Hasil Survei - Verifikasi - Ke-1-RS - Umum - Permata - Bunda

dr. Daniel Budi Wibowo, M.
Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Permata Bunda

Surveyor Assessment Surveior Ve
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei
Kebijakan dan prosedur Lengkapi nregulasi dengan SPO

mengarahkan pelaksanaan pemberian obat di rawat jalan dan
identifikasi yang konsisten pada Belum ada SPO penyerahan obat di penyerahan obat di farmasi, lakukan Sudah
SKP.I. 5 semua situasi dan lokasi farmasi, dan dirawat jalan sosilisasi dan monev dilaksanakan
Tempatkan obat HA pada area yang

terpisah dengan tanda yang jelas
diseluruh unit yang menyimpan
Belum semua obat yang diwaspadai obat HA, sebaiknya pemasangan
ditempatkan secara terpisah dengan stiker HA juga dimulai dari logistik
Kebijakan dan prosedur batas yang jelas, masih ditemukan obat untuk obat atau cairan yang Sudah
SKP.III. 2 diimplementasikan HA yang tidak diberi stiker HA kemasannya sendiri dilaksanakan
Penerapan belum ditunjang dengan Had rub sebaiknya di letakan di

fasilitas yang memadai, hand rub hanya dalam kamar dan tiap kamar harus
Rumah sakit menerapkan ada di luar kamar pasien dan banyak ada wastafel demikian pula ditiap Belum
SKP.V. 2 program hand hygiene yang efektif. kamar yang tidak mempunyai wastafel toilet umum dilaksanakan
Rumah sakit menerapkan proses

asesmen awal risiko pasien jatuh dan Sediakan formulir asesmen resiko
melakukan asesmen ulang terhadap jatuh di rawat jalan, tetapkan kapan
pasien bila diindikasikan terjadi asesment harus diulang untuk
perubahan kondisi atau pengobatan. Asesmen resiko jatuh belum diterapkan pasien rawat jalan, lakukan Belum
SKP.VI. 1 (lihat juga AP.1.6, EP 4) di rawat jalan sosialisasikan dan berikan pelatihan dilaksanakan
Upaya untuk mengurangi resiko jatuh

Langkah-langkah diterapkan belum maksimal dilakukan , dikamar lengkapi seluruh kamar mandi
untuk mengurangi risiko jatuh bagi mandi belum dilengkapi dengan pasien dengan pegangan dan bel
mereka yang pada hasil asesmen pegangan, dan bel dikamar mandi yang mengunakan tali sehingga
dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, letaknya terlalu tinggi sulit dijangkau mudah digunakan oleh pasien saat Belum
2 EP 5) oleh pasien saat membutuhkan pasien membutuhkan dilaksanakan
dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Permata Bunda
Langkah-langkah dimonitor
hasilnya, baik tentang keberhasilan Tidak ada dokumen yang menunjukkan
pengurangan cedera akibat jatuh dan adanya upaya monitoring hasil dari
maupun dampak yang berkaitan upaya penguarangan resiko jatuh, tidak Adakan pelatihan ulang dan lakukan Sudah
3 secara tidak disengaja ada asesment ulang yang dilakukan supervisi dilaksanakan
Perbaiki regulasi , siapkan

Kebijakan dan/atau prosedur Pada regulasi belum ada untuk perlengkapan yang akan digunakan
mendukung pengurangan peraturan terkait dengan asesment jatuh sebagai penandaan untuk pasien
berkelanjutan dari risiko cedera rawat jalan dan upaya yang harus yang mempunyai resiko dan adakan Belum
4 pasien akibat jatuh di rumah sakit dilakukan pun belum ada prosedurnya pelatihan serta lakukan monev dilaksanakan
Surveior Verifikator
Rekomendasi
Teruskan proses pemenuhan

kebutuhan washtafel di tempat-
tempat tertentu, seperti toilet
dsb nya.
Buat regulasi screening awal

pasien dengan risiko jatuh,
implementasikan dengan
menyediakan tempat khusus bagi
pasien rawat jalan dengan risiko
jatuh.
Belum seluruhnya dilengkapi.

Tingkatkan pemenuhan
kebutuhan keselamatan pasien.
Rekomendasi
Perbaiki regulasi - lihat

rekomendasi SKP VI ep 1.
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Lakukan ulang sosialisasi, dan pastikan

Pasien memperoleh informasi tentang Implementasi regulasi belum dipahami petugas dapat menjelaskan ke pasien mulai
tanggung jawab rumah sakit dalam oleh petugas, petugas menjelaskan tidsak pasien melakukan pendaftaran untuk rawat
HPK. 1.3. 2 melindungi barang milik pribadi. sesuai dengan regulasi yang ditetapkan inap
Barang milik pasien dilindungi apabila Lakukan ulang sosialisasi, dan pastikan
rumah sakit mengambil alih tanggung Implementasi regulasi belum dipahami petugas dapat menjelaskan ke pasien mulai
jawab atau apabila pasien tidak dapat oleh petugas, petugas menjelaskan tidsak pasien melakukan pendaftaran untuk rawat
3 melaksanakan tanggung jawab. sesuai dengan regulasi yang ditetapkan inap
Rumah sakit memberitahukan pasien Implementasi belum konsisten dilakukan,

