No : /VI.

07/0817 Kudus, Agustus 2017

Lampiran : Satu Lembar
Hal : Penyelesaian Klaim

Yth. FKTP Mitra BPJS Kesehatan

KC Kudus
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Deputi Direksi Wilayah Jawa Tengah dan DIY Nomor
1123/Wil-VI/0817 tanggal 08 Agustus 2017 hal Penyelesaian Klaim, serta dengan masih
terdapatnya pending klaim tahun 2014 dan tahun 2015 di luar dispute klaim, maka
bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. FKTP agar memastikan kembali kadaluwarsa klaim non kapitasi yang telah mendekati
akhir masa kadaluwarsa klaim yaitu paling lambat 2 (dua) tahun sejak pelayanan
kesehatan selesai diberikan dan/atau berakhirnya perjanjian kerjasama.
2. Klaim yang telah melewati batas akhir masa kadaluwarsa dan klaim yang tidak
ditagihkan sebagai akibat kelalaian fasilitas kesehatan tidak dapat dilakukan
pembayaran.
3. Masing-masing FKTP untuk membuat surat pernyataan bersih klaim tahun 2014 dan
2015.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Kepala

Dody Pamungkas

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
2. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten

TW/as/PK.01
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama FKTP :

Menyatakan bahwa:

1. Tidak terdapat klaim pending pelayanan tahun 2014 dan 2015

2. Seluruh klaim pelayanan tahun 2014 dan 2015 telah selesai dibayarkan
3. Klaim pelayanan tahun 2014 dan 2015 dinyatakan bersih
4. Tidak ada pengajuan klaim susulan untuk pelayanan tahun 2014 dan 2015

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………., ……………………
Materai, ttd, stampel

(Nama Terang)