ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE KOMPREHENSIF PADA NY

“M” DENGAN GESTASI 35 MINGGU 1 HARI

DI PUSKESMAS LAU MAROS

TANGGAL 25 JUNI 2018

No register :-
Tanggal kunjungan : 25 JUNI 2018, jam 10.00 wita
Tanggal pengkajian : 25 JUNI 2018, jam 10.00 wita
Nama pengkaji : RANI RAHMI AYU

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “M” / Tn “N”

Umur : 22 tahun / 28 tahun

Nikah / Lamanya :1x/ ±4 tahun

Pendidikan : SMA/S1

Pekerjaan : IRT/GURU

Agama : Islam /Islam

Suku : Bugis/bugis

Golongan darah :O

Alamat : Soreang
B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. GIIIPIIA0

2. HPHT tanggal 7-10-2017

3. HTP tanggal 14-07-2018

4. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan ibu ±9bulan

5. Janinnya bergerak aktif disebelah kanan

6. Tidak pernah merasa nyeri perut hebat selama hamil

7. Mengkomsumsi obat-obatan dari dokter atau bidan

C. Riwayat penyakit dalam keluarga.

1. Tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, PMS dan tidak ada
riwayat operasi.
2. Tidak ada riwayat alergi atau ketergantungan obat dan alcohol.
3. Tidak ada riwayat gemelli dalam keluarga.

D. Riwayat Kesehatan Reproduksi

1) Menarche : 11 tahun
2) Siklus haid : 28 – 30 hari
3) Lamanya : 5 – 7 hari
4) Dismenorhoe : Tidak ada

E. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah menjadi Akseptor KB

F. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

tempat Jenis BBL Keadaan

kehamilan tahun Uk penolong JK
persalian persalinan (gr) anak
1 2015 aterm bidan PKM Normal lk 3800 baik
2 2016 aterm bidan PKM Normal Pr 3100 baik
3 2018 kehamilan sekarang

G. Riwayat Psikologi, Ekonomi ,Sosial, dan Spritual

1. Hubungan ibu, suami dan keluarga baik

2. Ibu, suami dan keluarga baik
3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
4. Ibu dan keluarga selalu berdoa agar kehamilannya berjalan dengan normal
5. Biaya persalinan ditanggung oleh suami

H. Pola Kebutuhan sehari-hari

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Sebelum hamil
Frekuensi : 3 x sehari porsi makan dihabiskan
Kebutuhan minum : ±5 - 6 gelas perhari
Pola makan : Nasi,sayur,lauk pauk, dan buah-buahan
b. Selama hamil
Frekuensi : 3 x sehari porsi makan dihabiskan
Kebutuhan minum : ±8-10 gelas perhari
Pola makan : Nasi,sayur,lauk pauk,susu dan buah-buahan
2. Kebutuhan eliminasi
a. Sebelum hamil
 Kebiasaan BAB : 1 kali sehari

Kebiasaan BAK : 4-5 kali sehari

b. Selama hamil

Kebiasaan BAB : 1 kali sehari

Kebiasaan BAK : 5-6 kali sehari

3. Personal Hygiene
a. Mandi : 1 kali sehari
b. Gosok gigi : Setiap kali mandi menggunakan pasta gigi
c. Keramas : 3-4 kali seminggu
d. Mengganti pakaian dalam sehari 2 kali
4. Istirahat
a. Tidur siang : 1-2 jam/ hari
b. Tidur malam : 5-8 jam/ hari