dan keluarganya tentang tersedianya 6 BRM pasien yang menjalani tindakan ada Tingkatkan pemahaman petugas , adakan
alternatif pelayanan dan pengobatan. 4 BRM yang tidaka ada penjelasan tentang pelatihan ulang dan lakukan monev secara
HPK. 2.2. 4 alternatif tindakan rutin
Rumah sakit telah menetapkan

posisinya pada saat pasien menolak Implementasi belum konsisten dilakukan ,
pelayanan resusitasi dan membatalkan dari 2 BRM pasien yang menolak resusitasi Tingkatkan pemahaman petugas , adakan
atau mundur dari pengobatan bantuan tidak ditemukan dokumen persetujuan pelatihan ulang dan lakukan monev secara
HPK. 2.3. 1 hidup dasar. DNR rutin
Petugas tidak bisa menjelaskan apa yang

Posisi rumah sakit sesuai dengan norma harus dilakukan jika ada pasien DNR dan Tingkatkan pemahaman petugas , adakan
agama dan budaya masyarakat, pada BRM tidak didapatkan pelaksanaan pelatihan ulang dan lakukan monev secara
2 persyaratan hukum dan peraturan. dari penolakan DNR rutin
Staf rumah sakit memahami pengaruh

pribadi, budaya dan sosial pada hak Petugas tidak bisa menjelaskan
pasien untuk melaporkan rasa nyeri, penanganan nyeri yang terkait dengan Tingkatkan pemahaman petugas , adakan
serta pemeriksaan dan pengelolaan budaya sosial dan kebutuhan yang pelatihan ulang dan lakukan monev secara
HPK. 2.4. 2 nyeri secara akurat. berbeda dari tiap individu pasien rutin
Dari 2 BRM pasien yang meninggal tidak

ada dokumen asesmen pasien terminal
yang dilakukan terhadap ke dua pasien
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien tersebut. Formulir asesmen pasien Berikan pelatihan ulang dan pastikan
yang menghadapi kematian mempunyai terminal pun tidak tersedia di unit formulir asesmen pasien terminal tersedia
HPK. 2.5. 1 kebutuhan yang unik. pelayanana di tiap unit pelayanan
Surveyor Assessment
Dari 2 BRM pasien yang meninggal tidak

ada dokumen asesmen pasien terminal
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang dilakukan terhadap ke dua pasien
yang sedang menghadapai kematian, tersebut. Formulir asesmen pasien Berikan pelatihan ulang dan pastikan
memiliki kebutuhan yang unik dan terminal pun tidak tersedia di unit formulir asesmen pasien terminal tersedia
2 dinyatakan dalam proses asuhan. pelayanana di tiap unit pelayanan
Lengkapi buku pencatatan dengan upaya

yang sudah dilakukan tanggal penyelesaian,
keterangan apakan keluhan sudah teratasi
atau belum,PIC yang menyelesaikan keluhan
dan jika mengundang pasien ada tanda
Keluhan, konflik dan perbedaan Kegiatan mengatasi keluhan pasien tidak tangan bukti kehadiran dari pasien atau
HPK. 3. 2 pendapat diselidiki rumah sakit ditunjang dengan dokumen yang lengkap keluarga
Lengkapi buku pencatatan dengan upaya

yang sudah dilakukan tanggal penyelesaian,
keterangan apakan keluhan sudah teratasi
atau belum,PIC yang menyelesaikan keluhan
Keluhan, konflik, dan perbedaan dan jika mengundang pasien ada tanda
pendapat yang timbul dalam proses Kegiatan mengatasi keluhan pasien tidak tangan bukti kehadiran dari pasien atau
3 pelayanan ditelaah rumah sakit ditunjang dengan dokumen yang lengkap keluarga
Tidak ada dokumen yang menunjukan

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta adanya pembahasan kasus yang Buat notulen pembahasan kasus pasien dan
4 dalam proses penyelesaian menghadirkan pasien atau keluarga buat daftar hadir
Staf yang ditunjuk dilatih untuk Lengkapi setiap kegiatan pelatihan dengan
melaksanakan kebijakan dan prosedur Tidak ada dokumen yang menunjukan kerangka acuan, materi , daftar hadir ,
HPK. 6. 2 tersebut. adanya kegiatan pelatihan evaluasi dan laporan pelaksanaan pelatihan
Pasien mengenal identitas para dokter Pasien hanya mengenal nama dokter, Buat papan nama ditiap kamar pasien untuk
dan praktisi yang lain yang bertanggung tetapi nama petugas lain ( minimal memasang nama perawat yang
jawab melayani mereka. (lihat juga perawat ) yang memberi pelayanan tidak bertanggung jawab terhadap pasien di
HPK. 6.1. 2 APK.2.1, EP 1) tahu kamar terkait setiap shift dinas perawat
Surveyor Assessment
Rumah sakit telah menetapkan

bagaimana persetujuan umum, bila Pada semua BRM pasien rawat jalan
dipakai, didokumentasikan di dalam belum ada persetujuan umum, yang ada Implementasi meminta persetujuan umum
HPK. 6.3. 2 rekam medis pasien hanya di pasien rawat inap kepada pasien baru rawat jalan
Hasil Survei Rekomendasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Surveyor Assessment Surveior V
Pada asesmen awal dari 8 BRM tidak ada

