Book 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUME

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP CIMALA
Jl. Raya Tanjungkerta no 72 Desa Licin, Kecamatan
LAPORAN RINCIAN PENDAPATA

No Uraian Anggaran dalam DPA
1 2 3
1 Jasa Layanan 2,531,847,000.00
Pendapatan Jasa Layanan Umum - LRA 488,371,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - Rawat Jalan - LRA 144,000,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - Rawat Inap- LRA 161,000,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - IGD - LRA 10,938,500.00
- Pendapatan Pasien Umum - Kir Umum - LRA 27,000,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - Kir Haji - LRA 8,400,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - Tindakan KB - LRA 11,900,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - Persalinan - LRA 26,375,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - Laboratorium - LRA 64,178,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - Jasa Ambulans - LRA 3,600,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - USG/EKG/IVA test - LRA 2,250,000.00
- Pendapatan Pasien Umum - Gigi - LRA 28,729,500.00
Pendapatan Jasa Layanan BPJS - LRA 2,033,076,000.00
- Pendapatan Kapitasi BPJS - LRA 1,794,876,000.00
- Pendapatan Rawat Inap - LRA 0.00
- Pendapatan Jasa layanan BPJS ANC - LRA 36,000,000.00
- Pendapatan Persalinan - LRA 193,200,000.00
- Pendapatan KB - LRA 9,000,000.00
Pendapatan Klaim Jampersal - LRA 8,400,000.00
- Pendapatan Klaim Jampersal - LRA 8,400,000.00
Pendapatan Klaim Jamkesda - LRA 2,000,000.00
- Pendapatan Klaim Jamkesda - LRA 2,000,000.00
2 Hibah 0.00
3 Hasil Kerja Sama 0.00
Pendapatan Hasil Kerjasama BLUD - LRA 0.00
- Pendapatan Hasil Kerjasama - Lain-lain - LRA 0.00
4 Lain-lain pendapatan BLUD yang sah 20,380,000.00
Pendapatan Jasa Giro - LRA 9,000,000.00
- Pendapatan Jasa Giro - LRA 9,000,000.00
Pendapatan Bimbingan Praktek Kerja 1,680,000.00
- Pendapatan Bimbingan Praktek Kerja 1,680,000.00
Pendapatan Penelitian dan Study Banding 2,400,000.00
- Pendapatan Penelitian dan Study Banding 2,400,000.00
Pendapatan Lain-lain 7,300,000.00
- Pendapatan Lain-lain 7,300,000.00
JUMLAH 2,552,227,000.00
H KABUPATEN SUMEDANG
ATAN KABUPATEN SUMEDANG
MAS RAWAT INAP CIMALAKA
a no 72 Desa Licin, Kecamatan Cimalaka
RINCIAN PENDAPATAN
Realisasi s/d Bulan lalu Realisasi Bulan Ini Realisasi s/d Bulan Ini Lebih/Kurang
4 5 6 7
1,257,238,500.00 248,503,500.00 1,505,742,000.00 1,026,105,000.00
206,321,500.00 37,632,500.00 243,954,000.00 244,417,000.00
63,190,000.00 12,410,000.00 75,600,000.00 68,400,000.00
200,000.00 2,339,000.00 2,539,000.00 158,461,000.00
10,054,500.00 2,931,500.00 12,986,000.00 (2,047,500.00)
31,396,000.00 3,150,000.00 34,546,000.00 (7,546,000.00)
5,900,000.00 100,000.00 6,000,000.00 2,400,000.00
19,695,000.00 3,305,000.00 23,000,000.00 (11,100,000.00)
28,934,500.00 6,638,000.00 35,572,500.00 (9,197,500.00)
23,434,500.00 3,646,000.00 27,080,500.00 37,097,500.00
5,700,000.00 500,000.00 6,200,000.00 (2,600,000.00)
0.00 0.00 0.00 2,250,000.00
17,817,000.00 2,613,000.00 20,430,000.00 8,299,500.00
1,040,102,000.00 207,396,000.00 1,247,498,000.00 785,578,000.00
903,232,000.00 162,696,000.00 1,065,928,000.00 728,948,000.00
136,870,000.00 44,700,000.00 181,570,000.00 (181,570,000.00)
0.00 0.00 0.00 36,000,000.00
0.00 0.00 0.00 193,200,000.00
0.00 0.00 0.00 9,000,000.00
10,725,000.00 2,475,000.00 13,200,000.00 (4,800,000.00)
10,725,000.00 2,475,000.00 13,200,000.00 (4,800,000.00)
90,000.00 1,000,000.00 1,090,000.00 910,000.00
90,000.00 1,000,000.00 1,090,000.00 910,000.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 216,000.00 216,000.00 (216,000.00)
0.00 216,000.00 216,000.00 (216,000.00)
0.00 216,000.00 216,000.00 (216,000.00)
23,449,164.00 5,407,427.00 28,856,591.00 (8,476,591.00)
1,393,164.00 367,427.00 1,760,591.00 7,239,409.00
1,393,164.00 367,427.00 1,760,591.00 7,239,409.00
0.00 0.00 0.00 1,680,000.00
0.00 0.00 0.00 1,680,000.00
0.00 0.00 0.00 2,400,000.00
0.00 0.00 0.00 2,400,000.00
22,056,000.00 5,040,000.00 27,096,000.00 (19,796,000.00)
22,056,000.00 5,040,000.00 27,096,000.00 (19,796,000.00)
1,280,687,664.00 254,126,927.00 1,534,814,591.00 1,017,412,409.00
Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Cimalaka
Ida Paridaningsih., SKM

NIP : 19670222 198803 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP CIMALAKA
Jl. Raya Tanjungkerta no 72 Desa Licin, Kecamatan Cimalaka
BUKU KAS UMUM

