SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Menyatakan bahwa
Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Anak Ke : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Adalah Anak Kandung dari
Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Yang lahir dengan penolong kelahiran
Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dengan peraturan perundang-undangan
dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Saksi I, Blitar, ……………………………………

Saya yang menyatakan,

(…………………………………….) Materai 6000

Nama terang & tanda tangan
NIK……………………………………… (…………………………………….)
Saksi II,

(…………………………………….)
Nama terang & tanda tangan
NIK………………………………………

Keterangan : Dalam hal kelahiran mulai tahun 2007 yang tidak dapat dibuktikan dengan surat
keterangan kelahiran dari penolong pertama (Bidan/RS)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : (yang membuat akta kelahiran)
Nama : ………………………………………………………………………………................
NIK : ………………………………………………………………………………................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………................
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………................
Alamat : ………………………………………………………………………………................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………................
NIK : ………………………………………………………………………………................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………................
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………................
Alamat : ………………………………………………………………………………................
Adalah Suami/Istri dari : (coret yang tidak perlu)
Nama : ………………………………………………………………………………................
NIK : ………………………………………………………………………………................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………................
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………................
Alamat : ………………………………………………………………………………................
Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : …………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dengan peraturan perundang-undangan
dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Saksi I, Blitar, ……………………………………

Saya yang menyatakan,

(…………………………………….) Materai 6000

Nama terang & tanda tangan
NIK……………………………………… (…………………………………….)

Saksi II,

(…………………………………….)
Nama terang & tanda tangan
NIK………………………………………

Keterangan : Dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta nikah/perkawinan