Dilakukan asesmen kebutuhan dokumen kegiatan asesmentakan lakukan pelatihan dan monev secara Sudah
PPK.2. 1 pendidikan pasien dan keluarga kebutuhan akan edukasi. rutin dilaksanakan
Pada asesmen awal dari 8 BRM tidak ada

Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dokumen hasil asesment kebutuhan akan lakukan pelatihan dan monev secara Sudah
2 dicatat di rekam medis pasien edukasi. rutin dilaksanakan
Rumah sakit mengidentifikasi dan

menjalin kerjasama dengan sumber?
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan Tingkatkan kerja sama jangan hanya
berkelanjutan dan pendidikan untuk identifikasi yang dilakukan baru ke dengan puskesmas dan lakukan
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP puskesmas, dan belum ada implementasi nrujukan sesuai dengan kebutuhan Sudah
PPK.3. 2 2, dan TKP.3.1, EP 1). rujukan untuk pasien yang paska rawat pasien dilaksanakan
Terkait dengan pelayanan yang

diberikan, pasien dan keluarga dididik Pelaksanaan belum konsisten, dari 5 BRM
tentang keamanan dan efektivitas pasien yang mengunakan alat medik Belum
PPK.4. 2 penggunaan peralatan medis. dokmen edukasi ditemukan pada 2 BRM lakukan monev secara teratur dilaksanakan
buat formulir perencaaan pulang

dengan ketentuan waktu sesuai
dengan kriteria kepulangan kritis dari
Tidak ada dokumen yang menunjukan pasien, dan buat pesanan pulang
pasien dan keluarga dipersiapkan untuk yang akan diberiikan kepada pasien
Terkait dengan pelayanan yang pulang, pada kolom p[erencanaan pulang saat pulang ( sebagai panduan untuk
diberikan, pasien dan keluarga dididik tidak ada yang diisi, pemahaman tentang perawatan dan pengobatan yang Sudah
5 tentang teknik rehabilitasi. rencana pulang dan pesanan pulang rancu masih harus diteruskan dirumah _) dilaksanakan
Pelatihan komunikasi dilakukan kepada Tambahkan petugas yang mendapat

Mereka yang memberikan pendidikan perwakilan tiap unit pelayanan, belum pelatihan tentang komunikasi agar
harus mempunyai ketrampilan sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan dapat memberikan edukasi dengan Sudah
PPK.6. 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) pemberian edukasi baik kepada pasien dan keluarga dilaksanakan
Rekomendasi
Berdasar hasil monev

terakhir, konsistensinya
baru mencapai 60 persen.
Masih harus ditingkatkan.
Tidak ada bukti penetapan indikator yang

dipilih untuk mengevaluasi pelaksaanaan
PPK/CP. Pelaksanaan PPK/CP baru Agar indikator yang dipilih dicantumkan
Dipilih indikator untuk dimulai bulan Maret 2017 dengan dalam Pedoman PMKP dan sasarannya
mengevaluasi apakah pelaksanaan menggunakan indikator yang belum dimasukkan dalam program PMKP
rancangan proses baru atau ditetapkan dalam Pedoman PMKP dan untuk dievaluasi sesuai dengan
rancangan ulang proses telah belum masuk dalam pelaksanaan mekanisme evaluasi dan pelaporan Belum
PMKP. 2. 3 berjalan baik. program PMKP program PMKP dilaksanakan
Agar kedepan digunakan indikator yang

telah ditetapkan untuk pengumpulan
Data sebagai indikator Pelaksanaan PPK/CP dilaporkan tertulis data dalam rangka mengukur proses
digunakan untuk mengukur proses baru berjalan bulan Maret 2017 sehingga pelaksanaan PPK/CP yang sedang Belum
4 yang sedang berjalan data belum bisa dikumpulkan. berjalan. dilaksanakan
Tidak ada bukti dokumen yang

menunjukkan pemilihan dan
pelaksanaan PPK/CP yang telah
ditetapkan (Demam Berdarah Dengue
Rumah sakit dalam dan Dengue Syok Sindrom (DSS)
melaksanakan pedoman praktek Stroke Non Hemoragik, Dispepsia-
klinis, clinical pathways dan/atau Gastritis Erosif, Hernia Inguinalis Lateralis Agar dicantumkan secara tertulis alasan
protokol klinis melaksanakan proses Reponible, KPD dengan Sectio Caesaria) pemilihan PPK/CP tersebut mengacu
a) sampai h) dalam Maksud dan mengacu pada proses a) s/d h) dalam pada proses a) s/d h) dalam Maksud Belum
PMKP. 2.1. 2 Tujuan Maksud dan Tujuan dan Tujuan dilaksanakan
Proses implementasi PPK/CP baru

dilakukan bulan Maret 2017.Ada
hambatan kepatuhan DPJP &
Rumah sakit melaksanakan para praktisi kesehatan (dokter umum
pedoman klinis dan clinical selaku case manager) dalam meggunakan
pathways atau protokol klinis di clinical pathway. Turnover dokter umum Agar pelaksanaan PPK/CP dilaksanakan
setiap area prioritas yang ditetapkan selaku case manager cukup tinggi sedang konsisten di setiap area prioritas yang Sudah
3 DPJP umumnya part-time telah ditetapkan. dilaksanakan
Agar pimpinan klinis merevisi pedoman

