~LJ <z:

OJ. T 4 B
CV. T4 BATENGGANG
GENERAL TRADING & SUPPLIER
[alan berdikan nomor 60 kel umban sari nomor liP 0853 61 9Z I 000

Pebanbaru , 20 September 2019

Nomor 018/SP - T48/IX/2019
Lampiran 1 (Satu Berbas) l<epada Yth;
Perihal Permohonan Jamlnan Pemeliharaan Pimpinan
Asurami .

di
Pebanbaru

Dengan Hormat ,

l<ami cv. 14 aAftNGGANG dengan alamat JI•• ........, No. H •••IHd • PelNnllMlr• dengan inl
memohon bepada Pimpinan Asuransi.............................................................. - Pebanbaru untub dapat
menerbitban Jaminan Pemeliharaan untub :

x Peme/iharaan /a/an Pangbalan /(ma/ - Sekuyam ( 164) Homtruksi Herikil

J( Tahun Anggaran 2019
J( Nila/ Jaminan Pemeliharaan Rp. 19,840,600,00
J( Mma BerlakuJam/nan Pemeliharaan 180 ( Seratus Delopan Pu/uh ) harl Ka/ender berlaku
sejak Jaminan Pemeliharaan Diterbitkan Dari tangga/ 11 September 2019 Sampal Dengan
09 Maret2020

Yang di tujuban bepada :

Pejabat Pembuat Homitmen Dinos Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Hab.
/ndragir/ Hulu Bidang Bina Marga DI lndraGiri Hu/u - Rengat

Demlbianlah Surat Permohonan ini l<aml buat, atas bantuan don berjasamanya l<ami ucapban
terima l<aslh.

Pemohon,
OJ . T4 BATENGGANG
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jin. Raya Pematang Reba Telp. (0769) 341021, Fax. (0769) 342682
PEMATANG REBA - RENGAT

SERITA ACARA PHO

Nomor: If /BNPHO/DPUPR-BM/RPJ/IX/2019
Tanggal : 11 September 2019

... 11

KEGIATAN:
REHABILITASI/PEMELIHARAAN JALAN
KABUPATEN INDRAGIRI HULU TAHUN ANGGARAN 2019

PEKERJAAN:

PEMELIHARAAN JALAN PANGKALAN KASAI - SEKUYAM (164} KONSTRUKSI KERIKIL

VOLUME:
5,00 KM

PELAKSANA:
CV. T4 BATENGGANG
 CV. T4 BATENGGANG
GENERAL TRADING & ~lJPPLIER
CV : 4 B
;it·J' !1r•l.!1kJr nomor ',1 Kr ... rr oan ,.i-, nnrnnr flPOI,- h1 !1,. , ;.

Pekanbaru, 09 September 2019

Kepada Yth:
Nomor 06/T4. BATENGGANG/IX/2019 Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Lampiran Kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan
PerlhaI Pennohonan Serah Terima Pertama (PHO) di-
Rengat

Dengan hormat,
Bersama lni Kami sampaikan kepada Bapak/lbu Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten lndragiri Hulu
berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 04/KONT/DPUPR-BM/RPJNil/2019 tanggal 03 Juli 2019
dan Addendum-I Nomor : 04.NADD-I/DPUPR-BM/RPJNlll/2019 tanggal 19 Agustus 2019, dimana paket
pekerjaan Pemeliharaan Jalan Pangkalan Kasai - Sekuyam (164) Konstruksi Kerikil volume 5,00 KM yang
Kami laksanakan fisik dilapangan telah selesai 100%.
Dari kondisi diatas maka Kami mengusulkan kepada Bapak/lbu untuk dapat dilakukan serah terima
(PHO), sehingga segala proses pengadaan barang/jasa dapat berjalan dengan baik dan segala administrasi
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat permohonan ini disampaikan. atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Direktur
v,

~
~

g)
I

~
:l"
) )
-"
&.
t~ !:'I
I
~
~ ......
\-'
e. )
~
Q...
u, "'
~
'-"" ~
Cl\

'.¥ ~
·;;: I
z C1I
::..: ~
~ 'iii
-""
a"\
\
.......,,c
::i C"
a!
w ~
~
w -=:r:
:::, 0
t.A