I. Pemeriksaan Fisik

1. KU ibu baik, kesadaran composmentis

2. BB sebelum hamil : 50 kg
3. BB selama hamil : 69 kg
4. TB : 155 cm
5. LILA : 30 cm

6. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 70x/i
P : 22 x/i
S : 36,5oC
7. Head To Toe
a) Kepala : Rambut bersih, hitam, tidak rontok dan tidak ada benjolan.
b) Wajah : Tidak ada odema dan tidak pucat.
c) Mata : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus.
d) Hidung : Simetris kiri kanan, tidak ada polip.
e) Mulut : Mulut bersih, gigi bersih, tidak ada sariawan, tidak ada caries
pada gigi.
f) Telinga : Simetris kiri dan kanan, dan tidak ada serumen.
g) Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h) Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
pada payudara, tidak tampak pengeluaran kolostrum.
i) Abdomen : Tampak tonus otot tegang, tidak ada luka bekas operasi,
pembesaran abdomen sesuai dengan masa kehamilan.
j) Ekstremitas :Pada kaki tidak odema maupun varices.

8. Palpasi
a. Leopold I : TFU 30 cm
b. Leopold II : PU-KI
c. Leopold III : KEPALA
d. Leopold IV : BDP
9. Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 132x/i
10. Reflex Patella(+/+)
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hb : 11,2 gr
b. Gol. Darah : O
c. Alb : negative (-)
d. Red : negative (-)

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GIII PII A0, gestasi 35 minggu 1 hari, PU-KI, presentasi kepala, situs memanjang,
BDP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

1. GIII PII A0
DS : ini kehamilan ke tiga dan tidak pernah keguguran
Do : tampak linea nigra, linea alba,striae livida, tampak pembesaran perut sesuai
umur kehamilan
Analisa dan interpretasi data
1) Tanda tanda hamil yaitu gerakan janin dalam Rahim terlihat dan teraba janin,
teraba bagian – bagian kecil, denyut jantung janin didengar dengan lenek ( ida
bagus 2012 hal 128 )
2) Pembesaran otot perut di sebabkan hipertropi otot otot uterus agar dapat
mengikuti pertumbuhan janin ( sarwono 2002, hal 89)

2. GESTASI 35 MINGGU 1 HARI

DS : HPHT 07 – 10 - 2017
DO : HTP 14 – 07 - 2018
Analisa dan interpretasi data

Rumus neagle terutama untuk menetukan hari lahir (HPL,EDC expected date of
confinement). Rumus ini berlaku terutama untuk wanita dengan siklus haid 28hari
setinggi ovulasi terjadi pada hari ke-14 dengan cara menanyakan tanggal hari
 pertama haid (menstruasi) terakhir ditambah dan bulan dikurangi 3 (perawatan
ibu hamil, yuni kusmiati, S.ST hal 91). Ditanyakan HPHT, karena dengan
mengetahui tanggal persalinan yaitu pada tanggal haid terakhir ditambah 9bulan
dan 1hari (kamus bidan bergambar dalam asuhan kebidanan, Anik Maryunani Hal
79 dan 2).

3. PUKI
DS : Pergerakan janinnya terutama disebelah kanan
DO :Pada saat palpasi Leopold II, Teraba tahapan yang luas sebelah kiri dan
bagian-bagian kecil disebelah kanan
Analisa dan interpretasi data
Pergerakan janin yang dirasakan ibu sebelah kiri dan pada saat palpasi
Leopold II teraba tahapan yang luas sebelah kanan. Hal ini menandakan posisi
janin Puka (ilmu kebidanan hal 120).

4. PRESENTASE KEPALA
DS : Nyeri perut bagian bawah
DO : Palpasi Leopold III, teraba bulat, keras dan melenting
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold III teraba keras,bulat dan melintang ini menandakan
letak kepala(ilmu kebidanan hal 285)

5. SITUS MEMANJANG
DS :Pergerakan janin terasa pada perut sebelah kanan
DO :Palpasi abdomen
 Leopold I : TFU 26cm
 Leopold II : PU-KI
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : Divergen (BDP)
 Analisa dan interpretasi data
Jika ukuran panjang janin,(ukuran bokong-kepala) sesuai sumbu panjang ibu,
maka dikatakan situs memanjang dan ibu merasakan gerakan janinnya lebih
sering disebelah kiri karena bagian tersebut terdapat kaki tangan dan bagian-
bagian terkecil janin(ilmu kebidanan Hal 285).