dan program PMKP tentang
pelaksanaan PPK/CP yang telah
ditetapkan dengan tujuan menerapkan
standardisasi dari proses asuhan klinis;
mengurangi risiko didalam proses
Tidak ada bukti laporan/hasil audit PPK asuhan klinis terutama hal-hal yang
dan CP (sebelum dan sesudah penerapan terkait dengan langkah pengambilan
PPK/CP), interpretasi dan desiminasi keputusan yang kritis; memberikan
temuan yang menunjukkan bahwa asuhan klinis tepat waktu, cara yang
Pimpinan klinis dapat penggunaan PPK/CP telah mengurangi efektif dengan menggunakan sumber
menunjukkan bagaimana adanya variasi dari proses dan hasil daya secara efisien; secara konsisten
penggunaan pedoman klinis, clinical (outcome). Presentasi tim PMKP menghasilkan mutu pelayanan yang
pathways dan atau protokol klinis menunjukkan bahwa pelaksanaan dan tinggi melalui cara-cara berbasis bukti
telah mengurangi adanya variasi dari evaluasinya baru dimulai bulan Maret (evidence-based) sehingga mengurangi Belum
4 proses dan hasil (outcomes) 2017 adanya variasi dari proses dan hasil. dilaksanakan
Agar analisis dari proses dibandingkan

secara lengkap dengan praktek terbaik
Perbandingan dilakukan dengan Tidak ada bukti hasil analisis data untuk memacu pelaksanaan Continuous Belum
PMKP. 4.2. 4 praktek yang baik dibandingkan dengan praktek terbaik. Quality improvement dilaksanakan
Tidak ada bukti dokumentasi perbaikan

yang dicapai dan dipertahankan, kecuali
dokumen presentasi direktur yang
memperlihatkan trend PMKP internal RS
pertriwulan selama tahun 2016 dan Agar dibuat dokumentasi perbaikan
Rumah sakit bulan Januari-Februari 2017, yang dicapai dan upaya
mendokumentasikan perbaikan perbandingan dengan RS sejenis dan mempertahankannya pertriwulan sesuai
yang dicapai dan perbandingan dengan standar dan program program PMKP yang telah Belum
PMKP. 9. 3 mempertahankannya. rencana perbaikannya saja. ditetapkan dilaksanakan
Tidak ada bukti perubahan2

direncanakan dan dilakukan uji coba. Agar kegiatan perubahan yang
Perubahan-perubahan Bukti pelaksanaan tidak ada direncanakan ada uji coba dan Belum
PMKP.10. 3 direncanakan dan diuji dokumentasinya. dilaksanakan ada dokumentasinya. dilaksanakan
Agar dilaksanakan PDSA lengkap yang

menghasilkan perubahan peningkatan
Dilaksanakan perubahan yang Tidak ada bukti perubahan menghasilkan yang dilaporkan ke Dir RS. Ada bukti Sudah
4 menghasilkan peningkatan peningkatan laporan lengkap dilaksanakan
Tersedia data yang

menunjukkan bahwa peningkatan Perlu disediakan bukti (data) bahwa ada
tercapai secara efektif dan langgeng Tidak tersedia data bukti peningkatan pelaksanaan perubahan menghasilkan Sudah
5 efektif dan langgeng peningkatan yang efektif dan langgeng. dilaksanakan
Dibuat perubahan kebijakan Jika dibutuhkan, perlu dilakukan

yang diperlukan untuk Tidak ada bukti perubahan kebijakan perubahan kebijakan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan atau prosedur atau sosialisasi kebijakan merencanakan dan melaksanakan apa
pelaksanaan yang sudah dicapai, dan prosedur dilaksanakan, sudah yang sudah dicapai, dan bagaimana Sudah
6 dan mempertahankannya tercapai dan dipertahankan mempertahankannya. dilaksanakan
Tidak ada bukti perubahan yang

dilakukan menghasilkan
Perubahan yang berhasil peningkatan/perbaikan Agar setiap perubahan yang dihasilkan Belum
7 dilakukan, didokumentasikan didokumentasikan perlu didokumentasikan dilaksanakan
Rekomendasi
Lengkapi semua proses baru atau

yang dimodifikasi dengan
indikator mutu sesuai sasarannya.
Implementasikan untuk semua

proses baru atau yang
dimodifikasi.
Setiap tahun buat 10 PPK dan CP

terintegrasisesuai proses dan
harus dievaluasi sesuai prioritas
RS.
Rekomendasi
Evaluasi CP terintegrasi baru dari

aspek pemilihan obat, seharusnya
dari aspek proses implementasi
CP dan hasilnya.
Hasil kinerja mutu bila

memungkinkan dibandingkan
dengan jurnal ilmiah atau sumber
terpercaya dari internet.
Perbaiki pencatatan kinerja mutu,

lengkapi dengan analisis dan
rencanakan tindak lanjutnya.
Rekomendasi
Setiap proses baru atau

dimodifikasi dilengkapi dengan
perencanaan peningkatan mutu,
serta diimplementasikan dan
dievaluasi.
Perbaiki dokumentasi perubahan

yang dihasilkan dengan program
peningkatan mutu.
SK pembentukan Tim Ponek sudah ada Perbaiki struktur organisasi tim