PENERIMAAN BLUD
No Tanggal Rekening Nomor
4.1.1.01.02
1 7/1/2019 Pendapatan Pasien Umum - Rawat Jalan - LRA BKM/Kas/VII/2019/00001
4.1.1.01.04
2 7/1/2019 Pendapatan Pasien Umum - IGD - LRA BKM/Kas/VII/2019/00001
4.1.1.01.06
3 7/1/2019 Pendapatan Pasien Umum - Kir Umum - LRA BKM/Kas/VII/2019/00001
4.1.1.01.10
4 7/1/2019 Pendapatan Pasien Umum - Tindakan KB - LRA BKM/Kas/VII/2019/00001
4.1.1.01.16
5 7/1/2019 Pendapatan Pasien Umum - Laboratorium - LRA BKM/Kas/VII/2019/00001
4.1.1.01.20
6 7/1/2019 Pendapatan Pasien Umum - Gigi - LRA BKM/Kas/VII/2019/00001
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.10
4.1.1.01.12
20 7/3/2019 Pendapatan Pasien Umum - Persalinan - LRA BKM/Kas/VII/2019/00004
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
1.1.1.02.03
23 7/3/2019 Rekening Bank BLUD BKM/STS/VII/2019/00003
4.1.1.01.02
4.1.1.01.06
4.1.1.01.16
4.1.1.01.17
27 7/4/2019 Pendapatan Pasien Umum - Jasa Ambulans - LRA BKM/Kas/VII/2019/00005
4.1.1.01.20
4.1.1.01.02
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
4.1.1.01.02
41 7/8/2019 BKM/Kas/VII/2019/00008
4.1.1.01.03
42 7/8/2019 Pendapatan Pasien Umum - Rawat Inap- LRA BKM/Kas/VII/2019/00008
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.12
4.1.1.01.16
4.1.1.01.17
4.1.1.01.20
4.1.1.01.02
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
4.1.1.01.02
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
1.1.1.02.03
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.02
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
1.1.1.02.03
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.12
4.1.1.01.16
4.1.1.01.17
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
4.1.1.01.02
4.1.1.01.06
86 7/16/2019 BKM/Kas/VII/2019/00015
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.12
4.1.1.01.16
4.1.1.01.17
4.1.1.01.20
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.16
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.08
120 7/22/2019 Pendapatan Pasien Umum - Kir Haji - LRA BKM/Kas/VII/2019/00020
4.1.1.01.10
4.1.1.01.12
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
4.1.3.01.03
125 7/22/2019 Pendapatan Hasil Kerjasama - Lain-lain - LRA BKM/Kas/VII/2019/00020
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
131 7/23/2019 BKM/Kas/VII/2019/00021
1.1.1.02.03
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.12
4.1.1.01.16
4.1.1.01.17
4.1.1.01.02
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
1.1.1.02.03
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
4.1.1.01.02
4.1.1.01.03
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.10
4.1.1.01.20
4.1.1.01.02
4.1.1.01.03
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
4.1.1.01.12
4.1.1.01.16
4.1.1.01.17
4.1.1.01.20
1.1.1.02.03
4.1.1.01.02
4.1.1.01.04
4.1.1.01.06
176 7/31/2019 BKM/Kas/VII/2019/00031
4.1.1.01.10
4.1.1.01.16
4.1.1.01.20
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
1.1.1.02.03
JUMLAH PERIODE INI
JUMLAH S.D PERIODE LALU
JUMLAH S.D PERIODE INI
SISA AKHIR PERIODE INI
Total Pendapatan Periode Ini 254,126,927.00

Bank di Bendahara Penerimaan 451,548,386.00
Kas di Bendahara Penerimaan 0.00
Mengetahui

NIP : 19670222 198803 2 008
TAH KABUPATEN SUMEDANG
HATAN KABUPATEN SUMEDANG
ESMAS RAWAT INAP CIMALAKA
erta no 72 Desa Licin, Kecamatan Cimalaka
BUKU KAS UMUM

PENERIMAAN BLUD
Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir
Saldo Awal 451,548,386.00
Pendapatan Pola Tarif Tanggal 01 Juli 2019 510,000.00 0.00 452,058,386.00
Pendapatan Pola Tarif Tanggal 29 Juni 2019 240,000.00 0.00 453,253,386.00
pendapatan Pola Tarif Tanggal 02 Juli 2019 430,000.00 0.00 453,863,386.00

Setor Tunai Pendapatan Pola tarif Tanggal 29

Juni 2019 dan 1, 2, 3 Juli 2019 0.00 3,936,000.00 451,548,386.00
Pendapatan Pola tarif Tanggal 04 Juli 2019 360,000.00 0.00 451,908,386.00
Pendapatan Pola Tarif Tanggal 05 Bulan Juli

2019 250,000.00 0.00 452,801,386.00

2019 240,000.00 0.00 453,041,386.00

2019 150,000.00 0.00 453,191,386.00

2019 120,000.00 0.00 453,311,386.00

2019 66,000.00 0.00 453,377,386.00
Ref No : BKM/Bank/PKM-CMK/IV/00009 -
Terima Pendapatan atas JAMPERSAL Bulan
Juli 2019 2,475,000.00 0.00 455,852,386.00
Terima Pendapatan atas JAMPERSAL Bulan
Juli 2019 0.00 2,475,000.00 453,377,386.00

2019 250,000.00 0.00 453,627,386.00

2019 50,000.00 0.00 453,677,386.00

2019 75,000.00 0.00 453,752,386.00

2019 55,000.00 0.00 453,807,386.00

2019 64,000.00 0.00 453,871,386.00
Pendapatn Pola Tarif Tanggal 08 Bulan Juli 2019 820,000.00 0.00 454,691,386.00
Pendapatn Pola Tarif Tanggal 08 Bulan Juli 2019 1,279,000.00 0.00 457,061,386.00

2019 480,000.00 0.00 457,922,386.00

2019 90,000.00 0.00 458,012,386.00

2019 230,000.00 0.00 458,242,386.00

2019 323,000.00 0.00 458,565,386.00

2019 66,000.00 0.00 458,631,386.00

2019 450,000.00 0.00 459,081,386.00

2019 120,000.00 0.00 459,201,386.00

2019 350,000.00 0.00 459,551,386.00

2019 65,000.00 0.00 459,616,386.00

2019 288,000.00 0.00 459,904,386.00
Setor Tunai Pendapatan Pola Tarif tanggal 04,

05, 06, 08, 09 dan 10 Juli 2019 0.00 8,356,000.00 451,548,386.00

2019 350,000.00 0.00 451,898,386.00

2019 325,000.00 0.00 452,223,386.00

2019 60,000.00 0.00 452,283,386.00

2019 100,000.00 0.00 452,383,386.00
2019 144,000.00 0.00 452,527,386.00

2019 180,000.00 0.00 452,707,386.00

2019 180,000.00 0.00 452,887,386.00

2019 100,000.00 0.00 452,987,386.00

2019 42,000.00 0.00 453,029,386.00
Setor Pendapatan Pola Tarif Tanggal 11 dan 12

Juli 2019 0.00 1,481,000.00 451,548,386.00

2019 280,000.00 0.00 451,828,386.00

2019 50,000.00 0.00 451,878,386.00

2019 195,000.00 0.00 452,073,386.00

2019 50,000.00 0.00 452,123,386.00

2019 89,000.00 0.00 452,212,386.00

2019 470,000.00 0.00 452,682,386.00

2019 184,000.00 0.00 452,866,386.00

2019 120,000.00 0.00 452,986,386.00

2019 200,000.00 0.00 453,186,386.00

2019 1,065,000.00 0.00 454,251,386.00

2019 130,000.00 0.00 454,381,386.00

2019 100,000.00 0.00 454,481,386.00
Setor Tunai Pendapatan Pola Tarif Tanggl 13

dan 15 Juli 2019 0.00 2,933,000.00 451,548,386.00
Terima Pendapatan Kapitasu Bulan Juli 2019
susulan Bulan Juni 2019 162,696,000.00 0.00 614,244,386.00
Terima Pendapatan Kapitasu Bulan Juli 2019
susulan Bulan Juni 2019 0.00 162,696,000.00 451,548,386.00

2019 470,000.00 0.00 452,018,386.00

2019 150,000.00 0.00 452,168,386.00
2019 150,000.00 0.00 452,168,386.00

2019 100,000.00 0.00 452,268,386.00

2019 88,000.00 0.00 452,356,386.00

2019 80,000.00 0.00 452,436,386.00

2019 590,000.00 0.00 453,026,386.00

2019 70,000.00 0.00 453,096,386.00

2019 180,000.00 0.00 453,276,386.00

2019 300,000.00 0.00 453,576,386.00

2019 88,000.00 0.00 453,664,386.00

2019 82,000.00 0.00 453,746,386.00

2019 430,000.00 0.00 454,176,386.00

2019 25,000.00 0.00 454,201,386.00

2019 60,000.00 0.00 454,261,386.00

2019 100,000.00 0.00 454,361,386.00

2019 200,000.00 0.00 454,561,386.00

2019 88,000.00 0.00 454,649,386.00

2019 50,000.00 0.00 454,699,386.00

2019 144,000.00 0.00 454,843,386.00
Setor Tunai Pendapatan Pola Tarif 16, 17, 18

Juli 2019 0.00 3,295,000.00 451,548,386.00
Terima Pendapatan JAMKESDA Bulan Juli 2019 1,000,000.00 0.00 452,548,386.00
Terima Pendapatan JAMKESDA Bulan Juli 2019 0.00 1,000,000.00 451,548,386.00

