BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

S
KRITE Elemen K WAWA
REGULASI OBSERVASI SIMULASI
RIA Penilaian O DOKUMEN NCARA
R BUKTI
7.1.1` 1. Tersedia
.EP 1 prosedur
pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran

EP 2 2. Tersedia
bagan alur Bagan alur Bagan alur
pendaftaran. pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas Bukti Observasi pemaha
mengetahui pelaksanaan thd proses man
dan mengikuti sosialisasi, pendaftaran petugas
prosedur bukti pasien yang ttg
tersebut. pelaksanaan dilakukan prosedur
monitoring oleh pendafta
kepatuhan thd petugas ran
prosedur pendaftaran
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan Papan alur pemaha
mengetahui pasien, man
dan mengikuti brosur, pasien
alur yang leaflet, ttg
ditetapkan. poster, dsb prosedur
pendafta
ran
EP 5 5. Terdapat Panduan/prosedur Hasil-hasil
cara survey pelanggan survey
mengetahui
bahwa
pelanggan
puas terhadap
proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat Bukti
tindak lanjut pelaksanaan
jika pelanggan pertemuan
tidak puas pembahasan
hasil survey
dan complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
EP 7 7. SOP pendaftaran, SOP Pengamata Bagaim simulasi
Keselamatan identifikasi pasien n terhadap ana proses
pelanggan proses proses pendaftar
terjamin di pendaftaran pendafta an,
tempat , yang ran perhatika
memperhati n proses
pendaftaran.
kan identifika
keselamata si pasien,
n pasien: dan
terutama proses
pada proses pengambi
identifikasi lan rekam
pasien, dan medis
keamanan agar tidak
pada waktu terjadi
proses kesalahan
pendaftaran identitas

Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.1.2. O
R
EP 1 1. Tersedia Ketersediaa
media n media
informasi informasi
tentang di tempat
Media pendaftaran
pendaftaran di informasi di .
tempat tempat
pendaftaran pendaftaran
EP 2 2. Semua wawanc
pihak yang ara pada
membutuhkan pasien:
informasi apakah
pendaftaran pasien
mendap
memperoleh
atkan
informasi Hasil evaluasi informa
sesuai dengan terhadap si sesuai
yang penyampaian yang
dibutuhkan informasi di mereka
tempat butuhka
pendaftaran n
EP 3 3. Pelanggan SPO penyampaian Brosur, leaflet, Pengamata wawanc
dapat informasi pada poster, n terhadap ara pada
memperoleh pasien/masyarakat ketersediaan komunikasi pasien:
informasi lain (lihat 1.1.1) informasi petugas dan apakah
tentang sarana tentang sarana pasien pada mudah
pelayanan, saat mendap
pelayanan, antara lain pendaftaran at
antara lain tarif, jenis informa
tarif, jenis pelayanan, si
pelayanan, rujukan, seperti
rujukan, ketersediaan yang
ketersediaan tempat tidur diminta
tempat tidur untuk pada EP
untuk Puskesmas 3
Puskesmas perawatan/raw
perawatan/raw at inap dan
informasi lain
at inap dan
yang
informasi lain dibutuhkan
yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan Logbook Pengamata
mendapat (catatan) n terhadap
tanggapan tanggapan komunikasi
sesuai yang petugas ketika petugas dan
dibutuhkan diminta pasien pada
informasi oleh saat
ketika
pelanggan. pendaftaran
meminta Hasil evaluasi
informasi terhadap
kepada petugas tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi

EP 5 5. Tersedia Ketersediaa
informasi n informasi
tentang tentang
kerjasama fasilitas
dengan rujukan,
fasilitas MOU
rujukan lain dengan
tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia
informasi Ketersediaa
tentang bentuk n informasi
kerjasama tentang
dengan bentuk
fasilitas kerjasama
rujukan lain dengan
fasilitas
rujukan lain
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.1.3. O
R
EP 1 1. Hak dan Ketersediaan
kewajiban media
pasien/keluarg informasi ttg
a hak dan
diinformasikan kewajiban
pasien
selama proses
pendaftaran
dengan cara
dan bahasa
 yang dipahami
oleh pasien
dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan Bukti proses Pemaha simulasi