tetapi rancu dengan unit yang Ponek, perjelas tugas dan fungsi dari
memberikan pelayanan ponek, kegiatan Tim Ponek, laksanakan tugas dan
tim ponek belum di dukung dengan funsinya serta buat dokumentasi
dokumentasi dan pembuatan program setiap kegiatan yang dilakukan, dan
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK tidak berdasarkan kondisi yang ada di perbaiki cara pembuatan program Sudah
SMDGs.I. 4 Rumah Sakit RS kerja timPonek dilaksanakan
Proses pelayanan pasien TB di Poli TB

pelaksanaan nya kurang ditunjang Lengkapi poli TB dengan formulir
Pimpinan RS berpartisipasi dalam dengan dokumentasi yang untuk mendokumentasikan hasil
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme distanbdarkan, dan fasilitas tempat asesmen dan sediakan fasilitas
dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pengambilan sputum tidak dilenkapi untuk cuci tangan di tempat Sudah
SMDGs.III. 2 pelaporannya dengan fasilitas untuk cuci tangan pengambilan sputum dilaksanakan
Fungsi dan tugas tim belum dilakukan

secara maksimal, kegiatan monitoring
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB dan rapat evaluasi pelayanan belum Lakukan kegiatan monitoring dan Sudah
4 Rumah Sakit dilakukan adakan rapat koordinai dilaksanakan
Pelatihan baru diikuti oleh anggota Tim,

Terlaksananya pelatihan untuk petugas yang memberikan pelayanan di Adakan pelatihan untuk semua
meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB unit pelayanan belum mendapat petugas yang terlibat dalam Sudah
5 sesuai standar pelatihan pelayanan TB, bisa diadakan di RS dilaksanakan
urveior Verifikator
Rekomendasi
Belum tampak bukti implementasi Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

regulasi tentang hasil tes yang petugas agar mengimplementasikan
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dibutuhkan dalam keputusan regulasi tentang hasil tes yang
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes pasien dirawat, dipindahkan atau dibutuhkan dalam keputusan pasien Sudah
APK.1. 6 yang dibutuhkan tersedia. dirujuk dirawat, dipindahkan atau dirujuk dilaksanakan
Penjelasan dalam SPO Penerimaan

Ada proses penerimaan pasien pasien emergensi ke unit rawat Lengkapi SPO Penerimaan pasien Belum
APK.1.1. 3 emergensi ke unit rawat inap inap kurang terperinci. emergensi ke unit rawat inap dilaksanakan
Kebutuhan pasien yang berkenaan Kebijakan asesmen nyeri secara Sosialisasikan agar dilakukan
dengan pelayanan preventif, kuratif, lengkap dalam asesmen awal implementasi asesmen nyeri dalam
rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. medis di IGD masih baru dibuat asesmen awal medis di IGD sesuai Sudah
APK.1.1.2. 3 dan belum ada bukti implementasi dengan kebijakan baru dilaksanakan
Masih ada pasien dan keluarga Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

yang belum diberi informasi petugas dalam memberikan informasi
Penjelasan meliputi informasi tentang lengkap tentang hasil pelayanan lengkap tentang hasil pelayanan yang Sudah
APK.1.2. 3 hasil pelayanan yang diharapkan. yang diharapkan diharapkan dilaksanakan
Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

petugas dalam memberikan informasi
Masih ada pasien dan keluarga lengkap tentang hasil pelayanan yang
Penjelasan cukup bagi pasien dan yang belum dapat membuat diharapkan sehingga pasien dan
keluarganya untuk membuat keputusan keputusan yang benar karena keluarga dapat membuat keputusan Sudah
5 yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). kurang penjelasan yang benar dilaksanakan

petugas untuk mencatat pelaksanaan
prosedur untuk mengurangi dampak
Prosedur ini telah dilaksanakan, dari hambatan supaya dapat
tetapi tidak ditemukan bukti dipergunakan sebagai bukti Sudah
APK.1.3. 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. pelaksanaan pelaksanaan dilaksanakan

Ditemukan kasus dengan data yang petugas untuk melengkapi data yang
Rekam medis pasien yang diterima ditulis di rekam medis pasien yang ditulis di rekam medis pasien yang
masuk ke unit yang menyediakan diterima unit yang menyediakan diterima di unit yang menyediakan
pelayanan spesialistis atau intensif pelayanan intensif kurang lengkap, pelayanan intensif, sehingga dapat
berisi bukti-bukti yang memenuhi sehingga sulit untuk menentukan digunakan untuk menentukan
kriteria yang tepat untuk pelayanan kriteria pelayanan yang dibutuhkan kebutuhan pelayanan pasien di unit Sudah
APK.1.4. 5 yang dibutuhkan. pasien tersebut dilaksanakan