2019 340,000.00 0.00 451,888,386.00

2019 710,000.00 0.00 452,598,386.00
2019 135,000.00 0.00 452,733,386.00

2019 250,000.00 0.00 452,983,386.00

2019 46,000.00 0.00 453,029,386.00

2019 51,000.00 0.00 453,080,386.00

2019 190,000.00 0.00 453,270,386.00

2019 70,000.00 0.00 453,340,386.00

2019 30,000.00 0.00 453,370,386.00

2019 42,000.00 0.00 453,412,386.00

2019 780,000.00 0.00 454,192,386.00

2019 138,000.00 0.00 454,330,386.00

2019 45,000.00 0.00 454,375,386.00

2019 100,000.00 0.00 454,475,386.00

2019 200,000.00 0.00 454,675,386.00

2019 175,000.00 0.00 454,850,386.00

2019 218,000.00 0.00 455,068,386.00

2019 126,000.00 0.00 455,194,386.00

2019 216,000.00 0.00 455,410,386.00

2019 400,000.00 0.00 455,810,386.00

2019 49,000.00 0.00 455,859,386.00

2019 135,000.00 0.00 455,994,386.00

2019 200,000.00 0.00 456,194,386.00

2019 133,000.00 0.00 456,327,386.00

2019 164,000.00 0.00 456,491,386.00
2019 164,000.00 0.00 456,491,386.00
Setor Tunai Pendapatan Pola Tarif Tanggal 19,

20, 22 dan 23 Juli 2019 0.00 4,943,000.00 451,548,386.00

2019 730,000.00 0.00 452,278,386.00

2019 190,000.00 0.00 452,468,386.00

2019 135,000.00 0.00 452,603,386.00

2019 50,000.00 0.00 452,653,386.00

2019 1,715,000.00 0.00 454,368,386.00

2019 310,000.00 0.00 454,678,386.00

2019 100,000.00 0.00 454,778,386.00
Pendapatan Pola Tarif Tanggal 25 Bulann Juli

2019 460,000.00 0.00 455,238,386.00

2019 150,000.00 0.00 455,388,386.00

2019 250,000.00 0.00 455,638,386.00

2019 186,000.00 0.00 455,824,386.00

2019 310,000.00 0.00 456,134,386.00
Setor Tunai Pendapatan Pola Tarif Tanggal 24

dan 25 Juli 2019 0.00 4,586,000.00 451,548,386.00

Terima Pendapatan atas SHK Mei 2019
dibayarkan Bulan Juli 2019 2,660,000.00 0.00 454,838,386.00
Terima Pendapatan atas SHK Mei 2019
dibayarkan Bulan Juli 2019 0.00 2,660,000.00 452,178,386.00

2019 200,000.00 0.00 452,378,386.00
2019 25,000.00 0.00 452,403,386.00

2019 75,000.00 0.00 452,478,386.00

2019 100,000.00 0.00 452,578,386.00

2019 23,000.00 0.00 452,601,386.00

2019 33,000.00 0.00 452,634,386.00

2019 690,000.00 0.00 453,324,386.00

2019 600,000.00 0.00 453,924,386.00

2019 99,000.00 0.00 454,023,386.00

2019 105,000.00 0.00 454,128,386.00

2019 50,000.00 0.00 454,178,386.00

2019 111,000.00 0.00 454,289,386.00

2019 780,000.00 0.00 455,069,386.00

2019 900,500.00 0.00 455,969,886.00

2019 260,000.00 0.00 456,229,886.00

2019 195,000.00 0.00 456,424,886.00

2019 1,889,000.00 0.00 458,313,886.00

2019 144,000.00 0.00 458,457,886.00

2019 100,000.00 0.00 458,557,886.00

2019 33,000.00 0.00 458,590,886.00
Setor Tunai Pendapatan Pola Tarif Tanggal 26,

27, 29, dan 30 Juli 2019 0.00 7,042,500.00 451,548,386.00
Terima Pendapatan Pola Tarif Tanggal 31 Juli

2019 830,000.00 0.00 452,378,386.00

2019 45,000.00 0.00 452,423,386.00

2019 60,000.00 0.00 452,483,386.00
2019 60,000.00 0.00 452,483,386.00

2019 100,000.00 0.00 452,583,386.00

2019 117,000.00 0.00 452,700,386.00

2019 124,000.00 0.00 452,824,386.00
Setor Tunai Pendapatan Pola Traif Tanggal 31

Juli 2019 0.00 1,276,000.00 451,548,386.00
Terima Pendapatan Non Kapitasi atas Piutang
BPJS Bulan Juli 2019 44,700,000.00 0.00 496,248,386.00
Terima Pendapatan Jasa Giro Bulan Juli 2019 367,427.00 0.00 496,615,813.00
Terima Pendapatan SHK Bulan April 2019
dibayar Bulan Juli 2019 2,380,000.00 0.00 498,995,813.00
Terima Pendapatan Non Kapitasi atas Piutang
BPJS Bulan Juli 2019 0.00 44,700,000.00 454,295,813.00
Terima Pendapatan Jasa Giro Bulan Juli 2019 0.00 367,427.00 453,928,386.00
Terima Pendapatan SHK Bulan April 2019
dibayar Bulan Juli 2019 0.00 2,380,000.00 451,548,386.00
254,126,927.00 254,126,927.00
U 1,280,688,099.00 0.00
1,534,815,026.00 254,126,927.00
451,548,386.00
Sumedang, 31 Juli 2019

Bendahara Penerimaan
Nurmayasari Marjuki., AMKG

NIP : 19821103 200604 2 009
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tanggal :............. Nomor : .......................
Kepala SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG memohon kepada :
Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan, belanja dan pembiayaan sejumlah :

1. Saldo Awal : Rp 374,580,436.00
2. Pendapatan : Rp 254,126,927.00
3. Belanja : Rp 207,614,330.00
4. Saldo Akhir : Rp 421,093,033.00
Untuk Bulan : Tahun Anggaran :
Dasar Pengesahan : Urusan
- Urusan Wajib
Program , Kegiatan
Program Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (blud) , Pelayanan dan Dukungan Pelayanan BLUD UPTD Puske
Pendapatan Belanja
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.1 Jasa Layanan 248,503,500.00 5.1 Belanja Operasi 169,854,330.00
4.1.2 Hibah 0.00 5.2 Belanja Modal 37,760,000.00
4.1.3 Hasil Kerja Sama 216,000.00 Jumlah Belanja 207,614,330.00
4.1.4 Lain-lain pendapatan BLUD yang
sah 5,407,427.00
Jumlah Pendapatan 254,126,927.00
Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
6.1 PENERIMAAN DAERAH 0.00 6.2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN 0.00
Jumlah Penerimaan Pembiayaan 0.00 Jumlah Pengeluaran Pembiayaan 0.00
Sume
Plt. Kepala Pusk
Ida Pa
NIP : 196
BUPATEN SUMEDANG
KABUPATEN SUMEDANG
RAWAT INAP CIMALAKA
2 Desa Licin, Kecamatan Cimalaka
PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