kewajiban sosialisasi hak pelayanan man petugas
pasien/keluarg dan kewajiban rawat petugas ttg
a diperhatikan pasien/pelangg jalan/rawat ttg hak pelayanan
an pada inap yang dan yang
oleh petugas
petugas memperhati kewajib memperh
selama proses kan hak an atikan hak
pendaftaran dan pasien dan
kewajiban kewajiban
pasien pasien
EP 3 3. Terdapat
bukti-bukti
upaya agar pelaksanaan
pasien/keluarg penyampaian
a dan petugas informasi ttg
memahami hak hak dan
dan kewajiban kewajiban
masing-masing pasien
EP 4 4. Pendaftaran pemenuhan pemaha simulasi
dilakukan oleh persyaratan man petugas
petugas yang kompetensi petugas pendaftar
terlatih dengan petugas pendafta an dalam
memperhatika pendaftaran, ran ttg pelayanan
bukti hak dan
n hak-hak
pelatihan/sosia kewajib
pasien/ lisasi ttg hak an
keluarga dan kewajiban pasien
pasien pasien
EP 5 5. Terdapat
kriteria
petugas yang
bertugas di
ruang
Persyaratan
pendaftaran
kompetensi petugas,
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
EP 6 6. Petugas observasi
tersebut proses
bekerja dengan pendaftaran
efisien, ramah, :
dan responsif keramahan,
sikap
terhadap
tanggap,
kebutuhan dan
pelanggan efisiensi
dalam
proses
pendaftaran
EP 7 7. Terdapat Kebijakan, panduan, bukti proses
mekanisme SOP koordinasi dalam pelaksanaan pelaksanaa
koordinasi pelayanan klinis koordinasi n
petugas di koordinasi
ruang
pendaftaran
dengan unit
lain/ unit
terkait agar
pasien/
keluarga
pasien
memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat Bukti Proses
upaya sosialisasi hak pemberian
Puskemas dan kewajiban pelayanan
memenuhi hak pasien baik yang
dan kewajiban kepada pasien memperhati
(misal brosur, kan hak
pasien/keluarg
leaflet, poster) dan
a, dan petugas maupun kewajiban
dalam proses karyawan pasien
pemberian (misal melalui
pelayanan di rapat)
Puskesmas
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.1.4. O
R
EP 1 1. Tersedia SOP alur pelayanan Bukti pemaha
tahapan dan pasien sosialisasi man
prosedur SOP alur petugas
pelayanan pelayanan. ttg
klinis yang Hasil evaluasi prosedur
pemahaman pelayan
dipahami oleh
petugas an klinis
petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal Bukti wawana
pasien/keluarg penyampaian ra
a memperoleh informasi ttg pasien
informasi dan tahapan ttg
paham pelayanan pemaha
klinis kepada man thd
terhadap
pasien tahapan/
tahapan dan prosedur
prosedur pelayan
pelayanan an
klinis
EP 3 3. Tersedia
daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di pengumuman
Puskesmas tentang jenis
berserta jadwal dan jadwal
pelayanan pelayanan
EP 4 4. Terdapat Bukti-bukti
kerjasama pelaksanaan
dengan sarana rujukan.pelaya
kesehatan lain nan klinis
untuk dengan fasiltas
pelayanan
menjamin
kesehatan
kelangsungan yang
pelayanan bekerjasama
Perjanjian kerja sama
klinis (rujukan dengan sarana
klinis, rujukan kesehatan untuk
diagnostik, dan rujukan klinis, rujukan
rujuakn diganostik, dan
konsultatif) rujukan konsultatif,
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.1.5. O
R
EP 1 1. Pimpinan
dan staf
Puskesmas
mengidentifika Bukti
si hambatan pelaksanaan
bahasa, pertemuan dan
budaya, hasil
kebiasaan, dan identifikasi
hambatan
penghalang
bahasa,
yang paling budaya,
sering terjadi bahasa,
pada kebiasaan dan
masyarakat penghalang
yang dilayani lain.
EP 2 2. Ada upaya Bukti upaya
tindak lanjut tindak lanjut
untuk untuk
mengatasi atau mengatasi jika
membatasi ada pasien
dengan
hambatan pada
hambatan
waktu pasien bahasa,
membutuhkan budaya,
pelayanan di kebiasaan, dan
Puskesmas. penghalang
lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya Bukti adanya Pengamata
tersebut telah pelaksanaan n proses
dilaksanakan. tindak lanjut pelayanan
untuk jika ada
mengatasi jika pasien
ada pasien dengan
dengan kebutuhan
hambatan khusus
bahasa,
budaya,
kebiasaan, dan
penghalang
lain dalam
pelayanan.
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.2.1. O
R
EP 1 1. Terdapat SOP pengkajian awal
prosedur klinis (screening),
pengkajian yang meliputi kajian
awal yang medis, kajian
paripurna penunjang medis,
misalnya kajian gizi,
(meliputi
dan kajian
anamesis/alloa keperawatan
namnesis,
pemeriksan
fisik dan
pemeriksaan
penunjang
serta kajian
sosial) untuk
mengidentifika
si berbagai
kebutuhan dan
harapan pasien
dan keluarga
pasien
mencakup
pelayanan
medis,
penunjang
medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses Persyaratan Bukti hasil
kajian kompetensi, pola kesesuaian
dilakukan oleh ketenagaan, dan tenaga yang
tenaga yang kondisi ketenagaan ada dengan
kompeten yang memberikan persyaratan
pelayanan klinis kompetensi
untuk
melakukan
kajian
EP 3 3. Pemeriksaan SOP pelayanan medis, observasi wawanc
dan diagnosis SOP asuhan proses ara pada
mengacu pada keperawatan, dan pelayanan petugas:
standar profesi asuhan profesi klinis, acuan
dan standar kesehatan yang lain telaah dalam
rekam member
asuhan
medis ikan
tertutup pelayan
maupun an/asuha
terbuka n
EP 4 4. Prosedur Dalam kebijakan telaah
pengkajian pelayanan klinis agar rekam
yang ada tercantum keharusan medis
menjamin praktisi klinis untuk tertutup
tidak terjadi tidak melakukan maupun
pengulangan yang terbuka:
pengulangan
tidak perlu baik dalam dilihat
yang tidak pemeriksaan pencatatan
perlu penunjang maupun yang tertib
pemberian terapi. thd
SOP pengkajian pemeriksaa
mencerminkan n
pencegahan penunjang
pengulangan yang dtindakan
tidak perlu dan
pengobatan
yang
diberikan

Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.2.2. O
R
EP 1 1. Dilakukan Kebijakan yang Bukti
identifikasi menetapkan informasi pelaksanaan
informasi apa yang harus ada pada pertemuan dan
saja yang rekam medis kesepakatan isi
dibutuhkan rekam medis
dalam
pengkajian dan
harus dicatat
dalam rekam
medis
EP 2 2. Informasi SOP kajian awal yang telaah
tersebut memuat informasi apa rekam
meliputi saja yang harus medis
informasi yang diperoleh selama tertutup
dibutuhkan proses pengkajian maupun
terbuka:Isi
untuk kajian
rekam
medis, kajian medis
keperawatan, meliputi
dan kajian lain informasi
yang untuk
diperlukan kajian
medis,
kajian
keperawata
n, dan
kajian
profesi
kesehatan
lain
EP 3 3. Dilakukan Kebijakan, panduan, Koordinasi pengamata proses
koordinasi SOP koordinasi dan dan n proses koordin
dengan komunikasi tentang komunikasi koordinasi asi antar
petugas informasi kajian dalam dalam petugas
kesehatan yang kepada petugas/unit pelayanan pemberian pemberi
terkait tercatat dalam pelayanan, pelayan
lain untuk
rekam medis telaah an klinis
menjamin rekam dan
perolehan dan medis dengan
pemanfaatan tertutup dan petugas
informasi telaah kesahata
tersebut secara rekam n yang
tepat waktu medis lain
terbuka
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.2.3. O
R
EP 1 1. Petugas Pedoman/SOP Triase proses pemaha simulasi
Gawat Darurat pelaksanaa man thd pelaksana
Puskesmas n triase di proses an triase
melaksanakan ruang triasi
proses triase gawat
darurat/rua
untuk
ng
memprioritask pelayanan
an pasien
 dengan
kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas Bukti
tersebut dilatih pelaksanaan
menggunakan pelatihan dan
kriteria ini. bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat

EP 3 3. Pasien proses pemaha simulasi

diprioritaskan pelaksanaa man pelaksana
atas dasar n triase bagaima an triase
urgensi na
kebutuhan. mempri
oritaska
n pasien
berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien Bukti proses
emergensi resume rujukan
diperiksa dan medis pasien,
dibuat stabil pasien yang bagaima
terlebih dahulu dirujuk na
yang proses
sesuai
menunjukk rujukan
kemampuan an kondisi jika
Puskesmas stabil pada pasien
sebelum saat dirujuk dalam
SOP rujukan pasien
dirujuk ke (telaah kondisi
emergensi (yang
pelayanan memuat proses rekam tidak
yang stabilisasi, dan medis) stabil
mempunyai memastikan kesiapan
kemampuan tempat rujukan untuk
lebih tinggi menerima rujukan)
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.3.1. O
R
EP 1 1. Kajian bukti proses
dilakukan oleh kelengkapan pelaksanaa
tenaga STR, SIP, SIK n kajian
kesehatan yang petugas oleh tenaga
profesional pemberi yang
asuhan kompeten
dan kompeten
pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan
kajian dalam
rekam medis
dilakukan oleh
tenaga
kesehatan
yang
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim Dalam SK Ka Bukti wawanc
kesehatan Puskesmas tentang rekam ara pada
antar profesi kebijakan SOP medis pada petugas
yang penangan kasus yang kasus yang bagaima
profesional membutuhkan ditangani na
penanganan secara tim antar penanga
untuk antar profesi bila profesi nan
melakukan dibutuhkan (termasuk pasien
kajian jika pelaksanaan perawatan yang
diperlukan kesehatan memerl
penanganan masyarakat/home care) ukan
secara tim pelayanan klinis pendeka
memuat :”jika tan tim,
diperlukan pananganan misalny
secara tim wajib a kasus
dibentuk tim kesehatan tb baru,
antar profesi” kasus
DHF,
dsb

EP 3 3. Terdapat
kejelasan
proses
pendelegasian
wewenang
secara tertulis
(apabila SOP pendelegasian
petugas tidak wewenang klinis
 sesuai
kewenanganny
a)

EP 4 4. Petugas Persyaratan pelatihan Bukti

yang diberi yang harus diikuti oleh mengikuti
kewenangan petugas, jika tidak pelatihan:sertif
telah tersedia tenaga ikat, kerangka
mengikuti kesehatan profesional acuan
yang memenuhi syarat pelatihan
pelatihan yang
memadai,
apabila tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional
yang
memenuhi
persyaratan

Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.3.2. O
R
EP 1 1. Tersedia Daftar
peralatan dan inventaris
tempat peralatan
pemeriksaan klinis di
yang memadai Dokumen
eksternal:
untuk Standar
melakukan peralatan
pengkajian klinis di
awal pasien Puskesmas
secara Puskesmas,
paripurna Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan SOP pemeliharaan Jadual
kualitas peralatan, SOP pemeliharaan,
terhadap sterilisasi peralatan jadual
peralatan di yang perlu disterilisasi, kalibrasi Bukti
tempat jadwal pemeliharaan pelaksanaan
alat pemeliharaan
pelayanan
alat dan
kalibrasi

EP 3 3. Peralatan SOP pemeliharaan Bukti

dan sarana sarana (gedung), pelaksanaan
pelayanan jadwal pelaksanaan, pemeliharaan
yang SOP sterilisasi sarana, dan
digunakan peralatan yang perlu peralatan.Bukt
disterilkan. i pengecekan
menjamin
Kebijakan peralatan yang
keamanan pemeliharaan sarana telah
pasien dan dan peralatan, dan disterilisasi.ukt
petugas kebijakan menjamin i monitoring
keamanan peralatan penggunaan
yang digunakan peralatan
termasuk tidak boleh disposable
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.

Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.4.1. O
R
EP 1 1. Terdapat
kebijakan dan
prosedur yang
jelas untuk Kebijakan pelayanan
menyusun klinis
rencana memuat Kebijakan
layanan medis penyusunan rencana
dan rencana layanan. SOP
layanan penyusunan rencana
layanan medis. SOP
terpadu jika
penyusunan rencana
diperlukan layanan terpadu jika
penanganan diperlukan penanganan
secara tim. secara tim.