Data yang ditulis di rekam medis petugas untuk melengkapi data yang
pasien yang dipindahkan atau ditulis di rekam medis pasien yang
Rekam medis pasien yang dipindahkan keluar dari unit yang menyediakan dipindahkan atau keluar dari unit
atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif kurang lengkap, yang menyediakan pelayanan intensif,
pelayanan intensif / spesialistik berisi sehingga sulit untuk menentukan sehingga dapat digunakan untuk
bukti-bukti bahwa pasien tidak apakah pasien tidak memenuhi menentukan apakah pasien tidak
memenuhi kriteria untuk berada di unit kriteria untuk berada di unit memenuhi kriteria untuk berada di Sudah
6 tersebut. tersebut unit tersebut dilaksanakan
Kesinambungan dan koordinasi terbukti Tidak semua pasien merasakan Tingkatkan kesinambungan dan
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, kesinambungan dan koordinasi koordinasi pelayanan sehingga dapat Sudah
APK.2. 4 EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) pelayanan dirasakan oleh semua pasien dilaksanakan
Apabila diperlukan, perencanaan untuk

merujuk dan memulangkan pasien Form rencana pemulangan ada.
dapat diproses lebih awal dan apabila Bukti pengisian tidak didapatkan Upayakan agar rumah sakit
perlu mengikut sertakan keluarga (lihat pada 10 rekam medis tertutup mempunyai arsip form perencanaan
juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan karena diberikan kepada pasien untuk merujuk dan memulangkan Sudah
APK.3. 3 HPK.2, EP 1). waktu keluar rumah sakit pasien yang sudah diisi lengkap dilaksanakan
Form rencana pemulangan ada.

Pasien dirujuk dan dipulangkan Bukti pengisian tidak didapatkan Upayakan agar rumah sakit
berdasarkan atas kebutuhannya (lihat pada 10 rekam medis tertutup mempunyai arsip form perencanaan
juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan karena diberikan kepada pasien untuk merujuk dan memulangkan Sudah
4 AP.2, EP 2). waktu keluar rumah sakit pasien yang sudah diisi lengkap dilaksanakan
Belum semua resume pasien Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

Resume pasien pulang dibuat oleh pulang terisi lengkap sebelum DPJP untuk mengisi resume pasien Sudah
APK.3.2. 1 DPJP sebelum pasien pulang. pasien pulang pulang sebelum pasien pulang dilaksanakan
Salinan resume pasien pulang Salinan resume pasien pulang harus

Salinan resume pasien pulang diberikan hanya diberikan kepada puskesmas diberikan kepada semua praktisi Sudah
5 kepada praktisi kesehatan perujuk perujuk pasien BPJS kesehatan perujuk dilaksanakan
Tidak ditemukan regulasi bahwa

Rumah sakit mengidentifikasi dilakukan identifikasi pelayanan Buat regulasi untuk identifikasi
pelayanan lanjutan pasien yang mana lanjutan pasien yang mana yang pelayanan lanjutan pasien yang mana
dalam resume yang pertama dalam resume yang pertama dalam resume yang pertama Belum
APK.3.3. 1 dilaksanakan. dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
Rumah sakit mengidentifikasi Tidak ditemukan regulasi tentang Buat regulasi untuk mengidentifikasi
bagaimana resume pelayanan di jaga identifikasi bagaimana resume bagaimana resume pelayanan dijaga
kelangsungannya dan siapa yang pelayanan dijaga kelangsungannya kelangsungannya dan siapa yang Sudah
2 menjaga. dan siapa yang menjaga menjaga dilaksanakan
Ada proses untuk penatalaksanaan dan Regulasi penatalaksanaan dan Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan
tindak lanjut bagi pasien rawat inap tindak lanjut bagi pasien rawat petugas untuk melaksanakan tindak
dan pasien rawat jalan yang pulang inap dan rawat jalan yang pulang lanjut bagi pasien rawat inap dan
karena menolak nasehat medis (lihat karena menolak nasehat medis rawat jalan yang menolak nasehat
juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud ada, tetapi belum tampak bukti medis dan mendokumentasikan Sudah
APK.3.5. 1 dan Tujuan). implementasi kegiatan tersebut dilaksanakan
Tidak ada regulasi maupun bukti

implementasi pemberitahuan Buat regulasi dan implementasikan
Apabila diketahui ada dokter keluarga, kepada dokter keluarga tentang pemberitahuan kepada dokter
kepadanya diberitahu (lihat juga HPK pasien yang pulang karena keluarga tentang pasien yang pulang Sudah
2 2.2, EP 1 dan 2). menolak nasehat medis karena menolak nasehat medis dilaksanakan
Ada kontrak kerjasama dengan

Pelayanan transportasi dengan kontrak rumah sakit lain dalam
disesuaikan dengan kebutuhan rumah penggunaan ambulans, tetapi tidak
sakit dalam hal kualitas dan keamanan ada bukti evaluasi kualitas dan Laksanakan evaluasi kualitas dan
transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, keamanan transportasi rumah sakit keamanan transportasi rumah sakit Belum
APK.5. 4 Maksud dan Tujuan). lain tersebut lain yang terikat kontrak dilaksanakan
Ada proses untuk memonitor kualitas

dan keamanan transportasi yang Buat regulasi dan implementasikan
disediakan atau dikelola rumah sakit, Kualitas dan keamanan kegiatan monitor kualitas dan
termasuk proses menanggapi keluhan transportasi yang disediakan atau keamanan transportasi yang
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan dikelola rumah sakit belum disediakan atau dikelola rumah sakit Sudah
6 Tujuan). dimonitor secara rutin termasuk proses menanggapi keluhan dilaksanakan
Rekomendasi
Perbaiki pedoman dan SPO