Q.
~ ~·- ;z
:
-
::..:

:E ... -.....
"C
IIO
c
E E
RI
ii:
w RI ,::,
c
c :,>
..... ...[~
QJ
-""
::,
IIO
:%: c
C1I
:::, E
~ .0
.,,RI
w RI c
Cl)
....~
la<::
c:
RI c
::2 s.,,
:::,
ni
..... ..!!! c:
3:
Q
RI
c: -""
RI IIO
0
::..:
c
...
~
£
~ c:
RI

qj
RI
Q..
c:
RI
,::,
.,,
RI
RI
zcs: ~

- ....
E ni RI
C1I bO
a. c c
RI ~
... ...
'iii C1I
RI
RI ::, a.
RI ::..:'
:: s:
= I- <
1.i
RI
..c
C1I
ex:
C1I
EC1I
e,
o,
a..
::..:'
c,
-
al
c:
RI
bO
.,,
RI
e:. c
....
RI
E
RI
c. c
RI -0 ~ RI
'o
C1I
< ~ C1I
RI
·;;::-
c: c E
>
c RI RI
C1I
-""
C1I
c. Ill) RI
c: C1I
0.
RI
-""
c c. 0.
RI
c: IIO
cQI c. 0 RI
..!!! ~ 'iii E
c:
c: .,,
:::, qj RI RI
·;;:
...
RI
RI
RI
RI .._
...... ::::,
...... ... 'o
la<::
C1I E
C1I

RI
:r:
...
C1I
I-
s:
c. c>
RI RI
·- C1I
tlO -""
RI c:
Q. c. RI
....
C1I C1I :::, RI C1I RI C1I
::..: a.. V) ex: 0. 0 0: V)

0 ..... N ..., ~ Ill

z
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HUW

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANO

,r. lintas Timur Pemotang Reba Tefp. (0769) 341021 Fax. (0769) 341682
RENC,A T - RIAU

BERITA ACARA RAPAT KELENGICAPAN AOMINISTRASI

Nomor: 04/BA/DPUPR-BM/RPJ/IX/2019

Pada hari ini, Selasa tanggal sepuluh bulan September tahun dua ribu sembilan belas, telah dilakukan rapat
ke!engkapan administrasi proyek, dengan peserta rapat sebagai berikut :
1. Pejabat Pembuat Komitmen MARDJOHAN,ST

2. Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan VERRY PARDEDE, ST

3. Pengawaslapangan ZULFANA RJANTO

4. Konsultan Pengawas CV. AKTUAL MANDIRI

5. PenyediaJasa CV.T4 6AT£NGGANG

Setelah dilakukan pengecekan terhadap administrasi Kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten lndragiri Hutu paket pekerjaan Pemeliharaan Jalan Pangkalan Kasai - Sekuyam
(164) Konstruksi Kerikll volume : 5,00 KM dengan kontrak nomor : 04/KONT/DPUPR-BM/RPJ/Vil/2019tanggal 03 Juli
2019 Nilai Rp. 384.403.245,84 dan Addendum-I nomor: 04.A/ADD-I/DPUPR-BM/RPJ/Vlll/2019tanggal 19 Agustus 2019
Nilai Rp. 396.812.000,00, dimana administrasi kegiatan bersangkutan telah lengkap dan sudah memenuhi ketentuan
untuk dilakukan opname terhadap pekerjaan di lapangan, dimana opname lapangan akan dilakukan pada tanggal 10
September 2019.
Oemikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang bertandatangan :

1. MARDJOHAN, ST PPK

2. VERRY PARDEDE,ST PPTK

3. ZULFANA RIANTO Pengawas Lapangan

4. RIDUAN,ST CV. AKTUAL MANDIRI

5. DAVIDAMNICO CV. T4 BATENGGANG

\ .
PEMERINTAH l<ABUPATEN INDRACIRI HULU
DINAS PEt<ERJAAN UMUM DAN PENAT AAN RUANO
Jr. Lfntas Timur Pematang Reba Telp. (0769) 341021 Fax. (0769) 341682
RENGA T- RIAU

BERITA ACARA OPNAME LAPANGAN

Nomor : 05/BA/DPUPR-BM/RPJ/IX/2019

Pada hari ini, Selasa tanggal sepuluh bulan September tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Pejabat Pembuat Komitmen MARDJOHAN,ST

2. Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan VERRY PARDEOE, ST

3. PengawasLapangan ZULFANA RIANTO

4. Konsultan Pengawas CV. AKTUALMANDIRI

5. PenyediaJasa CV. T4BATENGGANG

Telah melakukan opname lapangan terhadap Kegiatan Rehabilitasi/PemeliharaanJalan Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan RuangKabupaten lndragiri Hulu paket pekerjaan PemeliharaanJalan Pangkalan Kasai- Sekuyam (164) Konstruksi
Kerikil volume : 5,00 KM dengan kontrak nomor : 04/KONT/DPUPR-BM/RPJ/Vil/2019 tanggal 03 Juli 2019 Nilai Rp.
384.403.245,84 dan Addendum-I nomor : 04.A/ADD-I/DPUPR-BM/RPJ/Vlll/2019 tanggal 19 Agustus 2019 Nilai Rp.
396.812.000,00, dimana hasil opname tersebut terlampir.
Demikian berita acara opname lapangan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang melakukan opname lapangan :

