6.

TBC

 M. tuberculosis complex: tuberculosis, bovis, africanum, caprae, canettii, pinnipedii y microti

- BAAR, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles, muchos lípidos y ácidos micólicos, cord-factor (factor de virulencia)
- BCG (bacilo de Calmette-Guérin): atenuado de bovis, africanum y microti

CLÍNICA
· Complejo primario de Ghon: LM y LI + adenopatías Hiliares
Primoinfección · Derrame pleural:
PULMONAR

Niños - UNIL, ↑ linfos y proteínas, ↓ Glu, <5% céls mesoteliales, ↑ IFN- γ, ↑ ADA2, ↑ LDH, ↓ amilasa
Neumonía Jóvenes - 1/3 Mantoux negativo, no bacilíferos, suele requerir pleuroscopia + BX
· Asintomática: neumonitis inespecífica
· LS: segmentos apicales y posteriores con cavitación
Reactivación
· Insidiosa: febrícula, malestar general, pérdida ponderal, tos persistente ± hemoptisis
 FR: alteración grave del SI (ancianos)
MILIAR  CLX: aguda o insidioso, sd. constitucional, FOD, Mantoux -, tuberculos coroideos, no bacilíferos, causa + frc de granulomas hepáticos
(diseminada)  RX: patrón micronodular “en grano de mijo”
 DX: orina (elección), cultivo esputo, jugo gástrico, MO (50% +), BX hepática
Meningitis · CLX (subaguda-crónica): parálisis de PC (III, IV, VI y VII), tuberculomas, hidrocefalia, secuelas 25% Asociar CC
 Manifestación extrapulmonar + frc tras adenitis
 Vía hematógena
GU
 CLX: riñón mastic, estenosis ureteral, esterilidad (estenosis tubárica y orquiepididimitis crónica), sd. miccional
 Piuria estéril, orina ácida, hematuria
 Carga (cadera, rodilla) > muñeca, sacroileítis UNIL
Monoarticular
 DX: LS (inflamatorio, Z-N+ 20%, cultivo+ 80%), BX sinovial, PCR
EXTRAPULMONAR

Osteomielitis
Osteomielitis  Vértebras dorsales  disco IV (Pott)
Vía hematógena
Abscesos · Fríos paravertebrales TX médico
Fístulas · Drenan lejos de la columna No drenar
· Manifestación extrapulmonar + frc
A veces
Adenitis · Típica en VIH
resección QX
· Escrófula (cuello) o adenopatías generalizadas: gomosas, no dolorosas, fistulizan a piel, drenan material caseoso
Pericarditis · Suele requerir BX Asociar CC
· Vía hematógena o contigüidad a TBC intestinal (íleon distal y ciego) = EII
Peritonitis
· Suele requerir BX
· Lupus vulgaris (+ frc): nódulos con aspecto de “jalea de manzana” en cara y cuello
Cutánea
· Eritema INDURADO de Bazin, lesiones miliares, úlceras, abscesos
Ocular · Uveítis, coroiditis

DX

 INTRADÉRMICA, cara ventral del antebrazo

 Positiva: INDURACIÓN >5mm a las 48-72h (vacunados o no), en VIH cualquier Ø basta
 Efecto booster: repetición de la prueba 7-10 d después de la 1º para poner de manifiesto la existencia de un 1º
Tuberculina resultado FN en ancianos con hiporreactividad en su respuesta inmunitaria
Mantoux  Edades extremas  Proceso febril  Malnutrición proteica
Infección PPD FN  IMDP celular, anergia cutánea  Vacunación con virus vivos  IRC
latente  Fase prealérgica de la primoinfección  TBC miliar o pleuritis  Sarcoidosis cutánea
 Vacunación BCG
FP
 Infección previa por micobacterias ambientales no patógenas
· Sintetizado por LT de memoria CD45RO
IGRA · Más E (solo M. tuberculosis), menor S en hiporreactividad
· Utiliza un Ag muy E  evita los FP (vacunación previa con BCG)
Cultivo · Lowenstein-Jensen, Middlebrook, medio líquido BACTEC
Ziehl-Neelsen
Enfermedad · BAAR
Auramina-rodamina
activa
RX
PCR · En cargas bacilares bajas
TX

 Hepatotoxicidad: retirar si ↑ GOT/GPT x 5, x3 GGT/FA o CLX

Isoniacida H  Neuropatía periférica, anemia sideroblástica: por excreción de B6 (piridoxina)
 Lupus-inducido, Dupuytren, agranulocitosis. Ginecomastia, AH (déficit G6P-D)
 Inductor hepático: potencia isoniacida, interactúa con otros inductores
BACTERICIDA

 Retirar si ↑ GOT/GPT x 5, x3 GGT/FA o CLX

Rifampicina R
 Secreciones anaranjadas
 Fenómenos de hipersensibilidad (artralgias, exantema…), sd. gripal, nefrotoxicidad
 HiperuriZemia (10%): muy frecuente, asintomática
PiraZinamida Z
 Fiebre, hepatotoxicidad, evitar en lo posible durante el embarazo

Estreptomicina S CI en embarazo: riesgo de sordera congénita

BACTERIOESTÁTICO

 Neuritis óptica retrobulbar: se inicia con discromatopsia. No dar en <5a

Etambutol E
 Neuropatía periférica, hiperuricemia

 2º línea: quinolonas, amikacina, claritromicina, linezolid, amoxi-clavu…

ENFERMEDAD TUBERCULOSA ACTIVA

Paciente Total H+R+Z+E H+R Comentarios
Normal, VIH (CD4>100) 6m + 4m
· VIH (CD4<100), silicosis
· TBC pulmonar cavitada con cultivo de esputo + al 2º mes de TX
9m + 7m
· Cambiar por quinolona o inyectable (capreomi-
Alergia o resistencia a Z
2m cina, amikacina, kanamicina, viomicina)
· Cambiar por quinolonas, estreptomicina, inyecta-
Alergia o resistencia a H y R 12-18m 10-16m
bles, PAS, cicloserina, etionamida…
· TBC meníngea, miliar y osteoarticular
9-18m + 7-16m · + CC fases iniciales meningitis y pericarditis
· TBC con espondilitis y afectación neurológica
· 4% de cepas resistentes a H: si se demuestra sensibilidad a todos los fármacos, se PUEDE RETIRAR E y utilizar solo 3, pero al principio siempre 4
· El abandono es la causa + frc de fracaso del TX, recidivas excepcionales si TTO correcto, tras 2m de TX el esputo negativiza, mejoría RX a los 3m, ES + frc en VIH+
· Puede asociarse piridoxina si se usa H, aislamiento tipo aire en formas pulmonar o laríngea
· Absceso cavitado persistente tras un TTO efectivo (baciloscopia negativa): resección segmentaria

INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

(QUIMIOPROFILAXIS)
Paciente H
Normal 6m
· VIH, IMDP
· Lesiones fibróticas resi- 9-12m
duales (TBC mal curada)
· Niños
· Conversores recientes
9m
(<2a)
· Convivientes

 Antes de iniciarla: HC, RX tórax, baci-

loscopia si expectora y cultivo de
esputo para descartar enfermedad
activa
 Pautas intermitentes:
- H + rifapentina 2 v/s 3 m
 Pautas de duración recortada:
- H+R3m
- R+Z2m
- R4m
 Vacuna: BCG. ↓ formas meníngeas y
diseminadas pediátricas en países
con mucha prevalencia