PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS GIANYAR I

Jln Legong Keraton Ds Temesi Gianyar Telp. ( 0361 ) 948309

KWITANSI

KODE REKENING : 1.02.01.19.09.5.2.2.15.01 BUKU KAS NO.:

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Gianyar

BANYAKNYA UANG : ======= Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah=======

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ,pada kegiatan penyuluhan kelompok
HIV/AIDS pada bulan Januari dan Pebruari 2019 di UPT Kesmas Gianyar I, sesuai
dengan perincian terlampir

TERBILANG : Rp. 660.000.-

Gianyar, 13 Februari 2018

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima /membagikan
UPT. Kes. Mas. Gianyar I

Dewa Gd Ag. Putrawibawa, A.Md.KL Dewa Gd Ag. Putrawibawa, A.Md.KL

Nip. : 19880204 201001 1 002 Nip. : 19880204 201001 1 002

Setuju dibayar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran/
(PPTK) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Ni Made Megawati.- dr. I Wayan Gede Ardita.-

Nip. : 19820207 200701 2 013 Nip.: 19781105 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS GIANYAR I

Jln Legong Keraton Ds Temesi Gianyar Telp. ( 0361 ) 948309

KWITANSI

KODE REKENING : 1.02.01.05.19.09.5.2.2.15.01 BUKU KAS NO.:

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Gianyar

BANYAKNYA UANG : ======= Sembilan Puluh Ribu Rupiah=======

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ,pada kunjungan rumah untuk follow up
tatalaksana kasus pada bulan Mei 2016 di UPT Kesmas Gianyar I, sesuai dengan
perincian terlampir

TERBILANG : Rp. 90.000.-

Gianyar, 11 Mei 2016

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima /membagikan
UPT. Kes. Mas. Gianyar I

I Dewa Ketut Rai.- Ni Putu Ayu Lestarina, A.Md.Kep

Nip. : 19671223198703 2 002 NIP. 19850314 200604 2 005

Setuju dibayar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran/
(PPTK) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Jaya Wardana, A.Md.Kep dr. Ni Luh Saptiaryati .-

Nip. : 19861209200903 1 004 Nip.: 19800906200501 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS GIANYAR I

Jln Legong Keraton Ds Temesi Gianyar Telp. ( 0361 ) 948309

KWITANSI

KODE REKENING : 1.02.01.05.19.09.5.2.2.15.01 BUKU KAS NO.:

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Gianyar

BANYAKNYA UANG : ======= Seratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah=======

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ,pada kegiatan penyuluhan
kelompok hiv/aids pada bulan Mei 2016 di UPT Kesmas Gianyar I, sesuai dengan
perincian terlampir

TERBILANG : Rp. 165.000.-

Gianyar, 4 Mei 2016

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima /membagikan
UPT. Kes. Mas. Gianyar I

I Dewa Ketut Rai.- Ni Putu Ayu Lestarina, A.Md.Kep

Nip. : 19671223198703 2 002 NIP. 19850314 200604 2 005

Setuju dibayar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran/
(PPTK) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Jaya Wardana, A.Md.Kep dr. Ni Luh Saptiaryati .-

Nip. : 19861209200903 1 004 Nip.: 19800906200501 2 014
Pemantauan kesehatan neonatus termasuk neonatus risiko tinggi
KUNJUNGAN RUMAH UNTUK FOLLOW UP TATALAKSANA KASUS
 DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA PELAKSANAAN KLAS IBU
BULAN JANUARI 2019

PERINCIAN JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA/NIP GOL TANGGAL PERJALANAN TUJUAN

24 Januari 2019 Desa Tulikup

Ni Nyoman Mira, A.Md.Keb/
1 III/b 2 kl x Rp. 45.000 = Rp. 90.000 Rp 90,000
NIP.19730414 200604 2 004
26 Januari 2019 Desa Temesi

Komang Maret Ekawati, A.Md.Keb/ NIP. 24 Januari 2019 Desa Tulikup

2 II/c 2 kl x Rp. 30.000 = Rp. 60.000 Rp 60,000
19860327 201704 2 004
26 Januari 2019 Desa Temesi

TOTAL Rp 150,000

Mengetahui,
Kepala UPT Kesmas Gianyar I

dr. I Wayan Gede Ardita.-

Nip.: 19781105 201001 1 004
 DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA PELAKSANAAN KLAS IBU
BULAN PEBRUARI 2019

PERINCIAN JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA/NIP GOL TANGGAL PERJALANAN TUJUAN

8 Pebruari 2019 Desa Tulikup 1 kl x Rp. 45.000 = Rp. 45.000 Rp 45,000

Ni Nyoman Mira, A.Md.Keb/
1 III/b 16 Pebruari 2019 Desa Temesi
NIP. 19730414 200604 2 004
2 kl x Rp. 75.000 = Rp. 150.000 Rp 150,000
23 Pebruari 2019 Kelurahan Samplangan

Komang Maret Ekawati, A.Md.Keb/ NIP.

2 II/c 11 Pebruari 2019 Desa Tulikup 1 kl x Rp. 30.000 = Rp. 30.000 Rp 30,000
19860327 201704 2 004

Ni Made Narsi, A.Md.Keb/ NIP. 19750202

3 III/d 16 Pebruari 2019 Desa Temesi 1 kl x Rp 75.000 = RP 75.000 Rp 75,000
200604 2 025

4 Putu Wely Trisnawati, A.Md.Keb/ 19821208 II/c 23 Pebruari 2019 Kelurahan Samplangan 1 kl x Rp. 30.000 = Rp. 30.000 Rp 30,000
201704 2 002

TOTAL Rp 330,000

Mengetahui,
Kepala UPT Kesmas Gianyar I
 dr. I Wayan Gede Ardita.-
Nip.: 19781105 201001 1 004

DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

DALAM RANGKA PELAKSANAAN KLAS IBU
BULAN MARET 2019

PERINCIAN JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA/NIP GOL TANGGAL PERJALANAN TUJUAN

11Maret 2019 Desa Tulikup

Ni Nyoman Mira, A.Md.Keb/
1 III/b 16 Maret 2019 Desa Temesi 3 kl x Rp. 75.000 = Rp. 225.000 Rp 225,000
NIP. 19730414 200604 2 004
23 Maret2019 Kelurahan Samplangan

Komang Maret Ekawati, A.Md.Keb/ NIP.