AN UMUM DAERAH
Nomor : .......................
Organisasi Nama BLUD

Upt Puskesmas Rawat
Kesehatan Inap Cimalaka
am , Kegiatan
) , Pelayanan dan Dukungan Pelayanan BLUD UPTD Puskesmas
Sumedang 31 Juli 2019


NIP : 19670222 198803 2 008
Jl. Raya Tanjungkerta no 72 Desa Licin, Kecamatan Cimalak
LAPORAN PENDAPATAN, BELANJA, DAN PEMB
TAHUN ANGGARAN 2019
Jumlah (Rp)
No Uraian
Anggaran dalam DPA Realisasi s/d Bulan lalu
1 2 3 4
PENDAPATAN
1 Jasa Layanan 2,531,847,000.00 1,257,238,500.00
2 Hibah 0.00 0.00
3 Hasil Kerja Sama 0.00 0.00
4 Lain-lain pendapatan BLUD yang sah 20,380,000.00 23,449,164.00
JUMLAH PENDAPATAN 2,552,227,000.00 1,280,687,664.00
BELANJA
1 Belanja Operasi 1,973,727,000.00 1,145,142,079.00
Belanja Pegawai 342,650,000.00 10,146,000.00
Belanja Barang dan Jasa 1,630,877,000.00 197,484,679.00
Belanja Bunga 200,000.00 0.00
2 Belanja Modal 578,500,000.00 212,513,100.00
Belanja Modal Peralatan dan Mesin 218,620,300.00 14,220,000.00
Belanja Modal Gedung dan Bangunan 209,879,700.00 22,346,000.00
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan 150,000,000.00 0.00
JUMLAH BELANJA 2,552,227,000.00 1,357,655,179.00
SURPLUS/DEFISIT 0.00 (76,967,515.00)
PEMBIAYAAN
1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan SiLPA 451,547,951.00 0.00
JUMLAH PENERIMAAN PEMBIAYAAN 451,547,951.00 0.00

2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
JUMLAH PENGELUARAN PEMBIAYAAN 0.00 0.00
PEMBIAYAAN NETTO 0.00 0.00
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun
Berkenaan (SiLPA) 0.00 0.00
ABUPATEN SUMEDANG
N KABUPATEN SUMEDANG
RAWAT INAP CIMALAKA
, BELANJA, DAN PEMBIAYAAN
NGGARAN 2019
Jumlah (Rp)
Bertambah / (berkurang)
Realisasi Bulan Ini Realisasi s/d Bulan Ini
5 6 7
248,503,500.00 1,505,742,000.00 1,026,105,000.00

0.00 0.00 0.00
216,000.00 216,000.00 (216,000.00)
5,407,427.00 28,856,591.00 (8,476,591.00)
254,126,927.00 1,534,814,591.00 1,017,412,409.00
169,854,330.00 1,314,996,409.00 658,730,591.00

0.00 10,146,000.00 332,504,000.00
169,854,330.00 367,339,009.00 1,263,537,991.00
0.00 0.00 200,000.00
37,760,000.00 250,273,100.00 328,226,900.00
37,760,000.00 51,980,000.00 166,640,300.00
0.00 22,346,000.00 187,533,700.00
0.00 0.00 150,000,000.00
207,614,330.00 1,565,269,509.00 986,957,491.00
46,512,597.00 (30,454,918.00) 30,454,918.00
0.00 0.00 451,547,951.00
0.00 0.00 451,547,951.00
0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00


NIP : 19670222 198803 2 008
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGELUARAN
NOMOR .....................................
1. Nama Badan Layanan Umum Daerah : UPT PUSKESMAS RAWAT INAP CIMALAKA
2. Kode Organisasi : 1.02.01.17
3. Nomor / tanggal DPA SKPD :
4. Kegiatan : BLUD
Yang bertandatangan dibawah ini,
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak
menerima serta pembiayaan, yang dananya bersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerja Sama dan lain - lain pendapatan BLUD yang sah dan
digunakan langsung sebersar Rp. 207,614,330.00 Per 31 Juli 2019 tahun anggaran 2019 (Laporan realisasi pendapatan, belanja dan pendapatan
terlampir).
Bukti-bukti pendapatan, belanja dan pembiayaan di atas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan apparat pengawas. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut dengan penggantian sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pengesahan realisasi pendapatan belanja dan pembiayaan.

NIP : 19670222 198803 2 008

NIP : 19670222 198803 2 008
LAPORAN REKAPITULASI PENGELUARAN
Per 31 Juli 2019
No Uraian Anggaran dalam DPA Realisasi s/d Bulan lalu

1 2 3 4
1 Belanja Operasi 1,973,727,000.00 1,145,142,079.00
Belanja Pegawai 342,650,000.00 10,146,000.00
Belanja Barang dan Jasa 1,630,877,000.00 1,134,996,079.00
Belanja Lain-lain 0.00 0.00
2 Belanja Modal 578,500,000.00 212,513,100.00
Belanja Modal Tanah 0.00 0.00
Belanja Modal Aset Tetap Lainnya 0.00 0.00
JUMLAH 2,552,227,000.00 1,357,655,179.00
H KABUPATEN SUMEDANG
ATAN KABUPATEN SUMEDANG
SMAS RAWAT INAP CIMALAKA
a no 72 Desa Licin, Kecamatan Cimalaka
KAPITULASI PENGELUARAN
Per 31 Juli 2019
Realisasi Bulan Ini Realisasi s/d Bulan Ini Lebih/Kurang

5 6 7
169,854,330.00 1,314,996,409.00 658,730,591.00
0.00 10,146,000.00 332,504,000.00
169,854,330.00 1,304,850,409.00 326,026,591.00
0.00 0.00 200,000.00
0.00 0.00 0.00
37,760,000.00 250,273,100.00 328,226,900.00
0.00 0.00 0.00
37,760,000.00 133,157,100.00 85,463,200.00
0.00 117,116,000.00 92,763,700.00
0.00 0.00 150,000,000.00
0.00 0.00 0.00
207,614,330.00 1,565,269,509.00 986,957,491.00