6. BAP (Bergerak Dalam Panggul)

DS :-
DO : Palpasi Leopold IV divergen (BDP)
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold IV kedua jari tangan tidak dapat bertemu. Hal ini
dipengaruhi oleh bagian terendah janin yang sudah masuk rongga panggul (BDP).

7. INTRA UTERIN
DS :Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut yang hebat dan perdarahan selama
hamil. Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan.
DO :- Leopold I : TFU 30cm
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : Divergen (BDP)

Analisa dan interpretasi data

1) Pada kehamilan corpus uteri berfungsi sebagai tempat bagi janin untuk hidup
dan berkembang tanpa menimbulkan rasa nyeri.
2) Pada kehamilan uterus harus membesar untuk member tempat tinggal janin
yang makin lama makin membesar sehingga saat kelahiran harus melindungi
dan member semua kebutuhan janin dan pembesaran uterus dipengaruhi oleh
hormone estrogen yang juga diproduksi oleh plasenta.
8. TUNGGAL
DS : Pergerakan janin disebelah kiri
DO :a. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

b. Palpasi teraba 1 kepala, 1 bokong dan 1 punggung

c. Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 132x/i

Analisa dan interpretasi data

Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan dan pada palpasi teraba 1 kepala,
1 bokong dan 1 punggung dan terdengarnya DJJ jelas hanya di satu sisi. Hal ini
menandakan janin Tunggal.(synopsis obstetri rahim hal 18).

9. JANIN HIDUP
DS :Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
DO : Terdengar DJJ (+) dengan frekuensi 132x/i
Analisa dan interpretasi data
1) Adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan djj terdengar jelas dan
teratur menandakan janin dalam keadaan baik (janin hidup).
2) Pada primigravida terdengar DJJ pada 18-20minggu.
10. KEADAAN IBU DAN JANIN BAIK
DS : Pergerakan janin baik dan keadaan umum ibu baik
DO : Penampilan ibu tampak sehat
TTV TD : 110/80mmHg N : 80x/I Hb : 11,2gr
Suhu : 36,5°C P : 20x/I DJJ : 132x/i
Analisa dan interpretasi data
Tanda-tanda vital dalam batas normal dan pemeriksaan Hb dalam batas normal,
pergerakan janin kuat menandakan ibu dan janin dalam keadaan baik. (ilmu
kebidanan hal 123)
LANGKAH III :IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V :INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

a. Tujuan
1. Proses kehamilan berlangsung normal sampai aterm.
2. Keadaan ibu dan janin baik.
b. Kriteria
1. Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam keadaan kandungan sesuai
umur kehamilan.
2. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg N : 80x/i
P : 20x/i S : 36,5°C
c. Intervensi (rencana tindakan)
Tanggal 25 JUNI 2018
1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
Rasional : Ibu perlu mengetahui keadaannya dan keadaan janinnya.
2. Jelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan
Rasional : Agar ibu segera dating apabila ada tanda-tanda bahaya
tersebut.
3. Anjurkan ibu untuk lebih banyak istirahat
Rasional : Untuk memberikan relaksasi pada ibu dengan menringankan
beban kerja jantung.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang sudah diresepkan
oleh bidan / dokter seperti tablet Fe dan vitamin
 Rasional : Dengan mengkonsumsi tablet Fe dan multivitamin
diharapkan kondisi ibu dan janin baik sehingga berlangsung normal sampai
aterm.
5. Jelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan
Rasional : Agar ibu dapat mempersiapkan persalinannya.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 25 juni 2018

