Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN

KALBE JUNIOR SCIENTIST AWARD 2019

INFORMASI PESERTA

No. Pendaftaran (diisi oleh panitia)

Nama & Identitas 1. ___________________________________________________


Anggota
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Nama : ____________________________________
Tempat/Tgl Lahir : ____________________________________
Kelas : ____________________________________
Nama Sekolah : ____________________________________
Telp/HP : ____________________________________

Nama & Alamat SD Muhammadiyah 1 Kebomas


Sekolah/Instansi Jl. Sunan Prapen, Pedukuhan, Kebomas, Gresik Regency
Kode Pos 61124
Telp/HP _____________

Nama & Kontak Nama : Moh. Mualif Zarkasyi, S.Si


Pembimbing Jabatan : Guru
Alamat : Jl. Nyai Ayu No.114 RT.03 RW.02 Dusun Asemmanis Desa Ngawen
: Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Telp/HP : 085655557210
Email : zarkasyi114@gmail.com

Nama & Kontak


Orang Tua Nama : _______________________________________
Alamat tinggal: __________________________________
: __________________________________
Telp rumah/HP : -_________________________________
Email : _______________________________________

DATA IDE / KARYA SAINS

Ide /

Nama Karya Sains (Tulis ide atau karya sains yang sudah kamu ciptakan)

Latar Belakang
Masalah
(Jelaskan latar belakang ide dan masalah apa yang kamu hadapi)

Solusi
Permasalahan (Jelaskan solusi apa yang diberikan dari karya sains yang diciptakan untuk
mengatasi permasalahan yang dihadapi)

Kebaruan/Inovasi/
Keunikan
(Hal apa yang baru atau berbeda/unik dari karya sains yang pernah diciptakan
sebelumnya?)

Manfaat
(Apa manfaat dari hasil karyamu)

Aspek Digital
(Apakah sudah menerapkan teknologi digital? Atau masih berupa potensi yang
bisa dikembangkan kea rah digital? Jika sudah sebutkan teknolgi digital apa
yang dimanfaatkan?,

Lampiran

(Lampirkan Gambar/Skema/Sketsa/Foto /video dari karya sains yang diciptakan)

Video bisa juga ditautkan ke Youtube.


Apakah ide/karya sains yang kamu daftarkan sudah pernah memenangkan perlombaan di
tempat lain di level nasional?
Ya, pernah 1
Tidak Pernah 2

Sumber mengetahui informasi KJSA dari mana saja?


Sosmed KJSA 1
Sosmed Tempo Media 2
Tulisan/iklan di Media Tempo (Majalah Tempo, 3
Koran Tempo, Tempo.co)
Kontak (Telepon/Email/WA) dari Panitia KJSA 4
Dari Sekolah/Bimbel (guru, poster/flyer) 5
Lainnya ………………

Jika karya sains yang dikirimkan terpilih dalam 20 besar finalis, apakah bersedia/tidak
bersedia karya tersebut diurus hak paten nya oleh panitia?
Bersedia 1
Tidak bersedia 2

Dengan ini saya mendaftarkan peserta di atas dalam program Kalbe Junior Scientist Award
(KJSA) 2019

Tanggal / bulan / tahun : ____/____/2019

Pembimbing
Nama_____________________________
Jabatan
Lampiran
1. Materi tambahan : Gambar /Skesta/Foto/Video Ide/Karya Sains …………….
2. Foto siswa.........................................................................................................
3. Surat Rekomendasi Sekolah............................................................................

* Pendaftaran dapat dilakukan melalui formulir online di www.kalbe-kjsa.com

* pendaftaran juga dapat dengan cara mengunduh formulir di web site dan mengirimkannya
melalui email ke kjsa@tempo.co.id atau kalbe.jsa@gmail.com

* Informasi lengkap dapat menghubungi 021 536 0409 ext. 314 / 0812 9000 3304