NIP : 19670222 198803 2 008
LAPORAN RINGKASAN PENGELUARAN

Per 31 Juli 2019
No Uraian Anggaran dalam DPA Realisasi s/d Bulan lalu
1 2 3 4
1 Belanja Operasi 1,973,727,000.00 1,145,142,079.00
Belanja Pegawai 342,650,000.00 10,146,000.00
Belanja Gaji dan Tunjangan 33,900,000.00 10,146,000.00
Honorarium Non PNS 308,750,000.00 0.00
Belanja Barang dan Jasa 1,630,877,000.00 1,134,996,079.00
Belanja Bahan Pakai Habis 106,700,000.00 63,406,201.00
Belanja Bahan/Material 9,400,000.00 1,289,500.00
Belanja Jasa Kantor 49,000,000.00 28,993,278.00
Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor 12,500,000.00 1,945,500.00
Belanja Cetak dan Penggandaan 31,777,000.00 27,143,600.00
Belanja Sewa Sarana Mobilitas 101,000,000.00 100,715,000.00
Belanja Makanan dan Minuman 15,000,000.00 3,595,000.00
Belanja Pakaian khusus dan hari-hari tertentu 46,200,000.00 0.00
Belanja Perjalanan Dinas 33,400,000.00 28,360,000.00
Belanja Pemeliharaan 31,750,000.00 13,710,000.00
Belanja Jasa Konsultansi 100,000.00 0.00
Belanja kursus, pelatihan, sosialisasi dan bimbingan
teknis PNS 115,500,000.00 101,892,500.00
Belanja Honorarium Non Pegawai 4,000,000.00 1,000,000.00
Belanja Jasa Pelayanan 1,066,050,000.00 758,038,400.00
Belanja Pengelolaan Limbah 8,500,000.00 4,907,100.00
Bunga Bank 200,000.00 0.00
2 Belanja Modal 578,500,000.00 212,513,100.00
Belanja modal Pengadaan Alat Kantor 38,000,000.00 9,348,100.00
Belanja modal Pengadaan Alat Rumah Tangga 50,843,000.00 0.00
Belanja modal Pengadaan Komputer 39,000,000.00 33,970,000.00
Belanja modal Pengadaan Meja Dan Kursi Kerja/Rapat
Pejabat 65,161,300.00 42,799,000.00
Belanja modal Pengadaan Alat Studio 8,500,000.00 8,500,000.00
Belanja modal Pengadaan Alat Kesehatan 17,116,000.00 780,000.00
Belanja modal Pengadaan Bangunan Gedung Tempat
Kerja 209,879,700.00 117,116,000.00
Belanja modal Pengadaan Bangunan Air Kotor 150,000,000.00 0.00
JUMLAH 2,552,227,000.00 1,357,655,179.00
ABUPATEN SUMEDANG
KABUPATEN SUMEDANG
RAWAT INAP CIMALAKA
KASAN PENGELUARAN
31 Juli 2019
Realisasi Bulan Ini Realisasi s/d Bulan Ini Lebih/Kurang
5 6 7
169,854,330.00 1,314,996,409.00 658,730,591.00
0.00 10,146,000.00 332,504,000.00
0.00 10,146,000.00 23,754,000.00
0.00 0.00 308,750,000.00
169,854,330.00 1,304,850,409.00 326,026,591.00
7,936,000.00 71,342,201.00 35,357,799.00
0.00 1,289,500.00 8,110,500.00
3,910,755.00 32,904,033.00 16,095,967.00
585,800.00 2,531,300.00 9,968,700.00
0.00 27,143,600.00 4,633,400.00
0.00 100,715,000.00 285,000.00
0.00 3,595,000.00 11,405,000.00
0.00 0.00 46,200,000.00
0.00 28,360,000.00 5,040,000.00
0.00 13,710,000.00 18,040,000.00
0.00 0.00 100,000.00
1,500,000.00 103,392,500.00 12,107,500.00

0.00 1,000,000.00 3,000,000.00
152,484,000.00 910,522,400.00 155,527,600.00
3,437,775.00 8,344,875.00 155,125.00
0.00 0.00 200,000.00
0.00 0.00 200,000.00
37,760,000.00 250,273,100.00 328,226,900.00
37,760,000.00 133,157,100.00 85,463,200.00
0.00 9,348,100.00 28,651,900.00
36,000,000.00 36,000,000.00 14,843,000.00
0.00 33,970,000.00 5,030,000.00
0.00 42,799,000.00 22,362,300.00

0.00 8,500,000.00 0.00
1,760,000.00 2,540,000.00 14,576,000.00
0.00 117,116,000.00 92,763,700.00
0.00 117,116,000.00 92,763,700.00

0.00 0.00 150,000,000.00
0.00 0.00 150,000,000.00
207,614,330.00 1,565,269,509.00 986,957,491.00

NIP : 19670222 198803 2 008
BUKU KAS UMUM

PENGELUARAN BLUD
No Tanggal Rekening Nomor Uraian Memo
1.1.1.02.03 SP2D-UP/VI/20
Pemindahbukuan SP2D UP - RefNo : SP2D-UP/VI/2019/00002 #
1 7/2/2019 Rekening Bank BLUD 19/00002 Uang Persediaan Ke 2 Bulan Juli 2019
5.1.2.01.01 BKK-UPGU/PKM-
Belanja alat tulis kantor CMK/VI/2019/3

2 7/2/2019 33 Belanja ATK/ Cek 25 Lembar ke BJB
Belanja kursus-kursus
singkat/ pelatihan CMK/VI/2019/3
Belanja Pelatihan/ Uang Saku Semiloka Keperawatan a.n
3 7/3/2019 34 Supriyanto, SKM Bulan Juli 2019
Utang PPh 21 CMK/VI/2019/3 Penerimaan Potongan Utang PPH 21 Belanja Pelatihan/ Uang
Saku Semiloka Keperawatan a.n Supriyanto, SKM Bulan Juli
4 7/3/2019 34 2019
Belanja kursus-kursus
singkat/ pelatihan CMK/VI/2019/3
Belanja Pelatihan/ Semiloka Keperawatan ke Bandun Bulan Juli
5 7/4/2019 36 2019
Belanja Bahan Medis

Habis Pakai dan
Embalage CMK/VI/2019/3
Belanja BMHP Sarung Tangan & Umbilical klem Ke Alkes Efra
6 7/5/2019 37 Bulan Juli 2019

7 7/6/2019 38 Belanja Alat Tulis Kantor ke Toko Rika Bulan Juli 2019
Belanja Pemasaran dan
Publikasi CMK/VI/2019/3
Belanja Pemasaran dan Publikasi/ Sapanduk Ke Zhafir Bulan Juli
8 7/8/2019 39 2019
Belanja Bahan Bakar
Minyak/Gas CMK/VI/2019/3
9 7/10/2019 40 Belanja Bahan Bakar Pertalite Bulan Juli 2019
Belanja listrik CMK/VI/2019/3
10 7/10/2019 43 Belanja Listrik PONED Bulan Juli 2019
1.1.1.02.03 SP2D-LS/VII/2
Pemindahbukuan SP2D LS - RefNo : SP2D-LS/VII/2019/00013 #
Belanja Jasa Pelayanan Pegawai Bulan Juni Yang Dibayar Juli
11 7/12/2019 Rekening Bank BLUD 019/00013 2019
1.1.1.02.03 BKK-LS/VII/20 Belanja Jasa

Pelayanan Pegawai
Ref No : SP2D-LS/VII/2019/00013 # Belanja Jasa Pelayanan Bulan Juni Yang
12 7/12/2019 Pegawai Bulan Juni Yang Dibayar Juli 2019 Dibayar Juli 2019
Belanja Jasa
Pelayanan Pegawai
Ref No : SP2D-LS/VII/2019/00013 # Belanja Jasa Pelayanan Bulan Juni Yang
12 7/12/2019 Rekening Bank BLUD 19/00013 Pegawai Bulan Juni Yang Dibayar Juli 2019 Dibayar Juli 2019
2.1.3.01.01 BKK-LS/VII/20 Penerimaan Potongan Utang PPH 21 Ref No : SP2D-