EP 2 2. Setiap pemaha
petugas yang man
terkait dalam petugas
pelayanan tentang
klinis kbeijaka
n dan
mengetahui
prosedur
kebijakan dan Bukti
penyusu
prosedur Sosialisasi
nan
tersebut serta tentang
rencana
menerapkan kebijakan
asuhan
dalam pelayanan
klinis, dan
penyusunan
prosedur
rencana terapi penyusunan
dan/atau rencana
rencana layanan medis,
layanan dan layanan
terpadu terpadu
EP 3 3. Dilakukan Kebijakan, panduan,
evaluasi dan SOP audit klinis
kesesuaian Bukti evaluasi
pelaksanaan kesesuaian
layanan klinis
rencana terapi
dengan
dan/atau rencana
rencana asuhan terapi/rencana
dengan asuhan (bukti
kebijakan dan pelaksanaan
prosedur audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan
tindak lanjut
jika terjadi
ketidaksesuaia
n antara
rencana Bukti tindak
layanan lanjut terhadap
dengan hasil
kebijakan dan evaluasi/audit
prosedur klinis
EP 5 5. Dilakukan
evaluasi
terhadap Bukti evaluasi
pelaksanaan terhadap
dan hasil pelaksanaan
tindak lanjut. tindak lanjut
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.4.2. O
R
EP 1 1. Petugas proses Wawanc
kesehatan penyusunan ara pada
dan/atau tim rencana pasien:
kesehatan asuhan: bagaima
melibatkan keterlibatan na
pasien pasien
pasien dalam
dalam dilibatka
menyusun penyusunan n dalam
rencana rencana asuhan
layanan asuhan
EP 2 2. Rencana Bukti SOAP kelengkapa
layanan pada rekam n SOAP
disusun untuk medis pada telaah
setiap pasien rekam
dengan medis baik
tertutup
kejelasan
maupun
tujuan yang terbuka
ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan Dalam kebijakan Bukti kajian
rencana pelayanan klinis kebutuhan
layanan memuat bagaimana biologis,
tersebut proses penyusunan psikologis,
mempertimban rencana layanan social,
dilakukan dengan spiritual, dan
gkan
mempertimbangkan tata nilai
kebutuhan kebutuhan biologis, dalam rekam
biologis, psikologis, sosial, medis pasien
psikologis, spiritual dan tata nilai
sosial, spiritual budaya pasien. Form
dan tata nilai kajian kebutuhan
budaya pasien biologis, psikologis,
social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam
medis pasien

EP 4 4. Bila apakah
memungkinka ada
n dan tersedia, pilihan
pasien/keluarg bagi
a pasien pasien
untuk
diperbolehkan
memilih
untuk memilih SK Kepala Puskesmas tenaga
tenaga/ profesi tentang hak dan kesehata
kesehatan kewajiban pasien yang n yang
di dalamnya memuat member
hak untuk memilih i
tenaga kesehatan jika pelayan
dimungkinkan an
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.4.3. O
R
EP 1 1. Layanan SOP layanan terpadu, bukti proses
dilakukan jika perlu pelayanan pelaksanaan pelayan
secara dengan pendekatan tim layanan an
paripurna dengan dengan
untuk pendekatan pendeka
tim tan tim
mencapai hasil
yang
diinginkan
oleh tenaga
kesehatan dan
pasien/keluarg
a pasien
EP 2 2. Rencana bukti
layanan SOAP pada
tersebut telaah
disusun rekam
dengan medis dan
kejelasan
tahapan waktu
tahapan
yang jelas waktu
pelayanan,
misalnya:
Dokumentasi kapan
SOAP dari tindakan
berbagai akan
disiplin dilakukan,
praktisi klinis kapan
yang terkait pasien
dalam rekam harus
medis kontrol
EP 3 3. Rencana
layanan Dokumentasi
tersebut pelaksanaan
asuhan sesuai
dilaksanakan
dengan
dengan berbagai
mempertimban disiplin
gkan efisiensi praktisi klinis
pemanfaatan yang terkait
sumber daya dalam rekam
manusia medis
EP 4 4. Risiko yang Proses
mungkin asesmen
terjadi pada risiko pada
pasien saat kajian
Bukti awal pasien
dipertimbangk identifikasi
an sejak awal risiko pada
dalam saat kajian
menyusun pasien
 rencana
layanan

EP 5 5. Efek Bukti catatan Proses

samping dan risiko edukasi
risiko pengobatan pasien ttg
pengobatan dalam rekam efek
diinformasikan medis. Bukti samping
edukasi pasien dan risiko
ttg efek pengobatan
samping dan
risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana Dokumentasi
layanan SOAP pada
tersebut rekam medis
didokumentasi
kan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana Bukti catatan
layanan yang pendidikan
disusun juga pasien pada
memuat rekam medis
pendidikan/pen
yuluhan
pasien.
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.4.4. O
R
EP 1 1. Bukti Proses Wawanc
Pasien/keluarg pelaksanaan pelaksanaa ara pada
a pasien informed n informed pasien/p
memperoleh consent consent raktisi
informasi klinis
ttg
mengenai pelaksan
tindakan aan
medis/pengoba informe
tan tertentu d
yang berisiko consent
yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia Daftar tindakan yang formulir
formulir memerlukan informed informed
persetujuan consent, consent
tindakan
medis/pengoba
tan tertentu
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia Kebijakan, panduan
prosedur untuk dan SOP informed
memperoleh consent
persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan Bukti
informed dokumentasi
consent informed
didokumentasi consent
kan.
EP 5 5. Dilakukan Bukti evaluasi
evaluasi dan dan tindak
tindak lanjut lanjut thd
terhadap pelaksanaan
pelaksanaan informed
consent (audit
informed
thd
consent. pelaksanaan
informed
consent)
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.5.1. O
R
EP 1 1. Tersedia Kebijakan, panduan,
prosedur dan SOP rujukan
rujukan yang (dalam panduan
jelas serta rujukan disebutkan
jejaring kriteria rujukan)
fasilitas
rujukan
EP 2 2. Proses Bukti rujukan Lakukan Wawanc
rujukan pasien observasi ara pada
dilakukan (cocokan proses praktisi
berdasarkan dengan kriteria rujukan, klinis
kebutuhan rujukan jika pada ttg
saat survei bagaima
pasien untuk
ada pasien na
menjamin yang proses
kelangsungan dirujuk ke rujukan
layanan faskes yang dilakuka
lain n,
kriteria
rujukan,
dan
bagaima
na
memasti
kan
pasien
akan
diterima
di
tempat
rujukan
EP 3 3. Tersedia SOP periapan
prosedur pasien/keluarga untuk
mempersiapka rujukan
n pasien/
keluarga
pasien untuk
dirujuk
EP 4 4. Dilakukan Bukti
komunikasi pelaksanaan
dengan komunikasi
fasilitas dengan faskes
kesehatan yang yang menjadi
tujuan rujukan
menjadi tujuan
rujukan untuk
memastikan
kesiapan
fasilitas
tersebut untuk
menerima
rujukan.
Jumla
h 0
KRITE S
RIA K
7.5.2. O
R
EP 1 1. Informasi Lakukan Mintalah
tentang observasi praktisi
rujukan proses klinis
disampaikan rujukan, untuk
dengan cara jika pada mensimul
saat survei asikan
yang mudah ada pasien proses
dipahami oleh yang rujukan
pasien/keluarg dirujuk ke (berikan
a pasien faskes yang skenario
lain, kasus)
perhatikan
cata
penyampai
an kepada
pasien/kelu
arga

