ke proksimal 20 cm 20 cm - 20 cm 20 cm -
10 cm ke proksimal 24 cm 23 cm 1 cm 24 cm 23 cm 1 cm

4. LGS
T1 T2
Regio
LGS Aktif LGS Aktif
S 00 – 00 - 1350 S 00 – 00 - 1350
Elbow
R 350 – 00 - 250 R 400 – 00 - 300
S 200 – 00 - 400 S 300 – 00 - 450
Wrist
R 150 – 00 - 200 R 150 – 00 - 200

H. HASIL TERAPI AKHIR


Pasien perempuan berusia 49 tahun dengan diagnosa stiffness wrist and hand
e.c.post ORIF fracture colles sinistra setelah dilakukan 2 kali terapi dengan parafin
bath, myofascial release, manual therapy, hold relax exercise, dan active exercise

9
didapatkan hasil yang tidak terlalu signifikan dalam pengurangan nyeri, peningkatan
LGS, antropometri bengkak pada tangannya, dan pada kemampuan fungsional.
Sedangkan lengan pasien masih dalam posisi midline dan belum mencapai posisi
anatomis. Perlu dipertimbangkan kembali dalam pemberian program latihan agar hasil
dalam proses rehabilitasi dapat mendapatkan hasil yang signifikan. Selain itu, peran
pasien dalam melakukan home program juga menjadi salah satu faktor yang dapat
berpengaruh dalam proses rehabilitasi.

Ungaran, 21 Juli 2019


PEMBIMBING/CE

(Sukar Almurji., SSt. FT)

10
Underlying Proccess

Trauma langsung Trauma tidak langsung Kondisi patologis

Kekuatan daya trauma > dari


kemampuan daya menahan tulang

Fraktur Rontgen

Trauma Luka incisi

Pelepasan mediator inflamasi


(prostaglandin, bradikin, histamin,
serotonin)

Inflamasi jaringan

Nyeri

Imobilisasi

Tulang Sendi Otot

Perubahan struktur Stiffness wrist & Spasme


jaringan hand joint

Penurunan
Deformitas fleksibiltas otot

Keterbatasan
gerak

Penurunan
LGS

Kontraktur Atrofi otot

Jangka Pendek : Parafin Bath


- Mengurangi nyeri Myofascial Release
- Mengurangi tightness dan mengembalikan fleksibilitas Manual Therapy
otot Hold Relax Exercise
- Mengurangi stiffness pada wrist & fingers joint Active Exercise
- Meningkatkan LGS pada elbow, wrist, & fingers joint
Jangka Panjang :
- Mengembalikan posisi forearm pada posisi anatomis
- Meningkatkan toleransi aktivitas pasien dan melakukan
pekerjaannya tanpa ada nyeri Meningkatkan toleransi aktivitas pasien dan
melakukan pekerjaannya tanpa ada nyeri
11

Anda mungkin juga menyukai