PANDUAN MANAJEMEN NYERI

RS HIDAYAH PURWOKERTO

BAB 1
PENDAHULUAN

Rasa nyeri adalah anugerah dari Tuhan dan merupakan masalah unik, karena sebagai
suatu tanda mekanisme perlindungan diri, contoh sederhana bila tangan menyentuh bara api
maka pada orang normal akan merasakan panasnya bara api kemudian secara spontan akan
menjauhkan tangan dari sumber panas tersebut. Bisa dibayangkan seandainya kita tidak bisa
merasakan panas atau nyeri maka akan terbakarlah tangan oleh bara api tersebut.
Bila nyeri tidak ditangani secara benar maka dapat menyebabkan kerusakan jaringan
lebih lanjut, contohnya nyeri setelah operasi, nyeri setelah sembuh dari penyakit herpes, bila
tidak ditangani secara benar maka akan menjadi nyeri kronis yang merupakan permasalahan
besar dan sulit ditangani karena terjadi perubahan ekspresi dari saraf- saraf. Nyeri seperti
inilah yang diklasifikasikan sebagai nyeri kronis yang ditandai dengan adanya persepsi nyeri
tanpa kerusakan jaringan.
Berdasarkan mekanismenya, nyeri dibagi menjadi nyeri akut, nyeri kronik dan
nyeri kanker. Nyeri akut adalah nyeri dengan tanda inflamasi, biasanya berlangsung
beberapa hari sampai proses penyembuhan. Tanda- tanda utama inflamasi adalah: rubor
(kemerahan jaringan), kalor (kehangatan jaringan), tumor (pembengkakan jaringan), dolor
(nyeri jaringan), fungsio laesa (kehilangan fungsi jaringan). Nyeri kronik adalah nyeri tanpa
tanda inflamasi, waktu berlangsungnya lama atau merupakan ikutan dari proses akut, dimana
nyeri masih berlangsung meskipun kerusakan jaringan sudah sembuh. Nyeri kanker
merupakan kombinasi dari nyeri akut dan nyeri kronis dimana ada suatu proses inflamasi
kemudian nyeri berlangsung terus- menerus sesuai dengan perkembangan kankernya,
bilamana kanker tidak ditangani.
Berdasarkan kualitasnya nyeri dibagi menjadi: nyeri ringan, nyeri sedang dan
nyeri berat. Pada nyeri ringan biasanya pasien secara obyektif dapat berkomunikasi dengan
baik. Pada nyeri sedang secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
Pada nyeri berat secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang.
Zat- zat penghasil nyeri, pembedahan akan menyebabkan kerusakan sel dengan
konsekuensi akan mengeluarkan zat- zat kimia bersifat algesik yang berkumpul di sekitarnya
dan dapat menimbulkan nyeri. Zat mediator inflamasi tersebut diantaranya: bradikinin,
histamin, katekolamin, sitokinin, serotonin, lekotrien, prostaglandin dan substansi-P. Nyeri
dapat berlangsung berjam- jam sampai berhari- hari.
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Nyeri
Pengertian nyeri, menurut International Association for Study of Pain (IASP),
nyeri adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata, berpotensi
rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Kerusakan jaringan yang
nyata misalnya terjadi pada nyeri akibat luka operasi.
Sedangkan menurut Albert Schweittzer seperi dkuti oleh Zuhri;
“Nyeri merupakan suatu penderitaan yang seringkali lebih mengerikan dari kematian
itu sendiri.”
Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu keadaan yang berbahaya atau tidak
berbahaya seperti sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan. Nyeri akan dirasakan
apabila reseptor-reseptor nyeri spesifik teraktivasi. Nyeri dapat dijelaskan secara
subjektif dan objektif berdasarkan lama atau durasi, kecepatan sensasi dan letak.

B. Sifat Nyeri
Antara lain sebagai berikut;
1. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi
2. Nyeri bersifat subyektif dan individual
3. Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah
4. Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya
5. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis
6. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan
7. Nyeri mengawali ketidakmampuan
8. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak
optimal
Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut:
1. Nyeri bersifat individu
2. Nyeri tidak menyenangkan
3. Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi
4. Bersifat tidak berkesudahan
C. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut Tempat
a. Periferal Pain
1) Superfisial Pain (Nyeri Permukaan)
2) Deep Pain (Nyeri Dalam)
3) Reffered Pain (Nyeri Alihan) nyeri yang dirasakan pada area yang bukan
merupakan sumber nyerinya.
b. Central Pain
Terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord,
batang otak dll.
c. Psychogenic Pain
Nyeri dirasakan tanpa penyebab organik, tetapi akibat dari trauma
psikologis.
d. Phantom Pain
Phantom Pain merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak
ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari stimulasi
dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh
karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat.
e. Radiating Pain
Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan sekitar.

2. Menurut Sifat
a. Insidentil : timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang
b. Steady : nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama
c. Paroxysmal : nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya
menetap 10 – 15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali.
d. Intractable Pain : nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh
pada arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat
dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecanduan.