1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan, Ibu senang dan
menerima hasil pemeriksaan yang dilakukan.
2. Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan
a. Mual muntah berlebihan
b. Berat badan ibu hamil tidak naik
c. Kurang darah atau anemia
d. Nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang, tekanan darah tinggi
e. Gerakan janin berkurang, atau tidak ada
f. Penyakit ibu berpengaruh terhadap kehamilan
g. Perdarahan
h. Ketuban pecah dini
i. Demam tinggi
Ibu mengerti tentang 9 tanda bahay kehamilan
3. Menganjurkan ibu untuk lebih banyak istirahat, Ibu mengerti dan mau
melaksanakannya
4. Meganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan seperti tablet Fe dan vitamin,
Ibu mengerti tujuan dan fungsi tablet Fe dan vitamin
5. Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan, Ibu telah mengetahui hal apa
yang harus dipersiapkan untuk persalinannya.
LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 25 juni 2018

1. Keadaan umum ibu baik dan janin baik

2. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg N : 80x/i
P : 20x/I S : 36,5°C
3. Ibu bersedia makan-makanan bergizi; ibu mengerti dan bersedia
melakukannya.
4. Ibu mengerti tentang bahaya tanda kehamilan
5. Ibu mengerti dan melaksanaka anjuran yang diberikan.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
CARE KOMPREHENSIF PADA NY “M” DENGAN GESTASI 35

MINGGU 1 HARI DI PUSKESMAS LAU MAROS

TANGGAL 25 JUNI 2018

No register :-
Tanggal kunjungan : 25 JUNI 2018, jam 10.00 wita
Tanggal pengkajian : 25 JUNI 2018, jam 10.00 wita
Nama pengkaji : RANI RAHMI AYU

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “M” / Tn “N”

Umur : 22 tahun / 28 tahun

Nikah / Lamanya :1x/ ±4 tahun

Pendidikan : SMA/S1

Pekerjaan : IRT/GURU

Agama : Islam /Islam

Suku : Bugis/bugis

Golongan darah :O

Alamat : Soreang
B. DATA SUBJEKTIF (S)
a. Kehamilan ke I : GIII PII A0
b. HPHT : 07 – 10 - 2017
c. Umur kehamilan : 35 minggu 1 hari

C. DATA OBJEKTIF (O)

a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg N : 80x/i
P : 20x/I S : 36,5°C

D. ANALISA (A)
GIII PII A0, gestasi 35 minggu 1 hari, PU-KI, situs memanjang, presentasi
kepala, BDP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
E. PENATALAKSANAAN ( P )
Tanggal 25 Juni 2018
1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan.
Hasil : ibu mengerti tentang hasil pemeriksaannya.
2. Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan.
Hasil : ibu mengerti tentang 9 tanda bahaya kehamilan.
3. Menganjurkan ibu untuk lebih banyak istirahat.
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan seperti tablet Fe dan
vitamin.
Hasil : ibu mengerti tujuan dan fungsi tablet Fe & vitamin.
5. Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan.
6. Hasil : ibu telah mengetahui hal apa yang harus dipersiapkan untuk
persalinannya.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INPARTU

KOMPREHENSIF PADA NY “M” DENGAN GESTASI

37 MINGGU 4 HARI DI PUSKESMAS LAU MAROS

TANGGAL 27 JUNI 2018

No. Regiter :
Tanggal Pengkajian : 27 JUNI 2018, Jam 22.10 WITA
Tanggal Partus : 27 JUNI 2018, Jam 00.00 WITA
Nama Pengkaji : RANI RAHMI AYU

KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
1. GIII PII AO
2. Ibu mengeluh nyeri perut tembus balakang disertai pengeluaran lendir darah
3. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
4. Ibu tidak pernah mengalami 9 tanda bahaya kehamilan
5. Sifat keluhan hilang timbul
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompomentis, tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ºc
N : 80x/menit P : 18x/menit
Palpasi abdomen
Leopold I : 30 cm (2jrbpx)
Leopold II : PU-KI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
TBJ : 33x95 = 3135 gram
DJJ : 140x/menit
 VT pertama Jam 22.10 Wita
VT belum ada pembukaan

