IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI DAN EVALUASI EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA HASIL
1 17-09-2019 1. Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri
Jam 09.00 WITA 2. Melakukan pengkajian nyeri secara dibagian dada sebelah kiri, P : Post
komprehensif (meliputi lokasi, op CTT, Q : seperti tertusuk-tusuk,
karakteristik, durasi, frekuensi) R : daerah dada, S : 0-10 = 5
3. Mengajarkan teknik non farmakologi (sedang), T : nyeri menetap
misalnya relaksasi, distraksi, nafas
dalam O:
4. Mengatur posisi pasien senyaman - K/u : Lemah
mungkin - Tingkat kesadaran : compos
5. Mengobservasi adanya tanda-tanda mentis, GCS : E4 V5 M6
nyeri non verbal seperti ekspresi - Pasien masih tampak
wajah, gelisah, menangis/meringis, meringis kesakitan
perubahan tanda vital. - Tampak ada luka post op
6. Berkolaborasi dengan dokter dan tim CTT di area dada kiri
medis lainnya untuk pemberian terapi tertutup kasssa
analgesic - Posisi pasien semi fowler
- Tampak terpasang drain
WSD di dada kiri
- Mengajarkan pasien tekhnik
distraksi relaksasi tarik nafas
dalam jika terasa nyeri
- TTV : TD : 131/89 mmHg,
HR: 98x/m, RR: 20x/m,
T:36,5°C
- SPO2: 100% terpasang O2
6lpm dengan simple mask

A : Masalah nyeri akut belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
3. Obs. Ketidaknyaman non-
verbal
2 17-09-2019 1. Mengajarkan pasien untuk latihan S : Pasien mengatakan badannya
Jam 09.30 Wita rentang gerak aktif/pasif pada sisi masih terasa lemah
ekstrimitas yang sehat
2. Mengajarkan ambulasi sesuai dengan O:
tahapan dan kemampuan klien - Pasien tampak lemah dan
3. Memotivasi klien untuk melakukan hanya berbaring ditempat
latihan sendi seperti yang disarankan tidur
4. Melibatkan keluarga untuk membantu - Pasien tampak mika/miki
klien latihan sendi dibantu perawat
5. Membantu pasien untuk mika/miki - Pasien tampak rapid an mulut
6. Membantu personal hygiene, oral tampak bersih
hygiene - Skala aktivitas : 3
(pasien tampak wangi dan mulut (Memerlukan bantuan atau
tampak bersih) pengawasan/ bimbingan
sederhana)
- Skala otot
3333 2222
3333 3333
(Pergerakan melawan
gravitasi, namun tidak
melawan tahanan)
- Pasien hanya minum sedikit
karena masih puasa

A : Masalah hambatan mobilitas

fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Ajarkan ROM aktif/pasif
sesuai kemampuan pasien
3. Bantu mobilitas pasien
4. Kolaborasi dengan tenaga
medis

3 17-09-2019 1. Mengobservasi tanda dan gejala S:-

Jam 10.30 Wita infeksi (misalnya, suhu tubuh, denyut O:
jantung, drainase, penampilan luka, - Pasien tampak rapi dan
sekresi, penampilan urin, suhu kulit, mulut terlihat bersih
lesi kulit, keletihan, dan malise) - Tidak tampak adanya kalor,
2. Mencuci tangan setiap sebelum dan rubor, dolor, fungsio laesa
 sesudah tindakan keperawatan - Balutan luka post op. CTT
3. Menginstruksikan pada pengunjung dibagian dada tampak bersih
untuk mencuci tangan saat berkunjung - Terpasang drain di area dada
dan setelah berkunjung - Lekosit : 10.6 ribu/ul
4. Memonitor hasil Laboratorium - Hematokrit : 27.7%
5. Menjelaskan kepada keluarga dan - Eritrosit : 3.52 juta/ul
pasien agar selalu menjaga higiene - Eosinofil% : 0.4%
personal untuk melindungi tubuh - Limfosit% : 17.4%
terhadap infeksi (misalnya dengan - Akral teraba hangat
mencuci tangan)
6. Berkolaborasi dengan tenaga medis A : PK Infeksi
lainnya untuk memberikan terapi
antibiotik (Ceftriaxone 2x1 gr) P : Lanjutkan intervensi
1. Pertahankan teknik aseptik
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
3. Monitor hasil Laboratorium
4. Monitor tanda dan gejala
infeksi
5. Kolaborasi dengan tenaga
medis untuk terapi antibiotic
ceftriaxone