3. Menurut Berat Ringannya

a. Nyeri ringan : dalam intensitas rendah
b. Nyeri sedang : menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan psikologis
c. Nyeri Berat : dalam intensitas tinggi
 4. Berdasarkan lama / durasi
a. Akut : kurang dari 1 bulan
b. Sub akut : 1-2 bulan
c. Kronis : lebih dari 2-3 bulan

D. Proses tejadinya Nyeri / Mekanisme Nyeri

Ada empat tahapan terjadinya nyeri;
1. Transduksi
Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) dirubah
menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stimuli ini
dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).
Terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-mediator nyeri mempengaruhi
juga nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyeri meluas.
Selanjutnya terjadi proses sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai ambang
rangsang nosiseptor karena pengaruh mediator-mediator tersebut di atas dan
penurunan pH jaringan. Akibatnya nyeri dapat timbul karena rangsang yang
sebelumnya tidak menimbulkan nyeri misalnya rabaan.
Sensitisasi perifer ini mengakibatkan pula terjadinya sensitisasi sentral yaitu
hipereksitabilitas neuron pada spinalis, terpengaruhnya neuron simpatis dan
perubahan intraseluler yang menyebabkan nyeri dirasakan lebih lama.
Rangsangan nyeri diubah
2. Transmisi
Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer
melewati kornu dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi
sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron
presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitter.
3. Modulas
Adalah proses pengendalian internal oleh sistem saraf, dapat meningkatkan
atau mengurangi penerusan impuls nyeri. Hambatan terjadi melalui sistem
analgesia endogen yang melibatkan bermacam-macam neurotansmiter antara lain
endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan neuron di spinalis. Impuls ini
bermula dari area periaquaductuagrey (PAG) dan menghambat transmisi impuls
pre maupun pasca sinaps di tingkat spinalis. Modulasi nyeri dapat timbul di
nosiseptor perifer medula spinalis atau supraspinalis.
 4. Persepsi
Persepsi adalah hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri yang
diterima. Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi
kognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional (hipokampus dan amigdala).
Persepsi menentukan berat ringannya nyeri yang dirasakan.

E. Respon Terhadap Nyeri

1. Stimulus Simpatik (nyeri ringan, moderat, dan superficial)
a. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
b. Peningkatan heart rate
c. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
d. Peningkatan nilai gula darah
e. Diaphoresis
f. Peningkatan kekuatan otot
g. Dilatasi pupil
h. Penurunan motilitas GI
2. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a. Muka pucat
b. Otot mengeras
c. Penurunan HR dan BP
d. Nafas cepat dan irreguler
e. Nausea dan vomitus
f. Kelelahan dan keletihan

F. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Respon Nyeri

1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri. Pada orang dewasa kadang
melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada
lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap
nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami
penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
2. Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak
pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri)
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon
terhadap nyeri. (ex: suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah
akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak
mengeluh jika ada nyeri).
4. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan
dan bagaimana mengatasinya.
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat
dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi
dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided
imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.
7. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini
nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah
tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam
mengatasi nyeri.
8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi
nyeri.
9. Support keluarga dan social
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan
perlindungan.
G. Mekanisme Pengurangan Nyeri
Ada berbagai pendapat tentang mekanisme pengurangan nyeri, antara lain;
1. mekanisme gerbang kontrol (Gate Control Teory) / mekanisme segmental
2. (Melzack dan Wall, 1980)
3. mekanisme antidromik / mekanisme perifer, secara langsung maupuntak
4. langsung (Johnson, 2000)
5. mekanisme ekstrasegmental / mekanisme opiat endogen dan neurotransmiter
(Chung dkk, 1984)
6. mekanisme Plasebo (Renie, 1990)
7. mekanisme neurovegetatif, menekankan pada aktivasi simpatis / sistem otonom
8. mekanisme penyembuhan jaringan cedera

H. Manajemen Pengurangan Nyeri

1. Farmakologi :
a. Analgesics
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri
dengan jalan mendepresi sistem saraf pusat pada Thalamus dan Korteks
Cerebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum klien merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Untuk alasan ini maka
analgesik dianjurkan untuk diberikan secara teratur dengan interval, seperti
setiap 4 jam setelah pembedahan.
Terdapat dua klasifikasi mayor dari analgesik, yaitu :
1) Narcotic (Strong analgesics)
Termasuk didalamnya adalah : derivat opiate seperti morphine dan
codein. Narkotik menghilangkan nyeri dengan merubah aspek emosional
dari pengalaman nyeri (misal : persepsi nyeri). Perubahan mood dan
perilaku dan perasaan sehat membuat seseorang merasa lebih nyaman
meskipun nyerinya masih timbul.
2) Nonnarcotics (Mild analgesics)
Mencakup derivat dari : Asam Salisilat (aspirin); Para-
aminophenols (phenacetin); Pyrazolon (Phenylbutazone).
3) analgesik kombinasi
seperti kombinasi dari analgesik kuat (strong analgesics) dengan
analgesik ringan (mild analgesics), contohnya : Tylenol #3, merupakan
 kombinasi dari acetaminophen sebagai obat analgesik nonnarkotik
dengan codein, 30mg.
b. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik (seperti : gula, larutan garam/normal saline, atau air) tetapi hal ini
dapat menurunkan nyeri. Hal itu karena faktor persepsi kepercayan klien.