ANALISA (A)
Diagnosa : Inpartu kala I fase Laten

PENATALAKASANAAN (P)
Tanggal 27 juni 2018
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
3. Menjelaskan penyebab nyeri ; ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas melakukan relaksasi ; ibu mengerti
5. Mengajurkan ibu makan dan minu ; ibu bersedia
6. Mengajurkan ibu berjalan-jalan sedikit ; ibu bersedia melakukannya
7. Mengobservasi his dan djj ; his 5x10 (40-45), djj 146x/menit
8. VT II 23.55 Wita
Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Presentase : Kepala
Penurunan : HIV
Molase : (-)
Penumbungan : (-)
Kesan Panggul : Normal
Ketuban : (+)
Pelepasan : Lendir dan darah
KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
Sakitnya bertambah kuat dan sering, perasaan ingin BAB

DATA OBJEKTIF (O)

Prenium menonjol, vulva dan spinter ani terbuka, kontraksi uterus 5x10 menit, portio
melesap, pembukaan lengkap, ketuban positif (+), presentase kepala, Hodge IV,
pelepasan lendir, darah dan ketuban.

ANALISA (A)
Inpartu kala II persalinan

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 27 juni 2018
1. Melihat tanda gejala kala II, adanya dorongan untuk meneram, adanya tekanan
pada anus, prenium menonjol, vulva dan spinter ani terbuka
2. Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0,5 %, larutan DTT, tempat plasenta,
tempat sampah, pakaian ibu dan bayi, mengisap oxitosin, lidokain, alat heacting,
vit K, penjepit tali pusat
3. Mengatur posisi ibu
4. Menganjurkan ibu untuk mengedan saat ada his ; ibu mengerti dan mau
melakukannya
5. Menggunakan alat pelindung diri
6. Memberikan makan dan minum jika tidak ada his ; ibu mengerti penjelasan
petugas
7. Memasang kain diatas perut ibu dan duk dibawah bokong ibu
8. Memimpin persalinan, menyokong prenium dan menahan pundak kepala
9. Memeriksa lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat pada leher
10. Membersihkan mukan dan hidung dengan kasa steril
11. Menunggu kepala selesai melakukan putaran paksi luar
12. Melahirkan bahu bokong secara bifarental
13. Melahirkan bayi dengan sangga susur, bayi lahir sspontan langsung menangis,
PBK, PB : 49 cm, LK : 34cm, LD : 33 cm, LILA : 11 cm.
14. Melahirkan plasenta lahir dengan kesan lengkap, pukul 05.55 wita
15. Melakukan IMD
16. Melakukan masasse fundus, pastikan janin tunggal

KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mearasakan lelah
2. Ibu senang dengan kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir jam 00.00 wita, PBK, Spontan dan segera menangis
2. Jenis kelamin laki-laki A/S 8/10
3. BBL 3400 gram PB : 51 cm
4. TFU Setinggi pusat dan kontraksi uterus baik, suntik oxitosin
5. Ada semburan darah dari jalan lahir
6. Tali pusat memanjang
7. Lahirkan plasenta 00.05 wita

ANALISA (A)
Perlangsungan kala III

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 27 juni 2018
1. Memeriksa fundus uteri, pastikan janin tunggal
2. Menyuntikkan oxitosin 10 IV (IM) pada bagian luar secara IM
3. Memeriksa perlengkapan plasenta ; plasenta lahir lengkap
4. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina ; tidak ada ruptur

KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

DATA OBJEKTIF (O)

Plasenta lahir lengkapa jam 10.35 wita, kontraksi uterus baik, teraba keras dan
bundar, TFU setinggi pusat, perdarahan 150 cc.

