SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Agustinus Mokorimban, Amd.Kep NIP. 19690801.199002.1.001

2. Tempat / Tgl Lahir : Winorangian, 1 Agustus 1969
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama :Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Tkt I, III/d
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Puskesmas Maelang Kec. Sang Tombolang
8. Pada Instansi. Dep. / Lemb. : Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Thn 2012 dengan gaji pokok Rp. 3.912.600.-
11. Alamat / Tempat tinggal : Bilalang II Kec. Kotamobagu Utara.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :………………………...................................................
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………………sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri Pekejaan Penghasilan Keterangan
No Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
(Umur)

1 Sakina Damopolii 8 Juni 1969 11 Maret 1993 PNS

( 48 Thn )

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIR (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AK) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lolak, 1 Agustus 2018.

Mengetahui;
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Yang Menerangkan

Dr. Hj. Sahara Albugis,MPHM Agustinus Mokorimban,Amd.Kep

NIP. 19721226 200212 2 001 NIP. 19690801 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sakina Damopolii, S.ST. NIP. 19690806199003.2.005.

2. Tempat / Tgl Lahir : Bilalang 8 Juni 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama :Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Tkt I, III/d
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi. Dep. / Lemb. : Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu
9. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 07 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 10 Thn 2008 dengan gaji pokok Rp. 1.919.300.-
11. Alamat / Tempat tinggal : Bilalang II Kec. Kotamobagu Utara.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :………………………...................................................
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………………sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama Suami Pekejaan Penghasilan Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
(Umur)

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

1. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIR (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
2. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AK) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kotamobagu, 4 Desember 2009

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Kotamobagu Yang Menerangkan

Dr. Salmon Helweldery, MA Sakina Damopolii, S.ST

NIP : 19570913 198211 1 003 NIP. 19690806199003.2.005