Anda di halaman 1dari 1

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DIREKTORAT PENDIDIKAN
JALAN TAMANSARI NO. 64, /FAX (022) 2508519, 4254016 BANDUNG 40116

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nama Peserta : _______________________________________________________________________

No. SNMPTN : _______________________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________________

Kelurahan : ________________________________________ RT: _________ RW : ____________

Kota/Kab. : _______________________________________________________________________

Nama Ayah : _______________________________________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________________________________

Total Penghasilan Kotor Ayah : Rp. ________________________________________________ / tahun

Nama Ibu : _______________________________________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________________________________

Total Penghasilan Kotor Ibu : Rp. ________________________________________________ / tahun

Demikian, formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar, maka
mahasiswa dengan nama tersebut diatas dinyatakan mengundurkan diri dari Institut Teknologi Bandung.

................................, ................................................ 2011

Tanda Tangan Orang Tua Peserta

Meterai Rp. 6000,-

( ……………………………………. )

Tanda Tangan Ketua RW Tanda Tangan Ketua RT

( …………………………………. ) ( …………………………………. )

Anda mungkin juga menyukai