ANALISA (A)
Perlangsungan kala IV
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 27 juni 2018
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik
2. Mencelupkan tangan kedalam karutan clorin 0,5% sidah dilakukan
3. Mengajurkan ibu untuk massase uterus
4. Mengevaluasi perdarahan
5. Memantau keadaan bayi, pastikan bayi bernafas dengan baik
6. Membersihkan ibu
7. Menkontaminasi peralatan partus dan tempat tidur
8. Melihat apakah ada rupture atau tidak ; tidak ada robekan
9. Bersihkan alat
10. Mencuci tangan dibawa air mengalir
11. Memberikan salep mata dan vit.K IV/pada kaki kiri
12. Memberikan imunisasi HB 0
13. Lengkapi partograF.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS
KOMPREHENSIF HARI PERTAMA PADA NY “M”
DI PUSKESMAS LAU MAROS
TANGGAL 28 JUNI 2018
No. Register :
Tanggal Pengkajian : 28 juni 2018, Jam 08.00 wita
Nama Pengkaji : RANI RAHMI AYU

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu melahirkan tanggal 27 juni 2018 jam 00.00 wita

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan ibu baik, kesadaran compomentis, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik,
tampak pengeluaran lochia rubra, colostrum sudah ada, puting susu menonjol, ibu
sudah makan, pengeluaran eliminasi ibu lancar, tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ºc
N : 80x/menit P : 18x/menit

ANALISA (A)
PIII A0, post partum hari pertama

PENETALAKSANAAN (P)
Tanggal 28 juni 2018
1. Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ºc
N : 80x/menit P : 18x/menit
2. Mengobservasi TFU, TFU setinggi pusat
3. Melakukan perawatan payudara
4. Mengajurkan ibu makan sayur dan kacang-kacangan seperti kacang hijau dan
kacang tanah
5. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya
6. Penatalaksanaan pemberian obat :
Vit. A 1x1
B.com 3x1
Vit. C 3x1
Paracetamol 500mg 3x1

POST PARTUM HARI KE II

Tanggal 29 juni 2018
DATA SUBJEKTIF (S)
ASI sudah ada , bayi kuat menyusu, ibu sudah BAK dan BAB

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan umum ibu baik, wajah tampak cerah, kesadaran compomentis, TFU 1 jari
dibawah pusat, TTV :
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ºc
N : 80x/menit P : 18x/menit

ANALISA (A)
PIII A0, Post Partum Hari ke II

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 29 juni 2018
1. Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ºc
N : 80x/menit P : 18x/menit
2. Mengobservasi TFU 1 jrbpst
3. Melakukan perawatan payudara
4. Mengajurkan ibu untuk membersihkan darah vagina
5. Penatalaksanaan pemberian obat :
Vit. A 1x1
B.com 3x1
Vit. C 3x1
Paracetamol 500mg 3x1

POST PARTUM HARI KE III

Tanggal 30 juni 2018
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu sudah merasa baikan, ibu meminta untuk segera pulang

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompomentis, TFU 3jrbpst, TTV :
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ºc
N : 80x/menit P : 18x/menit

ANALISA (A)
Post Partum Hari ke III

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 30 juni 2018
1. Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ºc
N : 80x/menit P : 18x/menit
2. Mengobservasi TFU 3 jrbpst
3. Menganjurkan ibu perawatan payudara dirumah
4. Mengingatkan ibu makan-makanan seimbang, perbanyak sayuran dan kacang-
kacangan
5. Mengajurkan ibu menyusui sesering mungkin
6. Persiapan pasien pulang, HE tentang :
 Personal hyegiene
 Jelaskan ibu tentang cara merawat tali pusat yang baik dan benar
 Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya infeksi pada bayi
 Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
 Mengingatkan ibu jadwal imunisasi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY “M” DENGAN BCB/SMK/PBK
DI PUSKESMAS LAU MAROS
TANGGAL 27 JUNI 2018
No. Register :
Tanggal Lahir : 27 Juni 2018, Jam 00.00 Wita
Tanggal pengkajian : 27 juni 2017, jam 00.05 Wita
Nama pengkaji : RANI RAHMI AYU