1. MARDJOHAN, ST PPK (
~
2. VERRY PARDEDE, ST PPTK

3. ZULFANA RIANTO PengawasLapangan

4. RIDUAN,ST CV. AKTUAL MANDIRI

5. DAVIDAMNICO CV. T4 BATENGGANG

Lampiran : Hasil Opname Lapangan

Kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Kabupaten lndragiri Hulu

Pekerjaan Pemeliharaan Jalan Pangkalan Kasai - Sekuyam (164) Konstruksi Kerikil
Dikerjakan Oleh CV. T4 BATENGGANG
Diawasi Oleh CV. AKTUAL MANDIRI

No. Uralan I STA. Cataun Saran

- 8oleh ditandatangani
- Jika ada blangko terkait opname khusus masing-masingpekerjaan silakan dilampirkan
- Lampirkan foto Ookumentasihasil opname
 PEMERINTAH l<ABUPATEN INDRACIRI HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
If, Untas Timur Pematang Reba Tefp. (0769) 341021Fax. (0769) 341682
RENGA T - R/AU

BERITA ACARA RAPAT HASIL QPNAME LAPANGAN

Nomor : 06/BA/DPUPR-BM/RPJ/IX/2019

Pada hari ini, Rabu tanggat sebelas bulan September tahun dua ribu sembilan betas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Pejabat Pembuat Komitmen MARDJOHAN, ST

2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan VERRY PARDEOE, ST

3. Pengawaslapangan ZULFANA RIANTO

4. Konsultan Pengawas CV. AKTUAL MANDIRI

5. Penyedia CV. T4 BATENGGANG

Berdasarkan Serita Acara Opname lapangan nomor : 05/BA/DPUPR-BM/RPJ/IX/2019 tanggal 10 September 2019,
dimana terhadap Kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
tndragiri Hutu paket pekerjaan Pemeliharaan Jalan Pangkatan Kasai - Sekuyam (164) Konstruksi Kerikil volume : 5,00 KM
dengan kontrak nomor: 04/KONT/DPUPR-BM/RPJ/Vil/2019 tanggal 03 Juli 2019 Nilai Rp. 384.403.245,84 dan Addendum-I
nomor : 04.A/ADD-t/DPUPR-BM/RPJ/Vlll/2019 tanggal 19 Agustus 2019 Nilai Rp. 396.812.000,00, pada dasarnya kegiatan
tersebut memenuhi ketentuan untuk dilakukan Serah Terima Pertama (PHO).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan :

1. MARDJOHAN, ST PPK

2. VERRY PARDEDE, ST PPTK

3. ZULFANA RIANTO Pengawas lapangan

4. RIDUAN,ST Konsultan Pengawas

5. DAVID AMNICO CV. T4 BATENGGANG

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
II. Llntas Timur Pematang Reba Tefp. (0769) 341021Fax. (0769) 341682
RENGA T - RIAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA (PHO)

Nomor : / ( /BA/PHO/DPUPR-BM/RPJ/IX/2019

Pada hari inl, Rabu tanggal sebelas bulan September tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama MARDJOHAN,ST
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan Reha~ilitasi/PemeliharaanJalan Kabupatenlndragiri Hulu
Bidang Bina Marga
Alamat JI. lintas Timur PematangReba - Rengat
Yangselanjutnya disebut sebagaiPIHAK I

2. Nama DAVIDAMNICO
Jabatan Direktur CV. T4 BATENGGANG
Alamat JI. Berdikari No. 60 Umban Sari RumbaiKota Pekanbaru
Yangselanjutnya disebut sebagaiPIHAK II

BerdasarkanSurat Permohonan dari penyedia jasa nomor: 06/T4. BATENGGANG/IX/2019 tanggal 09 September 2019
dan Serita Acara Rapat Hasil Opname Lapangan nomor : 06/BA/OPUPR-BM/RPJ/IX/2019tanggal 11 September 2019,
dimana terhadap KegiatanRehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dinas PekerjaanUmum dan Penataan Ruang Kabupaten lndragiri
Hulu paket pekerjaan Pemeliharaan Jalan Pangkalan Kasai - Sekuyam (164) Konstruksi Kerikil volume : 5,00 KM dengan
kontrak nomor : 04/KONT/OPUPR-BM/RPJ/Vil/2019tanggal 03 Juli 2019 Nila! Rp. 384.403.245,84 dan Addendum-I nomor :
04.A/ADD-I/OPUPR-BM/RPJ/Vlll/2019 tanggal 19 Agustus 2019 Nilai Rp. 396.812.000,00 dan diawasi oleh Konsultan CV.
AKTUALMANDIRI.
Oengan telah selesainya masa pelaksanaan kontrak pada kegiatan tersebut, maka dengan ini PIHAK II menyerahkan
hasil pekerjaan kepada PIHAK I dalam proses Serah Terima Pertama (PHO), sehingga PIHAK II diperkenankan untuk
memproses haknyasesuaidengan peraturan dan perundag-undanganyang berlaku.
Demikian Serita Acara Serah Terima (PHO) ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

MA~OJOHAN, ST
NIP. 19690308 199303 1006 Direktur

Diketahui,
KEPALA BIDANG BINA MARGA