CLINICAL PATHWAY …………………………….

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : ………………….. DPJP :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

ASESMEN
AWAL
ASESMEN Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
1. Laboratorium

2. Radiologi/Imaging
PEMBERIAN
ASUHAN
KEDOKTERAN

EDUKASI
PERSETUJUAN
TINDAKAN
MEDIS
PENGKAJIAN
MEDIS (Termasuk
tindakan medis,
jadwal tindakan dan
taksiran biaya)

Clinical Pathway | 1
 CLINICAL PATHWAY …………………………….

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : ………………….. DPJP :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

PROSEDUR
ADMINISTRASI

PERSIAPAN
1.
2.
3.
4.

5.
6.

TERAPI

DIET/NUTRISI
MONITORING
1. Perawat/bidan 1.
2.
3.
4.
Clinical Pathway | 2
 CLINICAL PATHWAY …………………………….

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : ………………….. DPJP :
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

5.
6.
7.
2. DPJP

MOBILISASI

PERSIAPAN
PULANG









OUT COME

Sragen, ……………………………….
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( …………………………………………..….. )

Clinical Pathway | 3