2. Non farmakologi
a. Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit
berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada
klien, diharapkan ada transfer energi ke klien.
b. Akupresur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri.
c. Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang
serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan
harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan
tidak sedang nyeri akut.
d. Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi
audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan),
distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)
e. Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
f. Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
g. Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter
 terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot
dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
h. Stimulasi cutaneus
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran
adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi
nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat, kompres dingin dan
stimulasi saraf elektrik misalkan dengan TENS (transcutaneus electrical nerve
stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus
listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.

I. Pengukuran skala nyeri

Persepsi nyeri mencakup proses sensasi ketika stimulus nyeri terjadi dan
berhubungan dengan interpretasi nyeri oleh seseorang. Ambang nyeri adalah
intensitas terendah dari stimulus nyeri yang dapat menyebabkan seseorang mengenal
nyeri. Sebenarnya ambang nyeri itu jika tanpa adaptasi, sama pada setiap orang, akan
tetapi proses adaptasi setiap orang tidaklah sama sehingga memungkinkan terjadinya
perbedaan ambang nyeri pada setiap orang karena adanya perubahan sesuai dengan
adaptasi yang dialami setiap orang. Nyeri pada dasarnya adalah “personal experience”
/ pengalaman seseorang individu. Jadi dengan demikian persepsi nyeri itu sangat
individual dan unik pada setiap orang. Durasi, Berat/Intensitas, Kualitas, Periode dari
Nyeri.
Nyeri itu suatu perasaan campuran dan terjadi pada berbagai tingkatan.
Skala nyeri, pengetahuan tentang nyeri penting untuk menyusun program pengobatan
nyeri setelah pembedahan. Derajat nyeri dapat diukur dengan macam- macam cara,
misalnya tingkah laku pasien, skala verbal dasar, skala analog visual. Secara
sederhana nyeri setelah pembedahan pada pasien sadar dapat langsung ditanyakan
pada yang bersangkutan dan biasanya dikatagorikan sebagai: tidak nyeri (none), nyeri
ringan (mild, slight), nyeri sedang (moderate), nyeri berat (severe) dan sangat nyeri
(very severe, intolerable).
Numeric Rating Scale
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

0 = tidak nyeri

1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)

7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3

Wong Baker FACES Pain Scale

Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
2 – 3 = sedikit nyeri
 4 – 5 = cukup nyeri
6 – 7 = lumayan nyeri
8 – 9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Metoda pengobatan nyeri, sesuai dengan step ledder dari WHO maka untuk
mengatasi nyeri ringan digunakan obat anti inflamasi non steroid, untuk mengatasi
nyeri sedang digunakan obat anti inflamasi non steroid dikombinasi dengan golongan
opioid lemah dan untuk mengatasi nyeri berat digunakan obat anti inflamasi non steroid
dikombinasi dengan golongan opioid kuat. Selain pengobatan diatas kadang dibutuhkan
juga pengobatan tambahan diantaranya obat sedatif bila nyeri disertai stress,
pengobatan akupunktur untuk mengatasi nyeri kronik, sampai blok anestesi. Untuk
masyarakat umun bila mengalami nyeri disarankan untuk segera berkonsultasi ke
dokter untuk mendapatkan pengobatan sesuai dengan masalah nyeri yang dialami.
Metoda pengobatan nyeri dapat dengan cara sistemik (oral, rectal, transdermal,
sublingual, subkutan, intramuscular, intravena atau perinfus). Cara yang sering
digunakan dan paling digemari ialah intramuscular opioid. Metoda regional misalnya
dengan epidural opioid atau intraspinal opioid. Kadang- kadang digunakan metoda
infiltrasi pada luka operasi sebelum pembedahan selesai misalnya pada sirkumsisi atau
pada luka operasi usus buntu (apendektomi).
Begitu pentingnya pengetahuan nyeri, maka saat ini nyeri merupakan tanda vital
kelima, setelah tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, dan suhu tubuh.
 DAFTAR PUSTAKA

min. Fentanyl. http://medlinux.blogspot.com/2007/09/fentanyl.html

L Gunawan, Puji. Apakah Nyeri Itu....?
http://www.dentafm.com/Artikel/Artikel%20apakah%20nyeri.htm

Purwandari, Retno. Nyeri.

http://elearning.unej.ac.id/courses/IKU13236c49/document/NYERI_handout.doc?cidReq=IK
U13239dc2
Somantri. Irman. Konsep Nyeri. http://irmanthea.blogspot.com/2007/10/konsep-nyeri.html
Zuhri, Saifudin. Hand Out: Stimulasi Listrik dengan Arus Diadinamik. 2008