IDENTITAS BAYI
Nama : By Ny “M”
Tanggal Lahir : 27 Juni 2018, Jam 00.00 Wita
Anak :3
Jenis Kelamin : laki-laki

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “M”/Tn “N”
Umur : 22 Thn/ 28 Thn
Nikah/lamanya : 1x/±4 tahun
Suku : Bugis/Bugis
Agama : Islam/islam
Pendidikan : SMA/S1
Pekerjaan : IRT/GURU
Alamat : Soreang

DATA SUBJEKTIF (S)

1. PIII A0
2. Pemeriksaan ANC 4 kali
3. Mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh dokter dan bidan
4. Imunisasi TT 2 kali
5. Bayi menyusu pada ibunya
6. Bayi sudah BAK dan BAB

DATA OBJEKTIF (O)

1. HTP 14 -7 - 2018
2. Gestasi 37 minggu 4 hari
3. Bayi lahir spontan dengan PBK dan segera menangis jam 00.00 wita
4. KU baik
5. Kesadaran compomentis
6. BBL 3400 gram
7. PBL 52 cm
8. Jenis kelamin perempuan
9. TTV :
DJB : 138x/menit P : 42x/menit
S : 36ºc
10. LILA 11 cm
11. A/S 8/10

Tanda 0 1 2 1 2
mal mal
Appearance Badan Seluruh
( warna Pucat merah tutbuh 2 2
kulit ) ekremitas kemerahan
biru

Pulse rute Kurang Lebih dari

( Frekuensi Tidak dari < > 100 x/i 2 2
Nadi ) ada 100 x/i
Grimace Sedikit
( Reaksi Tidak gereakan Batuk / 1 2
raangsangan) ada (grimace) bersin
 Ekremitas
Activity Tidak dalam Gerakan 1 2
( tonus otot ) ada sedikit aktif
fleksi
Lemah / Baik
Respiration Tidak tidak menangis 2 2
(Pernapasan) ada teratur
12. Kepala
Rambut hitam dan lurus, tidak ada caput, lingkar kepala 34 cm
13. Mata/wajah
Tidak pucat, tidak ada oedama dan tidak sianosis
14. Mata
Sclera mata putih, konjungtiva merah muda
15. Hidung
Tidak ada polip, simetris kiri/kanan
16. Mulut/bibir
Refleks isap baik, bibir merah muda
17. Telinga
Semitris kiri/kanan, daun telinga lunak, tidak ada secret
18. Leher
Tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
19. Dada
Simetris kiri/kanan, tidak ada benjolan pada dada, lingkar dada 33 cm
20. Perut
Tali pusat masih basah, lingkar perut 32 cm
21. Genetalia
Labia minora dan mayora terbentuk, anus (+) berlubang
22. Kulit
Verniks caseosa masih ada, lanugo tidak ada, kulit kemerahan
23. Ektremitas
Tangan : simetris kiri/kanan, jari tangan lengkap,
 Kaki : simetris kiri/kanan, jari kaki lengkap

ANALISA (A)
BBL dengan BCB/SMK/PBK.

PENATALAKSANAAN (P)
1. Menghangatkan bayi, mengeringkan bayi, menjepit tali pusat dan memotong tali
pusat ; sudah dilakukan
2. Mengukur TTV ; DJB : 138x/menit P : 42x/menitS: 36ºc
3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat seperti berwarna merah, bengkak,
panas, dan bernanah ; tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat
4. Merawat tali pusat setiap hari ; menganti kasa
5. Mengajurkan ibu untuk menjaga personal hygiene bayinya seperti mandi,
menganti pakaian bayinya saat basah ; ibu memahami dan melakukannya
6. Memberitahu dan mngajarkan ibu cara menyusui yang benar ; ibu mengerti dan
bersedia melakukannya
7. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang pentingnya makanan bergizi ; ibu
mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan
8. Menganjurkan ibu untuk mengimunisasi bayinya ; sudah dilakukan Imunisasi
HB O
 CATATAN PERKEMBANGAN BAYI
HARI PERTAMA
Tanggal 28 juni 2018

DATA SUBJEKTIF (S)

Bayi kuat menyusui dan demam, bayi sudah BAB dan BAK

DATA OBJEKTIF (O)

Tanda-tanda vital : ; DJB : 138x/menit P : 42x/menit S : 36ºc, tidak ada infeksi
pada tali pusat.