LS/VII/2019/00013 # Belanja Jasa Pelayanan Pegawai Bulan
13 7/12/2019 Utang PPh 21 19/00013 Juni Yang Dibayar Juli 2019 Pembayaran potongan
dari Belanja Jasa
2.1.3.01.01 PMB-POT/PKM-C Pembayaran Potongan Ref-No : BKK-LS/VII/2019/00013 # Pelayanan Pegawai
Belanja Jasa Pelayanan Pegawai Bulan Juni Yang Dibayar Juli Bulan Juni Yang
14 7/12/2019 Utang PPh 21 MK/2019/00057 2019 Dibayar Juli 2019

Belanja Alat Tulis Kantor Stempel Nama Ke Toko Baroha Bulan
15 7/13/2019 44 Juli 2019
Belanja Perlengkapan
Rumah Tangga Kantor CMK/VI/2019/3
Belanja Perlengkapan Rumah Rumah Tangga Kantor/ Figura Ke
16 7/16/2019 46 Mediana Bulan Juli 2019
Belanja Bahan Medis

Habis Pakai dan
Embalage CMK/VI/2019/3
Belanja BMHP/ Platik Klip Obat, TX 15 Ke Toko Setia Bulan Juli
17 7/16/2019 47 2019
Belanja
kawat/faksimili/internet CMK/VI/2019/3
18 7/16/2019 48 Belanja Internet Speedy Bulan Juli 2019
Belanja telepon CMK/VI/2019/3
19 7/16/2019 49 Belanja Telepon Bulan Juli 2019
Belanja Bahan Bakar
20 7/16/2019 50 Belanja Bhan Bakar/ Pertalite Bulan Juli 2019
Belanja air CMK/VI/2019/3
21 7/16/2019 51 Belanja Air Bulan Juli 2019
22 7/16/2019 52 Belanja Listrik Bulan Juli 2019
Belanja Pajak Kendaraan
Bermotor CMK/VI/2019/3
23 7/18/2019 53 Belanja Pajak Kendaraan Bermotor Bulan Juli 2019
Belanja Bahan
Laboratorium CMK/VI/2019/3
Belanja Bahan & Alat Laboratorium Ke CV Alvadea Bulan Juli
24 7/20/2019 54 2019
Utang PPN CMK/VI/2019/3
Penerimaan Potongan Utang PPN Belanja Bahan & Alat
25 7/20/2019 54 Laboratorium Ke CV Alvadea Bulan Juli 2019
Belanja Bahan Bakar
26 7/22/2019 Belanja Bahan Bakar Pertalite Bulan Juli 2019
26 7/22/2019 55 Belanja Bahan Bakar Pertalite Bulan Juli 2019

Belanja Perlengkapan
Rumah Tangga Kantor CMK/VI/2019/3
27 7/22/2019 56 Belanja Perlengkapan RT Kantor Ke Nika Gorden Bilan Juli 2019
Utang PPh 22 CMK/VI/2019/3
Penerimaan Potongan Utang PPH 22 Belanja Perlengkapan RT
28 7/22/2019 56 Kantor Ke Nika Gorden Bilan Juli 2019
Penerimaan Potongan Utang PPN Belanja Perlengkapan RT
29 7/22/2019 56 Kantor Ke Nika Gorden Bilan Juli 2019
30 7/23/2019 76 Belanja Listrik Poned Bulan Juli 2019

Belanja ATK Stempel Puskesmas Ke barokah Utama Bulan Juli
31 7/23/2019 57 2019
Belanja Pengisian
Tabung Oksigen CMK/VI/2019/3
32 7/23/2019 59 Belaja BHP Ruangan/ Isi Ulang O2 Kecil 4 Tab Ke Toko Andang
Belanja Bahan Bakar
33 7/25/2019 62-3 Belanja Bahan Bakar Bensi Bulan Juli 2019
1.1.1.02.03 SP2D-LS/VII/2
Pemindahbukuan SP2D LS - RefNo : SP2D-LS/VII/2019/00012 #
Belanja Modal Pengadaan Meubelair Meja Kerja dan Ruang
34 7/26/2019 Rekening Bank BLUD 019/00012 Rapat Ke CV Sri Heryani
1.1.1.02.03 BKK-LS/VII/20 Belanja Modal

Pengadaan Meubelair
Meja Kerja dan Ruang
Ref No : SP2D-LS/VII/2019/00012 # Belanja Modal Pengadaan Rapat Ke CV Sri
35 7/26/2019 Rekening Bank BLUD 19/00012 Meubelair Meja Kerja dan Ruang Rapat Ke CV Sri Heryani Heryani
2.1.3.01.02 BKK-LS/VII/20 Penerimaan Potongan Utang PPH 22 Ref No : SP2D-

LS/VII/2019/00012 # Belanja Modal Pengadaan Meubelair Meja
36 7/26/2019 Utang PPh 22 19/00012 Kerja dan Ruang Rapat Ke CV Sri Heryani
2.1.3.01.05 BKK-LS/VII/20 Penerimaan Potongan Utang PPN Ref No : SP2D-

LS/VII/2019/00012 # Belanja Modal Pengadaan Meubelair Meja
37 7/26/2019 Utang PPN 19/00012 Kerja dan Ruang Rapat Ke CV Sri Heryani Pembayaran potongan
dari Belanja Modal
Pengadaan Meubelair
2.1.3.01.02 PMB-POT/PKM-C Pembayaran Potongan Ref-No : BKK-LS/VII/2019/00012 # Meja Kerja dan Ruang
Belanja Modal Pengadaan Meubelair Meja Kerja dan Ruang Rapat Ke CV Sri
38 7/26/2019 Utang PPh 22 MK/2019/00056 Rapat Ke CV Sri Heryani Pembayaran
Heryani potongan
dari Belanja Modal
Pengadaan Meubelair
2.1.3.01.05 PMB-POT/PKM-C Pembayaran Potongan Ref-No : BKK-LS/VII/2019/00012 # Meja Kerja dan Ruang
Belanja Modal Pengadaan Meubelair Meja Kerja dan Ruang Rapat Ke CV Sri
39 7/26/2019 Utang PPN MK/2019/00056 Rapat Ke CV Sri Heryani Heryani
dari Belanja Bahan &
2.1.3.01.05 PMB-POT/PKM-C Alat Laboratorium Ke
Disetorkan PPN atas Belanja Bahan & Alat Laboratorium Ke CV CV Alvadea Bulan Juli
40 7/26/2019 Utang PPN MK/2019/00052 Alvadea Bulan Juli 2019 2019
dari Belanja
2.1.3.01.05 PMB-POT/PKM-C Perlengkapan RT
DiSetorkan PPN Atas Belanja Perlengkapan RT Kantor Ke Nika Kantor Ke Nika Gorden
41 7/26/2019 Utang PPN MK/2019/00053 Gorden Bilan Juli 2019 Bilan Juli 2019
Belanja Pengelolaan
Limbah Medis CMK/VI/2019/3
42 7/29/2019 60 Belanja Limbah Medis Ke PT MAXBIZ Bulan Juli 2019
Utang PPh 22 CMK/VI/2019/3
Penerimaan Potongan Utang PPH 22 Belanja Limbah Medis Ke
43 7/29/2019 60 PT MAXBIZ Bulan Juli 2019
Penerimaan Potongan Utang PPN Belanja Limbah Medis Ke PT
44 7/29/2019 60 MAXBIZ Bulan Juli 2019
Belanja listrik CMK/VI/2019/3 Pembayaran potongan
45 7/30/2019 61 Belanja Listrik PONED Bulan Juli 2019 dari Belanja Pelatihan/
Uang Saku Semiloka
2.1.3.01.01 PMB-POT/PKM-C Keperawatan a.n
Disetorkan PPH 21 atas Belanja Pelatihan/ Uang Saku Semiloka Supriyanto, SKM Bulan
46 7/31/2019 Utang PPh 21 MK/2019/00049 Keperawatan a.n Supriyanto, SKM Bulan Juli 2019 Juli
dari 2019
Belanja
2.1.3.01.02 PMB-POT/PKM-C Perlengkapan RT
Disetorkan PPh 22 Belanja Perlengkapan RT Kantor Ke Nika Kantor Ke Nika Gorden
47 7/31/2019 Utang PPh 22 MK/2019/00050 Gorden Bulan Juli 2019 Bilan Juli 2019
Pembayaran potongan
2.1.3.01.02 PMB-POT/PKM-C dari Belanja Limbah
Di Setorkan PPh 22 Atas Belanja Limbah Medis Ke PT MAXBIZ Medis Ke PT MAXBIZ
48 7/31/2019 Utang PPh 22 MK/2019/00051 Bulan Juli 2019 Bulan Juli 2019
Pembayaran potongan
2.1.3.01.05 PMB-POT/PKM-C dari Belanja Limbah
Disetorkan PPN atas Belanja Limbah Medis Ke PT MAXBIZ Medis Ke PT MAXBIZ
49 7/31/2019 Utang PPN MK/2019/00054 Bulan Juli 2 Bulan Juli 2019

