Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1


Untuk Arsip Wajib Bayar
(SSP)

NPWP : 3 0 0 6 5 9 7 1 1 9 0 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
:
NAMA WP BEND. PENGL. UPT KESMAS GIANYA

ALAMAT WP : JL.LEGONG KERATON BR.PETELUAN RT.- RW,KAB. GIANYAR

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :


Masa - PPh Pasal 23
4 1 1 1 2 4 1 0 0

Masa Pajak Tahun Pajak

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
2 0 1 9

X Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nomor Ketetapan :
/ / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 98,000.00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor


Jakarta , Tanggal 26 / 08 / 2019
Tanggal 26 / 08 / 2019

Nama Jelas : Cash Management System


PT. Bank Rakyat Indonesia, Tbk Nama Jelas :
"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Cabang : 0329
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
NTB : 190826018213
NTPN : DFC792LPQSN3QAG7
ID SISPEN : 190826016031
IDBilling : 019083611974151
Formulir ini telah disetujui oleh Direktorat Jenderal Pajak
melalui surat edaran DJP No 39/PJ/2008 tentang pembayaran pajak dapat dilakukan melalui e-banking

F.2.0.32.01
Cetakan Cash Management System BRI tanggal - 26-August-2019
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
(SSP) Untuk dilaporkan Wajib
Pajak ke KPP

NPWP : 3 0 0 6 5 9 7 1 1 9 0 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak
:
NAMA WP BEND. PENGL. UPT KESMAS GIANYA

ALAMAT WP : JL.LEGONG KERATON BR.PETELUAN RT.- RW,KAB. GIANYAR

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :


Masa - PPh Pasal 23
4 1 1 1 2 4 1 0 0

Masa Pajak Tahun Pajak

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
2 0 1 9

X Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nomor Ketetapan :
/ / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 98,000.00 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor


Jakarta , Tanggal 26 / 08 / 2019
Tanggal 26 / 08 / 2019

Nama Jelas : Cash Management System


PT. Bank Rakyat Indonesia, Tbk Nama Jelas :
"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Cabang : 0329
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
NTB : 190826018213
NTPN : DFC792LPQSN3QAG7
ID SISPEN : 190826016031
IDBilling : 019083611974151
Formulir ini telah disetujui oleh Direktorat Jenderal Pajak
melalui surat edaran DJP No 39/PJ/2008 tentang pembayaran pajak dapat dilakukan melalui e-banking

F.2.0.32.01
Cetakan Cash Management System BRI tanggal - 26-August-2019