SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari anak : Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari anak :
Nama : ........................................ Nama : ........................................
Umur : ........................................ Umur : ........................................
Alamat : ........................................ Alamat : ........................................

Menyatakan bersedia dilakukan tindakan khitan pada anak kami Menyatakan bersedia dilakukan tindakan khitan pada anak kami
tersebut dengan kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak tersebut dengan kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. manapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya
paksaan/tekanan dari pihak manapun. paksaan/tekanan dari pihak manapun.

................, ................................ ................, ................................

Operator, Yang menyatakan, Operator, Yang menyatakan,

............................. ................................. ............................. .................................