2 II/c 11 Maret 2019 Desa Tulikup 1 kl x Rp. 30.000 = Rp. 30.000 Rp 30,000
19860327 201704 2 004

Ni Made Narsi, A.Md.Keb/ NIP. 19750202

3 III/d 16 Maret 2019 Desa Temesi 1 kl x Rp 75.000 = RP 75.000 Rp 75,000
200604 2 025

4 Putu Wely Trisnawati, A.Md.Keb/ 19821208 II/c 23 Maret 2019 Kelurahan Samplangan 1 kl x Rp. 30.000 = Rp. 30.000 Rp 30,000
201704 2 002

TOTAL Rp 360,000
 Mengetahui,
Kepala UPT Kesmas Gianyar I

dr. I Wayan Gede Ardita.-

Nip.: 19781105 201001 1 004

DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

DALAM RANGKA PELAKSANAAN KLAS IBU
BULAN APRIL2019

PERINCIAN JUMLAH YANG DITERIMA

NO NAMA/NIP GOL TANGGAL PERJALANAN TUJUAN

5-Apr-19 Kelurahan Samplangan

12-Apr-19 Desa Tulikup

Ni Nyoman Mira, A.Md.Keb/
1 III/b 20-Apr-19 Desa Temesi 5 kl x Rp. 75.000 = Rp. 375.000 Rp 375,000
NIP. 19730414 200604 2 004
26-Apr-19 Kelurahan Gianyar

27-Apr-19 Kelurahan Beng

Ni Nyoman Rai Putri, A.Md.Keb/ NIP.

2 III/a 5-Apr-19 Kelurahan Samplangan 1 kl x Rp. 75.000 = Rp. 75.000 Rp 75,000
19740116 200604 2 004
 Komang Maret Ekawati, A.Md.Keb/ NIP.
3 III/d 12-Apr-19 Desa Tulikup 1 kl x Rp 75.000 = RP. 75.000 Rp 75,000
19860327 201704 2 004

Ni Made Narsi, A.Md.Keb/ NIP. 19750202

4 II/c 20-Apr-19 Desa Temesi 1 kl x Rp. 30.000 = Rp. 30.000 Rp 30,000
200604 2 025

Ida I Dw Mas A. D. Maharani, A.Md.Keb/ - 26-Apr-19 Kelurahan Gianyar

NIP. 22.4.4920821
5
I.A. Tati Damayanti, A.Md.Keb/ NIP. - 27-Apr-19 Kelurahan Beng
22.4.452.0354
6
TOTAL Rp 555,000

Mengetahui,
Kepala UPT Kesmas Gianyar I

dr. I Wayan Gede Ardita.-

Nip.: 19781105 201001 1 004
 Ni Putu
Ayu
TANDA TANGAN Lestarina
,
A.Md.Ke
1
p/ III/b
dr. Ni Luh Saptiaryati,MPH 19800906 200501 2 014
1……………. NIP.
1985031
2 4
200604
3 2 005
2...............
4
5
6

585000 Ni Kadek Parwati, A.Md,Kep 19761225 199603 2 001

Gianyar, Januari 2019

Yang menerima/membagikan
Ni Nyoman Mira, A.Md.Keb
NIP.19730414 200604 2 004
#REF! I Made Raka 19611231 198703 1 176
I Dewa Ketut Rai 19671223 198703 1 002
Sang Ayu Putu Eka Setiawati 19760102 199503 2 002
Ns.Ni Ketut Nuasih, S.Kep 19790126 200312 2 010
Ida Ayu Ketut Adri 19740706 200012 2 003
I Made Wijaya, A.Md.Kep 19800813 200903 1 009
Dsk. Nym Krisnadewi, A.Md.Kep. 19850617 200903 2 014
Desak Made Sucahyaningsih, A.Md19870806 200903 2 007
Sri Ayu Hariani, A. Md. Gizi 19870823 200903 2 005
Jaya Wardana, A.Md.Kep 19861209 200903 1 004
Ni Kadek Budiantari, A.Md.KG 19790914 200501 2 017
Ni Kadek Ayu Widastri,A.Md.Keb 19811208 201001 2 023
 Kadek Tuti Irayanti,A.Md.Keb 19861030 201001 2 039
Ni Wayan Sukartini, A.Md.Kep 19871126 201001 2 018

TANDA TANGAN

1…………….

2…………….

3…………….

4…………….

Gianyar, Pebruari 2019

Yang menerima/membagikan
Ni Nyoman Mira, A.Md.Keb
NIP. 19730414 200604 2 004

TANDA TANGAN

1…………….

2…………….

3…………….

4…………….
Gianyar, Maret 2019
Yang menerima/membagikan

Ni Nyoman Mira, A.Md.Keb

NIP. 19730414 200604 2 004

TANDA TANGAN

1…………….

2…………….
3…………….

4…………….

5…………….

6…………….

Gianyar, April 2019

Yang menerima/membagikan

Ni Nyoman Mira, A.Md.Keb

NIP. 19730414 200604 2 004