50 7/31/2019 73 Belanja ATK ke Toko Ricka Bulan Juli 2019
Belanja modal
Pengadaan Alat
Kesehatan Perawatan CMK/VI/2019/3
51 7/31/2019 74 Belanja Modal
52 7/31/2019 74 Penerimaan Potongan Utang PPN Belanja Modal

53 7/31/2019 75 Biaya ATK / Tinta HP Ori Ke Toko ACtual Bulan Juli 2019
2.1.3.01.05 PMB-POT/PKM-C
Disetorkan PPN Atas Belanja Modal Alat Perawata Bulan Juli Pembayaran potongan
54 7/31/2019 Utang PPN MK/2019/00055 2019 dari Belanja Modal
JUMLAH PERIODE INI
JUMLAH S.D PERIODE LALU
JUMLAH S.D PERIODE INI
Total
Bank Belanja
di SISA AKHIR PERIODE INI
Periode
BendaharaIni : 207,614,330.00
Pengeluaran
Kas di Bendahara : 269,197,114.00
Pengeluaran : (263,327,444.00)
Sumed
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap
Cimalaka Bendah
Ida Paridaningsih., SKM Rima

NIP : 19670222 198803 2 008 NIP : 1984
UPATEN SUMEDANG
ABUPATEN SUMEDANG
AWAT INAP CIMALAKA
Desa Licin, Kecamatan Cimalaka
AS UMUM
ARAN BLUD
Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir
Saldo Awal 0.00
25,000,000.00 0.00 25,000,000.00
0.00 90,000.00 24,910,000.00
0.00 1,000,000.00 23,910,000.00
50,000.00 0.00 23,960,000.00
0.00 500,000.00 23,460,000.00
0.00 265,000.00 23,195,000.00
0.00 380,000.00 22,815,000.00
0.00 75,000.00 22,740,000.00
0.00 200,000.00 22,540,000.00
0.00 305,000.00 22,235,000.00
152,484,000.00 0.00 174,719,000.00
0.00 152,484,000.00 22,235,000.00

0.00 152,484,000.00 22,235,000.00
7,960,075.00 0.00 30,195,075.00
0.00 7,960,075.00 22,235,000.00
0.00 60,000.00 22,175,000.00
0.00 38,500.00 22,136,500.00
0.00 700,000.00 21,436,500.00
0.00 988,900.00 20,447,600.00
0.00 34,070.00 20,413,530.00
0.00 200,000.00 20,213,530.00
0.00 111,500.00 20,102,030.00
0.00 1,191,785.00 18,910,245.00
0.00 585,800.00 18,324,445.00
0.00 1,952,500.00 16,371,945.00
177,500.00 0.00 16,549,445.00
0.00 200,000.00 16,349,445.00

0.00 200,000.00 16,349,445.00
0.00 2,250,000.00 14,099,445.00
30,682.00 0.00 14,130,127.00
204,545.00 0.00 14,334,672.00
0.00 202,500.00 14,132,172.00
0.00 75,000.00 14,057,172.00
0.00 200,000.00 13,857,172.00
0.00 200,000.00 13,657,172.00
36,000,000.00 0.00 49,657,172.00
0.00 36,000,000.00 13,657,172.00
490,909.00 0.00 14,148,081.00
3,272,727.00 0.00 17,420,808.00
0.00 490,909.00 16,929,899.00
0.00 3,272,727.00 13,657,172.00
0.00 177,500.00 13,479,672.00
0.00 204,545.00 13,275,127.00

0.00 3,437,775.00 9,837,352.00
68,756.00 0.00 9,906,108.00
312,525.00 0.00 10,218,633.00
0.00 1,002,000.00 9,216,633.00
0.00 50,000.00 9,166,633.00
0.00 30,682.00 9,135,951.00
0.00 68,756.00 9,067,195.00
0.00 312,525.00 8,754,670.00
0.00 675,000.00 8,079,670.00
0.00 1,760,000.00 6,319,670.00
160,000.00 0.00 6,479,670.00
0.00 450,000.00 6,029,670.00
0.00 160,000.00 5,869,670.00

226,211,719.00 220,342,049.00
1,434,510,114.00 0.00
1,660,721,833.00 220,342,049.00
5,869,670.00
Rima Maelani, SKM

NIP : 19840419 201412 2 001
BUKU PAJAK
Per 31 Juli 2019
No Tanggal Akun Pajak Nomor Uraian Penerimaan Pengeluaran
Saldo Awal
2.1.3.01.01 BKK-UPGU/PKM-CM
Belanja Pelatihan/ Uang Saku Semiloka Keperawatan
1 7/3/2019 Utang PPh 21 K/VI/2019/334 a.n Supriyanto, SKM Bulan Juli 2019 50,000.00 0.00
2.1.3.01.01 BKK-LS/VII/2019
Ref No : SP2D-LS/VII/2019/00013 # Belanja Jasa
2 7/12/2019 Utang PPh 21 /00013 Pelayanan Pegawai Bulan Juni Yang Dibayar Juli 2019 7,960,075.00 0.00
2.1.3.01.01 PMB-POT/PKM-CMK Pembayaran Potongan Ref-No : BKK-

LS/VII/2019/00013 # Belanja Jasa Pelayanan Pegawai
3 7/12/2019 Utang PPh 21 /2019/00057 Bulan Juni Yang Dibayar Juli 2019 0.00 7,960,075.00
Belanja Bahan & Alat Laboratorium Ke CV Alvadea
4 7/20/2019 Utang PPN K/VI/2019/354 Bulan Juli 2019 177,500.00 0.00
Belanja Perlengkapan RT Kantor Ke Nika Gorden Bilan
5 7/22/2019 Utang PPN K/VI/2019/356 Juli 2019 204,545.00 0.00
Belanja Perlengkapan RT Kantor Ke Nika Gorden Bilan
6 7/22/2019 Utang PPh 22 K/VI/2019/356 Juli 2019 30,682.00 0.00
2.1.3.01.02 BKK-LS/VII/2019 Ref No : SP2D-LS/VII/2019/00012 # Belanja Modal

