PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS MARGA JAYA
Jalan.Rawa Tembaga IV No 2 Kel. Margajaya, Kec. Bekasi Selatan,
Kota Bekasi Kode Pos 17141 Telp.021-8842733
email: puskes.margajaya@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
UPTD PUSKEMAS MARGA JAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Puji Rahayu,S.AP
NIP : 19621104 198402 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan lama
Yang selanjutnya disebut Pihak I

Nama : Choirina Juwita Utari

NIK : 3275046702930011
Jabatan : Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan baru
Yang selanjutnya disebut Pihak II

Pada hari ini Selasa 2 Januari 2018 Pihak Pertama menyerahkan kewenangan dan
tanggung jawab kepada Pihak Kedua, beserta barang dan hak miliknya.

Pihak kedua menerima penyerahan dan tanggungjawab dari Pihak Pertama beserta
barang hak miliknya.

Dokumen yang diserahkan adalah sebagai berikut :

No Jenis dokumen Jumlah Keterangan
1 Blanko laporan 1 buku
2 Form TTU/TPM, hygiene sanitasi 1 bundel
3 Buku kesling pendataan (perRT) 31 buku
4 Flashdik 1 file
5 Buku register sanitasi 1 buku

Setelah berita acara ini dibaca dan dipahami isi dan maksudnya serta di tandatangani
oleh kedua belah pihak maka berita acara serah terima ini dinyatakan berlaku dan
mengikat.

Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani. Apabila ternyata dikemudian hari ada kekeliruan dalam hal berita acara ini
akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 2 Januari 2018

Yang menerima Yang menyerahkan

Choirina Juwita Utari Sri Puji Rahayu,S.AP

NIK : 3275046702930011 NIP : 19621104 198402 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Marga Jaya

dr.Morina Cecil Indriani

NIP : 19840307 201001 2 006