PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen : SOP/UKP / /2016

TerbitKe : 01

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Berlaku :
Halaman : 1/2
Ditetapkan Kepala UPTD dr. Mahlidayani
Puskesmas LangsaTimur NIP. 19790329 200604 2 004

1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Langsa Timur. Proses
pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar
profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien,
sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi
3. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu klinis dan
keselamatan pasien
4. Referensi

5. Alat dan bahan SOP standar profesi.

6. Prosedur 1.Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan pasien.

2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan standar
profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,pekerjaan pasien,
alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir,agama, nomor rekam medis dan nomor
kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhanpasien, riwayat
pengobatan sebelumnya, riwayat penyakitkeluarga, riwayat alergi dan tau alergi
obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan vital
sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,tinggi badan dan berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta
hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X pada
kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,dan cara
pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang diberikan
kepada pasien
 Paraf dan nama petugas
7. Langkah-
langkah
8. Bagan Alur
9. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

DokumeninimilikPuskesmas Langsa Timur

DilarangmemperbanyaktanpaizindariKepala Puskesmas Langsa Timur
10. Unit terkait

11. Dokumentasi SOP standar profesi

Rekam medis
Terkait
12. Rekamanhistoris
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

2/2

DokumeninimilikPuskesmas Langsa Timur

DilarangmemperbanyaktanpaizindariKepala Puskesmas Langsa Timur