EP 2 2. Informasi SOP rujukan yang di Bukti catatan sda, sda

tersebut dalamnya memuat rujukan dalam perhatikan (perhatika
mencakup informasi apa saja rekam medis isi n isi
alasan rujukan, yang harus apakah informasi informasi)
sarana tujuan disampaikan meliputi yang
diminta pada
rujukan, dan
EP 2
kapan rujukan
harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan Bukti
kerjasama perjanjian
dengan kerjasama
fasilitas dengan
kesehatan lain fasilitas
rujukan
untuk
menjamin
kelangsungan
asuhan
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.5.3. O
R
EP 1 1. Informasi Bukti resume
klinis pasien klinis pada
atau resume pasien rujukan
klinis pasien
dikirim ke
fasilitas
kesehatan
penerima
rujukan
bersama
pasien.
EP 2 2. Resume sda, periksa isi
klinis memuat resume klinis
kondisi pasien. apakah
memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume sda, periksa isi
klinis memuat resume klinis
prosedur dan apakah
tindakan- memuat
tindakan lain prosedur dan
tindakan yang
yang telah
telah
dilakukan dilakukan
EP 4 4. Resume Perhatikan pada sda, periksa isi
klinis memuat kebijakan/panduan resume klinis
kebutuhan rujukan apakah apakah
pasien akan mengatur isi resume memuat
pelayanan klinis kebutuhan
pasien akan
lebih lanjut pelayanan
lebih lanjut
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.5.4. O
R
EP 1 1. Selama Perhatikan dalam Bukti dalam Bagaim
proses rujukan kebijakan/panduan rekam medis ana
secara rujukan apakah ada kegiatan proses
langsung ketentuan untuk monitoring rujukan
semua pasien melakukan monitoring pasien pada pada
kondisi pasien pada rujukan pasien
selalu
pasien yang dirujuk langsung kritis
dimonitor oleh
staf yang
kompeten.

EP 2 2. Kompetensi Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa

staf yang kebijakan/panduan monitoring petugas
melakukan rujukan apakah ada dilakukan oleh yang
monitor sesuai persyaratan staf yang mendam
dengan kondisi kompetensi untuk kompeten pingi,
petugas klinis yang adakah
pasien.
mendampingi selama kriteria
proses rujukan tertentu
untuk
petugas
yang
boleh
mendam
pingi,
dan apa
yang
dilakuka
n
petugas
selama
mendam
pingi
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.6.1. O
R
EP 1 1. Tersedia Panduan Praktik Klinis
pedoman dan dan SOP-SOP klinis
prosedur
pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan Acuan yang
dan penerapan digunakan
rencana untuk
layanan menyusun
mengacu pada PPK maupun
SOP klinis
pedoman dan
prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan Bukti Tanyaka
dilaksanakan pelaksanaan n acuan
sesuai dengan audit/complian yang
pedoman dan ce thd SOP digunak
prosedur yang an
dalam
berlaku
proses
pelayan
an baik
pada
dokter,
bidan,
perawat,
dan
praktisi
klinis
yang
lain
EP 4 4. Layanan Bukti Observasi
diberikan kelengkapan pada saat
sesuai dengan SOAP pada pelayanan
rencana rekam medis, pasien
cocokan
layanan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada
saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuk
a)

EP 5 5. Layanan Bukti
yang diberikan dokumentasi
kepada pasien SOAP pada
didokumentasi rekam medis
kan
EP 6 6. Perubahan
Catatan dalam
rencana
rekam medis
layanan tentang
dilakukan perkembangan
berdasarkan pasien,
perkembangan perubahanrenc
pasien. ana layanan,
dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan
Catatan dalam
tersebut dicatat
rekam medis
dalam rekam tentang
medis perkembangan
pasien,
perubahanrenc
ana layanan,
dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika Bukti
diperlukan pelaksanaan
tindakan informed
medis, consent
pasien/keluarg
a pasien
memperoleh
informasi
sebelum
memberikan
persetujuan
mengenai
tindakan yang
akan dilakukan
yang
dituangkan
dalam
informed
consent.
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.6.2. O
R
EP 1 1. Kasus-kasus Daftar kasus-
gawat darurat kasus gawat
dan/atau darurat/berisik
berisiko tinggi o tinggi yang
yang biasa biasa
ditangani.
terjadi
Bukti
diidentifikasi pelaksanaan
pertemuan
untuk
mengidentifika
si kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia
kebijakan dan
prosedur
penanganan Kebijakan pelayanan
pasien gawat klinis memuat
kebijakan tentang
darurat
penanganan pasien
(emergensi) gawat darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat

EP 3 3. Tersedia
kebijakan dan
prosedur
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Kebijakan pelayanan
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat Bukti PKS
kerjasama dengan sarana
dengan sarana kesehatan lain,
kesehatan yang jika tidak
lain, apabila tersedia
pelayanan
tidak tersedia gawat darurat
pelayanan 24 jam
gawat darurat
24 jam
EP 5 5. Tersedia Kebijakan, panduan,
prosedur dan SOP kewaspadaan
pencegahan universal thd infeksi
(kewaspadaan dan penanganan pasien
universal) berisiko tinggi
terhadap
terjadinya
infeksi yang
mungkin
diperoleh
akibat
pelayanan
yang diberikan
baik bagi
petugas
maupun pasien
dalam
penanganan
pasien berisiko
tinggi.
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.6.3. O
R
EP 1 1. Penanganan, Kebijakan, panduan,
penggunaan dan SOP pemberian
dan pemberian obat/cairan intravena
obat/cairan
intravena
diarahkan oleh
kebijakan dan
prosedur yang
baku
EP 2 2. Obat/cairan Amati Tanyaka
intravena Proses n
diberikan pemberian bagaima
sesuai obat/cairan na
kebijakan dan intravena proses
(jika ada pemberi
prosedur pasien yang an
mendapat obat/cair
terapi atau an
cairan intraven
intravena) a

Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.6.4. O
R
EP 1 1. Ditetapkan SK ttg indikator untuk
indikator untuk monitoring dan
memantau dan evaluasi pelayanan
menilai klinis (dapat disatukan
pelaksanaan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan Bukti Tanyaka

dan penilaian pelaksanaan n
terhadap monitoring bagaima
layanan klinis dan evaluasi na
dilakukan terhadap proses
layanan klinis monitori
secara
dengan ng dan
kuantitatif menggunakan evaluasi
maupun indikator yang layanan
kualitatif ditetapkan klinis
EP 3 3. Tersedia Bukti data
data yang hasil
dibutuhkan pengumpulan
untuk indikator
mengetahui
pencapaian
tujuan dan
hasil
pelaksanaan
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan Bukti analisis
analisis thd indikator
terhadap yang
indikator yang dikumpulkan
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan Bukti tindak
tindak lanjut lanjut terhadap
terhadap hasil hasil analisis
analisis hasil
tersebut untuk monitoring/ev
aluasi
perbaikan
pelayanan
layanan klinis klinis
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.6.5. O
R
EP 1 1. Tersedia
kebijakan dan
prosedur untuk
mengidentifika
si keluhan
pasien/keluarg
a pasien sesuai
dengan
kebutuhan dan Kebijakan. panduan
hak pasien dan SOP identifikasi
selama keluhan pasien dan
pelaksanaan penanganan keluhan
asuhan (lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia Kebijakan, panduan,
prosedur untuk dan SOP untuk analisis
menangani dan dan tindak lanjut
menindaklanju terhadap keluhan (lihat
ti keluhan 1.2.6. EP 2)
tersebut

EP 3 3. Keluhan Bukti tindak lanjut

pasien/keluarg terhadap kelihan (lihat
a pasien 1.2.6. EP 3)
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan Bukti dikumentasi dan
dokumentasi tindak lanjut thd
tentang keluhan pelanggan
keluhan dan
tindak lanjut
keluhan
pasien/keluarg
a pasien.
Jumla
h 0

KRITE
RIA
7.6.6.
EP 1 1. Tersedia SK Kepala Puskesmas Tanyaka
kebijakan dan tentang kebijakan n
prosedur untuk pelayanan bagaima
menghindari klinis/pedoman na
pengulangan pelayanan kinis proses/u
memuat kewajiban paya
yang tidak
untuk menghindari untuk
perlu dalam pengulangan yang menceg
pelaksanaan tidak perlu, antara lain ah
layanan dengan cara: penulisan terjadin
lengkap dalam rekam ya
medis: semua pengula
pemeriksaan ngan
penunjang diagnostik yang
tindakan dan tidak
pengobatan yang perlu
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia Tanyaka
kebijakan dan n
prosedur untuk bagaima
menjamin na
kesinambunga proses/u
SK Kepala Puskesmas paya
n pelayanan tentang pelayanan untuk
klinis, pedoman menjami
pelayanan klinis juga n
memuat kewajiban kesinam
untuk menjamin bungan
kesinambungan dalam pelayan
pelayanan.SOP-SOP an pada
layanan klinis yang pasien
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan

EP 3 3. Layanan Kelengkapan Tanyaka

klinis dan pendokumenta n
pelayanan sian rekam bagaima
penunjang medis baik na
yang tindakan, integrasi
pengobatan pelayan
dibutuhkan maupun an klinis
dipadukan pemeriksaan dan
dengan baik, penunjang penunja
sehingga tidak sebagai upaya ng
terjadi untuk untuk
pengulangan mencegah menceg
yang tidak pengulangan ah
perlu. yang tidak perl terjadin
ya
pengula
ngan
yang
tidak
perlu
Jumla
h 0
KRITE S
RIA K
7.6.7. O
R
EP 1 1. Petugas Kebijakan, panduan, Form Menany Simulasi
pemberi SOP penolakan/tidak penyampaian akan ttg apa
pelayanan melanjutkan informasi jika bagaiam yang
memberitahuk pengobatan menolak atau an dilakukan
an pasien dan tidak proses oleh
melanjutkan jika petugas,
keluarganya pengobatan pasien jika
tentang hak dan form menolak pasien
mereka untuk penolakan atau /tidak menolak/t
menolak atau tidak melanjut idak
tidak melanjutkan kan melanjutk
melanjutkan pengobatan, pengoba an
pengobatan. dan bukti form tan pengobata
yang terisi jika n (berikan
ada pasien skenario
yang menolak kasus)
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas bukti tanyaka
pemberi dokumentasi n
pelayanan penyampaian informa
memberitahuk informasi jika si apa
an pasien dan pasien saja
menolak/tidak yang
keluarganya melanjutkan disampa
tentang pengobatan ikan
konsekuensi petugas
dari keputusan pada
mereka. pasien/k
eluarga
jika
menlak
atau
tidak
melanjut
kan
pengoba
tan sda
EP 3 3. Petugas
pemberi
pelayanan
memberitahuk
an pasien dan
keluarganya
tentang sda sda sda
 tanggung
jawab mereka
berkaitan
dengan
keputusan
tersebut.
EP 4 4. Petugas
pemberi
pelayanan
memberitahuk
an pasien dan
keluarganya
tentang
tersedianya
alternatif
pelayanan dan
pengobatan. sda sda sda
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.7.1. O
R
EP 1 1. Tersedia Ketersediaan
pelayanan pelayanan
anestesi lokal sesuai dengan
dan sedasi kebijakan
sesuai
kebutuhan di
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan bukti
anestesi lokal pelaksana
dan sedasi adalah petugas
dilakukan oleh yang
tenaga kompeten
kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan
anestesi lokal
dan sedasi
dipandu
dengan
kebijakan dan
prosedur yang
jelas
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK
tentang persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama bukti Amati proses tanyakan
pemberian pelaksanaan pemberian bagaimana
anestesi lokal monitoring anestesi dan pelaksanaan
dan sedasi dalam rekam monitoring anestesi dan
petugas medis selama monitoringnya
pemberian
melakukan
anestesi (jika
monitoring ada kasus)
status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi bukti
lokal dan pencatatan
sedasi, teknik dalam rekam
anestesi lokal medis memuat
dan sedasi jenis
anestesi/sedasi
ditulis dalam
, dan tehnis
rekam medis anestesi/sedasi
pasien yang
dilakukan
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.7.2. O
R
EP 1 1. Dokter atau Catatan pada
dokter gigi rekam medis
yang akan yang
melakukan membuktikan
pembedahan pelaksanaan
kajian sebelum
minor
dilakukan
melakukan pembedahan
kajian sebelum
melaksanakan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau Catatan pada
dokter gigi rekam medis
yang akan yang
melakukan membuktikan
pembedahan adanya
rencana
minor
asuhan
merencanakan tindakan bedah
asuhan
pembedahan
berdasarkan
hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau Catatan pada Tanyakan pada
dokter gigi rekam medis dokter bagaimana
yang akan yang proses asesmen,
melakukan membuktikan rencana
pembedahan adanya pembedahan,
penjelasan tindakan
minor
oleh dokter ttg pembedahan, dan
menjelaskan risiko, penyampaian
risiko, manfaat, informasi pada
manfaat, komplikasi pasien
komplikasi postensial, dan
potensial, dan alternatif
alternatif kepada
kepada pasien/keluarg
pasien/keluarg a
a pasien
EP 4 4. Sebelum bukti informed
melakukan consent pada
tindakan harus kasus
mendapatkan pembedahan
persetujuan (lihat pada saat
telaah rekam
dari
medis)
pasien/keluarg
a pasien
EP 5 5. Pembedahan SOP-SOP tindakan
dilakukan pembedahan
berdasarkan
prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Bukti catatan
Laporan/catata rekam medis
n operasi berisi laporan
dituliskan operasi
dalam rekam
medis
EP 7 7. Status Bukti catatan
fisiologi pasien rekam medis
dimonitor terus berisi
menerus monitoring
selama dan selama dan
setelah
segera setelah
pembedahan
pembedahan
dan dituliskan
dalam rekam
medis
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.8.1. O
R
EP 1 1. Penyusunan Kebijakan/pedoman Bukti catatan
dan pelayanan klinis dalam rekam
pelaksanaan memuat kewajiban medis thd
layanan praktisi klinis untuk pelaksanaan
mencakup melakukan penyuluhan penyuluhan/pe
dan pendidikan pasien. ndidikan
aspek
pasien/keluarg
penyuluhan a
kesehatan
pasien/keluarg
a pasien
EP 2 2. Bukti catatan
Pedoman/mate dalam rekam
ri penyuluhan medis thd
kesehatan pelaksanaan
mencakup penyuluhan/pe
ndidikan
informasi pasien/keluarg
mengenai a yang berisi
penyakit, sebagaimana
penggunaan diminta pada
obat, peralatan EP 2
medik, aspek
etika di
Puskesmas dan
PHBS.
EP 3 3. Tersedia cek lakukan Tanyakan
metode dan ketersediaan observasi bagaimana
media panduan, dan pelaksanaan melakukan
penyuluhan/pe cek catatan ttg pendidikan/pe penyuluhan/pendi
ndidikan metoda yang nyuluhan pada dikan pada pasien
digunakan pasien, jika pasien
kesehatan bagi dalam perhatikan mempunyai
pasien dan memberikan metoda dan keterbatasan/kend
keluarga penyuluhan/pe media yang ala (bahasa,
dengan ndidikan pada digunakan pendengaran,
memperhatika pasien penglihatan, dsb)
n kondisi
sasaran/peneri
ma informasi
(misal bagi
yang tidak bisa
membaca
EP 4 4. Dilakukan Bukti evaluasi
penilaian thd efektivitas
terhadap penyampaian
efektivitas informasi/pend
penyampaian idikan/penyulu
han pada
informasi pasien (cek
kepada dalam rekam
pasien/keluarg medis apakah
a pasien agar ada catatan
mereka dapat petugas
berperan aktif menanyakan
dalam proses pemahaman
layanan dan thd apa yang
memahami disampaikan)
konsekuensi
 layanan yang
diberikan

Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.9.1. O
R
EP 1 1. Makanan Lihat: Catatan Lakukan
atau nutrisi pemberian observasi
yang sesuai nutrisi pada proses
untuk pasien pasien (dalam penyediaan
tersedia secara rekam medis makanan pada
atau pasien rawat
reguler buku/form inap:
catatan perhatikan
khusus) apakah
disediakan
secara reguler

EP 2 2. Sebelum SOP penyediaan bukti catatan

makanan makanan pada pasien pemesanan diit
diberikan pada pasien
pasien,
makanan telah
dipesan dan
dicatat untuk
semua pasien
rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan bukti catatan
makanan asesmen status
didasarkan atas gizi pasien
status gizi dan pada rekam
kebutuhan medis
(ADIME)
pasien
EP 4 4. Bila sda: cek
disediakan apakah jika
variasi pilihan disediakan
makanan, variasi menu,
maka makanan disesuaikan
dengan
yang diberikan
kebutuhan dan
konsisten kondisi
dengan kondisi pasien/hasil
dan kebutuhan asesmen status
pasien gizi

EP 5 5. Diberikan Bukti catatan Lakukan

edukasi pada dalam rekam wawancara pada
keluarga medis ttg pasien/keluarga
tentang edukasi pasien dan petugas gizi:
pembatasan terkait dengan apakah dan
pembatasan bagaimana
diit pasien, bila
diit (pada edukasi tentang
keluarga ikut kasus-kasus diit diberikan
menyediakan yang pada
makanan bagi memerlukan pasien/keluarga,
pasien. pembatasan jika
diit), jika pasien/keluarga
keluarga membawa
menyediakan makanan sendiri
makanan
sendiri

Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.9.2 O
R
EP 1 1. Makanan SOP penyiapan proses
disiapkan makanan dan distribusi penyiapan
dengan cara makanan makanan
yang baku mencerminkan upaya apakah
mengurangi mengurangi risiko mengurangi
terhadap kontaminsasi risiko
risiko
dan pembusukan kontaminasi
kontaminasi dan
dan pembusukan,
pembusukan perhatikan
higiene dalam
penyiapan
makanan

EP 2 2. Makanan proses
disimpan penyimpanan
dengan cara makanan
yang baku apakah
mengurangi mengurangi
risiko
risiko
kontaminasi
kontaminasi dan
dan pembusukan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi Jadual Tanyakan pada

makanan pelaksanaan pasien dan
secara tepat distribusi petugas gizi, jika
waktu, dan makanan, ada permintaan
memenuhi catatan khusus atau
pelaksanaan pasien dengan
permintaan
kegiatan kebtuhan khusus
dan/atau distribusi
kebutuhan makanan
khusus

Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.9.3. O
R
EP 1 1. Pasien yang Bukti
pada kajian Pelaksanaan
awal berada asuhan gizi
pada risiko pada pasien
nutrisi, dengan risiko
nutrisi
 mendapat
terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses SOP asuhan gizi Bukti

kerjasama Pelaksanaan
dipakai untuk asuhan gizi
merencanakan, pada pasien
memberikan dengan risiko
nutrisi
dan memonitor
pemberian
asuhan gizi
EP 3 3. Respons Bukti
pasien pelaksanaan
terhadap monitoring
asuhan gizi status gizi
dimonitor pada rekam
medis
EP 4 4. Respons Bukti catatan
pasien dalam rekam
terhadap medis ttg
asuhan gizi respons pasien
dicatat dalam thd asuhan gizi
yang diberikan
rekam medis
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.10. O
1. R
EP 1 1. Tersedia SOP pemulangan dan
prosedur tindak lanjut
pemulangan
dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada
penanggung
jawab dalam Kebijakan pelayanan
pelaksanaan klinis juga memuat
proses siapa yang
pemulangan berhak/bertanggung
dan/tindak jawab untuk
lanjut tersebut memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia Kebijakan pelayanan
kriteria yang klinis yang memuat
digunakan kriteria pemulangan
untuk dan/tindak lanjut
menetapkan pasien
saat
pemulangan
dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan Bukti
tindak lanjut pelaksanaan
terhadap tindak lanjut
umpan balik rujukan balik
pada pasien
yang dirujuk
kembali sesuai
dengan
prosedur yang
berlaku, dan
rekomendasi SOP tindak lanjut
dari sarana terhadap umpan balik
kesehatan dari sarana kesehatan
rujukan yang rujukan yang merujuk
merujuk balik. balik
EP 5 5. Tersedia SOP alternatif Bukti
prosedur dan penanganan pasien penyampaian
alternatif yang memerlukan informasi
penanganan rujukan tetapi tidak tentang (dan
bagi pasien mungkin dilakukan penyediaan)
alternative
yang
pelayanan
memerlukan pada pasien
tindak lanjut yang
rujukan akan semestinya
tetapi tidak dirujuk tatapi
mungkin tidak mungkin
dilakukan dirujuk
Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.10. O
2. R
EP 1 1. Informasi
yang
dibutuhkan
mengenai
tindak lanjut
layanan
diberikan oleh
petugas kepada
pasien/keluarg
a pasien pada
saat
pemulangan Bukti
pemberian
atau jika
informasi
dilakukan tentang tindak
rujukan ke lanjut layanan
sarana pada saat
kesehatan yang pemulangan
lain atau rujukan
EP 2 2. Petugas Bukti bahwa
mengetahui pasien paham
bahwa tentang
informasi yang informasi yang
disampaikan diberikan
(dapat berupa
dipahami oleh
paraf pada
pasien/keluarg form informasi
a pasien yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan SOP pemulangan Bukti evaluasi
evaluasi pasien/rujukan yang thd
periodik didalamnya memuat pelaksanaan
terhadap penyampaian prosedur
prosedur informasi tindak lanjut penyampaian
pada saat pemulangan informasi
pelaksanaan
atau rujukan tindak lanjut
penyampaian pada saat
informasi pemulangan/ru
tersebut jukan

Jumla
h 0

KRITE S
RIA K
7.10. O
3. R
EP 1 1. Dilakukan Kebijakan/panduan/S Bukti
identifikasi OP rujukan memuat dilakukan
kebutuhan dan kewajiban identifikasi
pilihan pasien dilaksanakan kebutuhan/pili
(misalnya identifikasi han pasien
kebutuhah/pilihan pada saat
kebutuhan
pasien selama proses rujukan
transportasi, rujukan
petugas
kompeten yang
mendampingi,
sarana medis
dan keluarga
yang
menemani)
selama proses
rujukan.
EP 2 2. Apabila Catatan dalam tanyakan pada
tersedia lebih rekam medis petugas apakah
dari satu yang tersedia peluang
sarana yang menyatakan untuk memilih
dapat informasiseba sarana rujukan
gaimana dan bagaimana
menyediakan
diminta pada informasi ttg
pelayanan EP 2 sudah pilihan tsb
rujukan diberikan disampaikan
tersebut,
pasien/keluarg
a pasien diberi
informasi yang
memadai dan
diberi
kesempatan
untuk memilih
sarana
pelayanan
yang
diinginkan
EP 3 3. Kriteria Kebijakan/panduan/S bukti
rujukan OP rujukan yang pelaksanaan
dilakukan memuat kriteria rujukan sesuai
sesuai dengan rujukan kriteria
SOP rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan bukti
persetujuan pelaksanaan
rujukan dari rujukan sesuai
pasien/keluarg kriteria
a pasien rujukan yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga

Jumla
h 0

Total
Skor 0
Total 1
EP 5
1
0
CAPA
IAN 0