PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A
R
Y
AD
H A R M A
PRAJ
A
M
U KT
I
PUSKESMAS KARANGDUREN
KECAMATAN BALUNG
Jl.GAMBIRONO No.72 Telp.(0336)624441KODEPOS 68161 BALUNG

Karangduren, tgl 23 Agustus 2012

Kepada Yth.
Ibu Kepala Puskesmas Karangduren
Di –
Perihal : Surat Permohonan Karangduren
Ijin melanjutkan pendidikan

Dengan hormat,

Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan kompetensi dalam bidang tugas saya,
maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP. : SLAMET MUGIYONO / NIP. 19690619 199403 1 006

Jabatan : Perawat Puskesmas Karangduren

Pendidikan : SPK ( Sekolah Perawat Kesehatan )

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Kepala Puskesmas Karangduren

untuk melanjutkan pendidikan Program Khusus di AKADEMI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER di Jember. Sebagai bahan pertimbangan,
disini perlu saya sampaikan bahwa pendidikan yang akan saya tempuh dilaksanakan di
luar jam dinas, sehingga tidak mengganggu kegiatan kedinasan saya.

Bersama ini saya lampirankan :

1. Foto Copy DP3 tahun terakhir ( 2011 ) 1 lembar

2. Daftar Riwayat Hidup 1 lembar
3. Foto Copy Jadwal Perkuliahan 1 lembar
4. Surat tanda Lulus Ujian masuk Perguruan Tinggi / foto copinya 1 lembar
5. Surat Keterangan terakreditasi dari Perguruan Tinggi / foto copinya 1 lembar
 Demikian surat permohonan ini saya buat, dengan suatu harapan besar agar Ibu
Kepala Puskesmas Karangduren bisa mempertimbangkan untuk memberikan ijin
kepada saya.

Atas segala kebijaksanaannya, saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

SLAMET MUGIYONO
NIP. 19690619 199403 1 006

Tembusan :
1. Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SLAMET MUGIYONO

NIP. : 19690619 199403 1 006

Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D

Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 19 Juni 1969

Pendidikan : SPK ( Sekolah Perawat Kesehatan )

Jabatan : Perawat Puskesmas Karangduren Dinas Kesehatan Kabupaten

Jember.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Pada saat ini mengajukan permohonan ijin untuk melanjutkan studi di Akademi
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember mulai tahun akademi 2012/2015.
2. Sanggup menanggung sendiri seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan
3. Program pendidikan yang saya ikuti dilaksanakan di luar jam dinas dan tidak mengganggu
tugas-tugas kedinasan.
4. Mengutamakan kepentingan dinas daripada kegiatan pendidikan yang saya tempuh.
5. Tidak menuntut jabatan setelah selesai melaksanakan pendidikan.
6. Menyerahkan jadwal pendidikan tiap awal semester kepada Pejabat Pembina Ijin Belajar
dan Tugas Belajar ( Kepala BKD ).
7. Membuat laporan telah selesai mengikuti pendidikan kepada Pejabat Pembina Ijin Belajar
dan Tugas Belajar ( Kepala BKD ) dengan melampirkan bukti kelulusan.
8. Bersedia mengikuti aturan kepegawaian yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
untuk dapat dipergunaan sebagaimana mestinya.
 Mengtahui Jember, 23 Agustus 2012
Kepala Puskesmas Karangduren
Hormat saya

dr. FIKHY RIZKHY HAPSARI SLAMET MUGIYONO

NIP. 19850613 201001 2 019
NIP. 19690619 199403 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y
AD
H A R M A
PRAJ
A
M
U KT
I
PUSKESMAS KARANGDUREN
KECAMATAN BALUNG
Jl. GAMBIRONONo.72Telp.(0336)624441 Balung 68161

Karangduren, tgl 23 Agustus 2012

Nomor : 800 / / 414.29 / 2012 Kepada

Perihal : Permohonan ijin belajar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
a/n SLAMET MUGIYONO Kabupaten
Jember
NIP. 19690619 199403 1 006 di –
Jember

Melanjutkan surat permohonan ijin belajar a/n SLAMET

MUGIYONO
NIP. 19690619 199403 1 006 tanggal 23 Agustus 2012 dimana
tembusannya sudah disampaikan Kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember, maka dengan ini saya sampaikan Kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab. Jember bahwa pada prinsipnya saya tidak
keberatan / menyetujui permohonan tersebut, dengan catatan :
1. Kegiatan belajar dilaksanakan di luar jam dinas, sehingga tidak
mengganggu tugas – tugas kedinasan.
2. Dengan biaya sendiri.
3. Setiap awal Semester melaporkan jadwal kuliah.
4. Membuat laporan tertulis kepada Kepala Puskesmas dan Kepala
Dinas Kesehatan kabupaten Jember, apabila sudah selesai / lulus
pendidikan.
Demikian harap menjadikan maklum.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangduren

dr. FIKHY RIZKHY HAPSARI

NIP. 19850613 201001 2 019