PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/UKP//2016

TerbitKe : 01
SOP No. Revisi : 00
TanggalBerlaku :
Halaman : 1/2
DitetapkanKepala UPTD dr. Mahlidayani
Puskesmas LangsaTimur NIP. 19790329 200604 2 004

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadappasien untuk
mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secaraparipurna yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaanpenunjang serta kajian sosial pasien
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dankeluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dankeperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis

4. Referensi Standar Akreditasi Puskesmas

5. Prosedur 1. Alat:
a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
f. Garpu Tala
g. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas Alkohol

6. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan

langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status kependaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,diawali dengan
menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki (head to toe)
yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi,auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang yang
diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak tersedia di
DokumeninimilikPuskesmas Langsa Timur
DilarangmemperbanyaktanpaizindariKepala Puskesmas Langsa Timur
 Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien kedalam status
pasien
20. Petugas mencuci tangan

7. Bagan Alur
memanggil pasien
sesuai urutan

mencocokkan identitas pasien

dengan status pasien rawat jalan

Apabila tidak cocok, petugas

mengembalikan status
kependaftaran

. Apabila cocok, petugas mulai

melakukan pengkajian awal klinis

menanyakan keluhan tambahan

riwayat penyakit terdahulu,
riwayat penyakit dalam keluarga,
riwayat alergi, keadaan
kehidupan sosial pasien

dilakukan pemeriksaan fisik

,

Petugas mencuci tangan sebelum

melakukan pemeriksaan fisik

menjelaskan maksud dilakukan

pemeriksaan fisik

melakukan pemeriksaan fisik

lengkap dari kepala hingga kaki
(head to toe)

DokumeninimilikPuskesmas Langsa Timur

DilarangmemperbanyaktanpaizindariKepala Puskesmas Langsa Timur
 menjelaskan kepada pasien hasil
pemeriksaan

memberitahukan kepada pasien jika

diperlukan pemeriksaan penunjang

merujuk ke laboratorium Puskesmas jika

pemeriksaan penunjang yang diperlukan
tersedia.

merujuk ke laboratorium Puskesmas jika

pemeriksaan penunjang yang diperlukan
tersedia.

menulis rujukan internal jika

diperlukan

dokumentasi

Petugas mencuci tangan

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi
3. Ruang Tindakan
4. Pendaftaran
5. Laboratorium
6. Ruang KIA-KB

10. Dokumentasi 1. Rekam Medis

2. Catatan Tindakan
Terkait
3. FormulirRujukan

11. Rekamanhistorisp
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
erubahan

DokumeninimilikPuskesmas Langsa Timur

DilarangmemperbanyaktanpaizindariKepala Puskesmas Langsa Timur
 DokumeninimilikPuskesmas Langsa Timur 2/2
DilarangmemperbanyaktanpaizindariKepala Puskesmas Langsa Timur