RUMAH SAKIT ISLAM AMIRA No RM :

Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Telp. (0376) 21004

FORM OBSERVASI PEMASANGAN Nama :
RESTRAIN Tgl Lahir :

Diagnosa Pasien :
Alasan Pemasangan Restrain :
Tanggal mulai restrain : Jam : WITA
Jenis restrain yang digunakan :
Lokasi restrain (*) :
Mechanical Restrain Chemical Restraint :
Physical Restrain (Jenis obat yang digunakan)

OBSERVASI NUTRISI KET Nama / P

Tgl Jam Mika* Miki* Istirahat* TD Nadi RR S Makan* Minum* NGT*

Catatan :
1. Pasien miring kanan-miring kiri setiap 2 jam
2. Restrain dievaluasi:
a. Usia ≥ 18 tahun = 4 jam sekali
b. Usia 9 s/d 17 tahun = 2 jam sekali
c. Usia ≤ 9 tahun = 1 jam sekali
3. Bebas dari restrain
a. Jam :
b. Tanggal :
c. Perawat yang bertugas :

Catatan : Isi dengan tanda centang (√) pada kolom dengan tanda “*”
R