Pengadaan Meubelair Meja Kerja dan Ruang Rapat Ke
7 7/26/2019 Utang PPh 22 /00012 CV Sri Heryani 490,909.00 0.00
2.1.3.01.05 BKK-LS/VII/2019 Ref No : SP2D-LS/VII/2019/00012 # Belanja Modal

Pengadaan Meubelair Meja Kerja dan Ruang Rapat Ke
8 7/26/2019 Utang PPN /00012 CV Sri Heryani 3,272,727.00 0.00
2.1.3.01.05 PMB-POT/PKM-CMK
Disetorkan PPN atas Belanja Bahan & Alat
9 7/26/2019 Utang PPN /2019/00052 Laboratorium Ke CV Alvadea Bulan Juli 2019 0.00 177,500.00
DiSetorkan PPN Atas Belanja Perlengkapan RT Kantor
10 7/26/2019 Utang PPN /2019/00053 Ke Nika Gorden Bilan Juli 2019 0.00 204,545.00
Pembayaran Potongan Ref-No : BKK-

2.1.3.01.02 PMB-POT/PKM-CMK LS/VII/2019/00012 # Belanja Modal Pengadaan
Meubelair Meja Kerja dan Ruang Rapat Ke CV Sri
11 7/26/2019 Utang PPh 22 /2019/00056 Heryani 0.00 490,909.00
Pembayaran Potongan Ref-No : BKK-

2.1.3.01.05 PMB-POT/PKM-CMK LS/VII/2019/00012 # Belanja Modal Pengadaan
Meubelair Meja Kerja dan Ruang Rapat Ke CV Sri
12 7/26/2019 Utang PPN /2019/00056 Heryani 0.00 3,272,727.00
13 7/29/2019 Utang PPN K/VI/2019/360 Belanja Limbah Medis Ke PT MAXBIZ Bulan Juli 2019 312,525.00 0.00
14 7/29/2019 Utang PPh 22 K/VI/2019/360 Belanja Limbah Medis Ke PT MAXBIZ Bulan Juli 2019 68,756.00 0.00
15 7/31/2019 Utang PPN K/VI/2019/374 Belanja Modal 160,000.00 0.00
2.1.3.01.01 PMB-POT/PKM-CMK Disetorkan PPH 21 atas Belanja Pelatihan/ Uang Saku

Semiloka Keperawatan a.n Supriyanto, SKM Bulan Juli
16 7/31/2019 Utang PPh 21 /2019/00049 2019 0.00 50,000.00
Disetorkan PPh 22 Belanja Perlengkapan RT Kantor Ke
17 7/31/2019 Utang PPh 22 /2019/00050 Nika Gorden Bulan Juli 2019 0.00 30,682.00
Di Setorkan PPh 22 Atas Belanja Limbah Medis Ke PT
18 7/31/2019 Utang PPh 22 /2019/00051 MAXBIZ Bulan Juli 2019 0.00 68,756.00
Disetorkan PPN atas Belanja Limbah Medis Ke PT
19 7/31/2019 Utang PPN /2019/00054 MAXBIZ Bulan Juli 2 0.00 312,525.00
Disetorkan PPN Atas Belanja Modal Alat Perawata
20 7/31/2019 Utang PPN /2019/00055 Bulan Juli 2019 0.00 160,000.00
JUMLAH PERIODE INI 12,727,719.00 12,727,719.00
JUMLAH S.D PERIODE LALU 76,854,500.00 76,854,500.00
JUMLAH S.D PERIODE INI 89,582,219.00 89,582,219.00
SISA AKHIR PERIODE INI

Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap
Cimalaka Bendahara Penerimaa
Ida Paridaningsih., SKM Rima Maelani, SKM

NIP : 19670222 198803 2 008 NIP : 19840419 201412 2
BUPATEN SUMEDANG
KABUPATEN SUMEDANG
RAWAT INAP CIMALAKA
KU PAJAK
1 Juli 2019
Saldo Akhir
0.00
50,000.00
8,010,075.00
50,000.00
227,500.00
432,045.00
462,727.00
953,636.00
4,226,363.00
4,048,863.00
3,844,318.00
3,353,409.00
80,682.00
393,207.00
461,963.00
621,963.00
571,963.00
541,281.00
472,525.00
160,000.00
0.00
0.00
Rima Maelani, SKM

NIP : 19840419 201412 2 001

Book 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Book 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUME

LAPORAN RINCIAN PENDAPATA

Ida Paridaningsih., SKM

BUKU KAS UMUM

Total Pendapatan Periode Ini 254,126,927.00

Ida Paridaningsih., SKM

BUKU KAS UMUM

Saldo Awal 451,548,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 01 Juli 2019 510,000.00 0.00 452,058,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 01 Juli 2019 74,000.00 0.00 452,132,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 01 Juli 2019 165,000.00 0.00 452,297,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 01 Juli 2019 150,000.00 0.00 452,447,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 01 Juli 2019 204,000.00 0.00 452,651,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 01 Juli 2019 362,000.00 0.00 453,013,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 29 Juni 2019 240,000.00 0.00 453,253,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 29 Juni 2019 25,000.00 0.00 453,278,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 29 Juni 2019 90,000.00 0.00 453,368,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 29 Juni 2019 50,000.00 0.00 453,418,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 29 Juni 2019 15,000.00 0.00 453,433,386.00

pendapatan Pola Tarif Tanggal 02 Juli 2019 430,000.00 0.00 453,863,386.00

pendapatan Pola Tarif Tanggal 02 Juli 2019 150,000.00 0.00 454,013,386.00

pendapatan Pola Tarif Tanggal 02 Juli 2019 120,000.00 0.00 454,133,386.00

pendapatan Pola Tarif Tanggal 02 Juli 2019 50,000.00 0.00 454,183,386.00

pendapatan Pola Tarif Tanggal 02 Juli 2019 269,000.00 0.00 454,452,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 03 Juli 2019 250,000.00 0.00 454,702,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 03 Juli 2019 175,000.00 0.00 454,877,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 03 Juli 2019 315,000.00 0.00 455,317,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 03 Juli 2019 87,000.00 0.00 455,404,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 03 Juli 2019 80,000.00 0.00 455,484,386.00

Setor Tunai Pendapatan Pola tarif Tanggal 29

Pendapatan Pola tarif Tanggal 04 Juli 2019 360,000.00 0.00 451,908,386.00

Pendapatan Pola tarif Tanggal 04 Juli 2019 135,000.00 0.00 452,043,386.00

Pendapatan Pola tarif Tanggal 04 Juli 2019 242,000.00 0.00 452,285,386.00

Pendapatan Pola tarif Tanggal 04 Juli 2019 50,000.00 0.00 452,335,386.00

Pendapatan Pola tarif Tanggal 04 Juli 2019 216,000.00 0.00 452,551,386.00

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 05 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 05 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 05 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 05 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 05 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 06 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 06 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 06 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 06 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 06 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 09 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 09 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 09 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 09 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 09 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 10 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 10 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 10 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 10 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 10 Bulan Juli

Setor Tunai Pendapatan Pola Tarif tanggal 04,

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 11 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 11 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 11 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 11 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 12 Bulan Juli

Pendapatan Pola Tarif Tanggal 12 Bulan Juli