ANALISA (A)
Bayi umur 1 hari

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 28 juni 2018
1. Mnganjurkan ibu untuk menyusui seseorang mungkin
2. Menganjurkan ibu untuk memberi obat per 8 jam
3. Menganjurkan ibu untuk tidak memandikan bayinya
4. Menganjurkan ibu untuk mengganti kain kasa steril pada tali pusat
5. Mengajurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayinya

HARI KE II
Tanggal 28 juni 2018
DATA SUBJEKTIF (S)
Bayinya kuat menyusui dan bayi sudah tidak demam

DATA OBJEKTIF (O)

Tanda-tanda vatal ; DJB : 138x/menit P : 42x/menit S : 36ºc, tali pusat basah
ANALISA (A)
Bayi berumur 2 hari

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 28 juni 2018
1. Menganjurkan ibu menyusui bayinya
2. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya dipuskesmas untuk imunisasi
3. Mengajurkan ibu menjaga kebersihan bayinya
4. Menganjurkan ibu untuk membersihkan penting susu sebelum menyusui
 KUNJUNGAN RUMAH KE-I
TANGGAL 8 JULI 2018

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “M”/Tn “N”
Umur : 22 Thn/ 28 Thn
Nikah/lamanya : 1x/±4 tahun
Suku : Bugis/Bugis
Agama : Islam/islam
Pendidikan : SMA/S1
Pekerjaan : IRT/GURU
Alamat : Soreang

B. DATA OBJEKTIF
Bayinya telah BAB/BAK, bayi dapat menghisap dengan baik, teli pusat telah
mongering

C. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum bayi dan ibu baik, DBJ 120 x/I, S : 36,6°C, P : 40x/i
TTV : TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ºc
N : 80x/menit P : 18x/menit

D. ANALISA
Keadaan ibu dan bayi baik

E. PENATALAKSANAAN
Tanggal 8 juli 2018
1. Menganjurkan ibu menyusui sesering mungkin, ibu bersedia dan menyusui
bayinya sesering mungkin.
2. Menganjurkan ibu memberi ASI Eksklusif, ibu bersedia
3. Menganjurkan ibu untuk membewa bayinya untuk imunisasi, ibu bersedia
KUNJUNGAN RUMAH KE-II

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN CALON

AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA KOMPREHENSIF
PADA NY “M” DENGAN SUNTIK 3 BULAN
DI PUSKESMAS LAU MAROS
TANGGAL 15 JULI 2018
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu melahirkan anak ke tiga tanggal 27 juni 2018, ibu ingin menggunakan KB suntik
3 bulan.

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompomentis, BB ; 58 kg, TB ; 156,5 cm, TTV :
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 ºc
N : 80x/menit P : 18x/menit

ANALISA (A)
Calon akseptor KB suntik 3 bulan

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 15 juni 2018
1. Menjelaskan pada ibu macam-macam alat kontrasepsi, ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan dan berencana menggunakan KB suntk 3 bulan
2. Menjelaskan pada ibu kelebihan dan kekurangan KB suntik 3 bulan,
a. Kelebihan :
1) Relative aman untuk ibu menyusui
2) Efektif mencegah kehamilan
3) Sedikit efek samping
b. Kekurangan
 1) BB bertambah
2) Gangguan pola siklus haid
3) Sakit kepala
4) keputihan
3. Menganjurkan ibu datang di pusat pelayanan kesehatan untuk suntik KB 3 bulan,
ibu bersedia