IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
DINAS KESEHATAN Halaman : PUSKESMAS BEJEN
Dibuat Oleh Disetujui Oleh Disahkan Oleh
KoordinatorRekamMedis Ketua Tim Mutu Kepala PuskesmasBejen

IffahRatriAstuti Dr. Andrew Nugroho, M.M dr. Supriyanto

NIP. 19851031 201001 2022 NIP. 19831017201001 1 027 NIP. 196803042008011008
Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB

1. Identifikasi pasien baru

1.1 Apakahpetugas meminta data sosial pasien yang bisa diperoleh
dari SIM, KTP, Kartu Keluarga, Kartu Pelajar dan kartu identitas
lainnya. Data yang dibutuhkan meliputi :
1.1.1 Nama pasien
1.1.2 Nama ayah
1.1.3 Nama Ibu
1.1.4 Nama suami/istri
1.1.5 Tanggal Lahir
1.1.6 Agama
1.1.7 Jenis Kelamin
1.1.8 Pendidikan terakhir
1.1.9 Pekerjaan
1.1.10 No Telp/Hp
1.1.11 Golongan darah
1.2 Apakah petugas menulis data identitas pasien di lembar rekam
medis pasien?

2 Identifikasi Pasien Lama

1.1 Apakahpetugas meminta kartu berobat pasien?
1.2 Apabil apasien tidak membawa kartu berobat, maka,
apakah petugas menanyakan nama kepala keluarga dan
alamat pasien tersebut kemudian mencarinya di
komputerpendaftaran.?

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Ketua Tim Mutu dan Kepala Puskesmas Bejen
 1.3 Apakah petugas mengidentifikasi pasien menggunakan
buku register desa/ wilayah kemudian dicroscheck
dengan berkas rekam medisnya apakah sesuai dengan
pasien yang bersangkutan atau tidak apabila computer
error atau listrik padam?

1.4 Apakah petugas melengkapi identitas pasien apabila

belum lengkap?

Jumlah

Compliance rate : %

................................................

Pelaksana/Auditor

..........................................................

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Ketua Tim Mutu dan Kepala Puskesmas Bejen