transfer internal pasien kritis dari
IGD atau Klinik ke rawat inap.
Rekomendasi
Rekomendasi
Buat regulasi pembuatan resume

pasien rawat jalan. - sesuaikan
dengan ketentuan dalam SNARS 1.
Buat regulasi pembuatan resume

pasien rawat jalan. - sesuaikan
dengan ketentuan dalam SNARS 1.
Rekomendasi
Lakukan penilaian ambulance

rekanan pihak ketiga yang
memiliki kerjasama.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh

setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang Isi minimal asesmen belum dibuat oleh
dibutuhkan pada riwayat penyakit dan semua disiplin klinis yang ada di rumah Buat ketetapan isi minimal asesmen
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 sakit. Baru dibuat untuk Bedah, Penyakit oleh semua disiplin klinis yang ada di Sudah
AP. 1.1. 1 dan PAB.4, EP 1). Dalam, Obsgyn dan Anak rumah sakit dilaksanakan
Pasien disaring untuk menilai

kebutuhan asesmen fungsional lebih Pasien telah disaring untuk menilai Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan
lanjut sebagai bagian dari asesmen awal kebutuhan asesmen fungsional lebih petugas agar memberikan edukasi
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, lanjut sebagai bagian dari asesmen awal yang sesuai dengan kebutuhan Sudah
AP. 1.6. 5 EP 2). tetapi pasien kurang mendapat edukasi fungsional pasien dilaksanakan
2 dari 3 rekam medik pasien yang akan

meninggal belum mendapat asesmen Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan
Temuan dalam asesmen pasien yang akan meninggal dan petugas untuk melakukan asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis keluarganya sesuai dengan regulasi yang pasien yang akan meninggal dan Sudah
AP. 1.9. 3 pasien ada keluarganya sesuai dengan regulasi dilaksanakan
Sosialisasikan dan tingkatkan

kepatuhan petugas agar semua
Asesmen khusus yang dilakukan Belum semua asesmen khusus yang asesmen khusus yang dilakukan di
didalam rumah sakit dilengkapi dan dilakukan di dalam rumah sakit dalam rumah sakit tersimpan dalam Sudah
AP.1.10. 2 dicatat dalam rekam medis pasien tersimpan dalam rekam medis rekam medis dilaksanakan
Rencana pemulangan bagi pasien Form rencana pemulangan ada. Bukti Upayakan agar rumah sakit
seperti ini dimulai segera setelah pasien pengisian tidak didapatkan pada 10 mempunyai arsip form perencanaan
diterima sebagai pasien rawat inap (lihat rekam medis tertutup karena diberikan untuk merujuk dan memulangkan Sudah
AP.1.11. 2 juga APK 3, EP 4). kepada pasien waktu keluar rumah sakit pasien yang sudah diisi lengkap dilaksanakan

kepatuhan petugas agar kebutuhan
Kebutuhan pasien disusun skala Kebutuhan pasien belum disusun skala pasien disusun skala prioritas Sudah
AP.4.1. 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. prioritas berdasarkan hasil asesmen berdasarkan hasil asesmen dilaksanakan
Tingkatkan kepatuhan petugas agar

Pasien dan keluarganya diberi memberikan cukup informasi
informasi tentang rencana pelayanan dan Sebagian pasien dan keluarganya kurang kepada pasien dan keluarganya
pengobatan dan diikutsertakan dalam mendapat informasi tentang rencana tentang rencana pelayanan dan
keputusan tentang prioritas kebutuhan pelayanan dan pengobatan dan kurang pengobatan dan ikutsertakan dalam
yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP diikutsertakan dalam keputusan tentang keputusan tentang prioritas Sudah
3 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi kebutuhan yang perlu dipenuhi dilaksanakan

Regulasi ada, tetapi tidak ditemukan kepatuhan petugas untuk
Pasien diberi tahu bila ada hubungan bukti pemberitahuan kepada pasien bila memberitahu pasien bila ada
antara dokter yang merujuk dengan ada hubungan antara dokter yang hubungan antara dokter yang
pelayanan laboratorium diluar rumah sakit merujuk dengan pelayanan laboratorium merujuk dengan pelayanan Sudah
AP.5. 5 (lihat juga TKP.6.1, EP 1). di luar rumah sakit laboratorium di luar rumah sakit dilaksanakan
Program ini adalah bagian dari

program manajemen keselamatan / Sosialisasikan dan tingkatkan
keamanan rumah sakit dan melaporkan ke kepatuhan petugas untuk membuat
struktural manjemen keselamatan Belum tampak bukti laporan program laporan program keselamatan/
tersebut, sekurang-kurangnya setahun keselamatan/ keamanan laboratorium keamanan laboratorium kepada
sekali atau bila terjadi insiden kepada struktural manajemen struktural manajemen keselamatan Sudah
AP.5. 1. 2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). keselamatan rumah sakit rumah sakit dilaksanakan
Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi Belum ada ketetapan kerangka waktu Buat ketetapan kerangka waktu
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). pelaporan hasil laboratorium untuk pelaporan hasil laboratorium untuk Sudah
AP.5. 3. 3 pasien yang direncanakan operasi pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan

Proses dimonitor agar pemenuhan Tidak terlihat bukti proses monitoring petugas agar melaksanakan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan serta modifikasi berdasarkan hasil monitoring serta modifikasi Sudah
AP.5. 3.1. 5 hasil monitoring monitoring berdasarkan hasil monitoring dilaksanakan

Program termasuk monitoring dan Tidak terlihat bukti proses monitoring petugas agar melaksanakan Sudah
AP.5. 4. 6 tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . serta tindak lanjutnya monitoring serta tindak lanjutnya dilaksanakan
Semua reagensia dan larutan diberi Label ditempel di luar Refrigerator, Sosialisasi dan tingkatkan kepatuhan
label secara lengkap dan akurat (lihat juga bukan pada setiap box reagensia dan petugas agar menempel label pada Sudah
AP.5. 5. 5 MFK.5, EP 7). larutan setiap box reagensia dan larutan dilaksanakan
Lengkapi sarana prasarana untuk

Prosedur identifikasi spesimen belum pelaksanaan identifikasi spesimen
Prosedur memandu pengambilan dan optimal karena label identifikasi pasien dengan label yang dicetak serta Sudah
AP.5. 6. 2 identifikasi spesimen. masih ditulis tangan implementasikan dilaksanakan

Prosedur penerimaan dan tracking pelaksanaan identifikasi spesimen
Prosedur memandu penerimaan dan spesimen belum optimal karena label yang sesuai standard serta Sudah
4 tracking spesimen. identifikasi pasien masih ditulis tangan implementasikan dilaksanakan

Prosedur belum dilaksanakan karena pelaksanaan identifikasi spesimen
sarana prasarana belum tersedia yang dicetak sesuai standard serta Sudah
5 Prosedur dilaksanakan. lengkap implementasikan dilaksanakan
Tingkatkan sosialisasi kepada

penanggungjawab laboratorium agar
Penetapan rentang nilai rujukan belum menetapkan rentang nilai rujukan
Rentang-nilai sesuai dengan geografi mempertimbangkan geografi dan dengan mempertimbangkan Belum
AP.5. 7. 4 dan demografi rumah sakit. demografi RS geografi dan demografi RS dilaksanakan

kepatuhan petugas agar melakukan
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi Belum tampak adanya bukti evaluasi dan evaluasi dan revisi berkala rentang Belum
5 berkala seperlunya. revisi berkala rentang nilai nilai serta menyimpan buktinya dilaksanakan
Tanggung jawab untuk memonitor Sosialisasikan dan tingkatkan

dan mereview semua pelayanan kepatuhan penanggungjawab
laboratorium di dalam dan diluar laboratorium untuk melakukan
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan Belum tampak bukti monitor dan review monitor dan review semua
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan semua pelayanan laboratorium di dalam pelayanan laboratorium di dalam Sudah
AP.5. 8. 6 TKP.3.3.1, EP 1). dan di luar laboratorium dan di luar laboratorium dilaksanakan
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu RS menggunakan tiga Laboratorium

dari laboratorium luar ditetapkan oleh Rujukan. Baru ada Bukti Kontrol Mutu Lengkapi Bukti Kontrol Mutu dari Sudah
AP.5.10. 1 rumah sakit dari 1 Laboratorium Rujukan semua Laboratorium Rujukan dilaksanakan
Staf yang kompeten

bertanggungjawab atas kontrol mutu Sosialisasi dan tingkatkan kepatuhan
laboratorium atau seorang yang kompeten staf laboratorium untuk melakukan
ditunjuk untuk mereview hasil kontrol Belum tampak adanya bukti kontrol review hasil kontrol mutu dari Sudah
2 mutu dari sumber luar rumah sakit mutu dari sumber luar rumah sakit sumber luar rumah sakit dilaksanakan
Staf yang bertanggungjawab atau Sosialisasi dan tingatkan kepatuhan

orang kompeten yang ditunjuk melakukan Belum tampak bukti langkah-langkah petugas untuk melakukan langkah-
langkah-langkah atas dasar hasil kontrol yang diambil atas dasar hasil kontrol langkah atas dasar hasil kontrol Sudah
3 mutu mutu mutu dilaksanakan
Laporan tahunan data kontrol mutu

dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam memfasilitasi Belum tampak Laporan tahunan data
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrol mutu dari laboratorium luar Lengkapi Bukti Kontrol Mutu dari Sudah
4 kontrak. rumah sakit semua Laboratorium Rujukan dilaksanakan
Tingkatkan kepatuhan petugas untuk

Pasien diberi tahu tentang hubungan memberitahu pasien tentang
dokter yang merujuk dan pelayanan diluar Tidak semua pasien diberitahu bila ada hubungan dokter yang merujuk dan
rumah sakit tersebut untuk pelayanan hubungan antara dokter yang merujuk pelayanan diluar rumah sakit untuk
radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga dengan pelayanan radiologi dan pelayanan radiologi dan diagnostik Sudah
AP.6. 1. 2 TKP.6.1, EP 1). diagnostik imajing. imajing dilaksanakan
Staf yang kompeten dan pengalaman

yang memadai melaksanakan Jumlah staf yang kompeten dan
pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat pengalaman yang memadai belum Lengkapi jumlah staf yang kompeten Sudah
AP.6. 3. 2 juga KPS.4, EP 1). adekuat dan pengalaman dilaksanakan
Tersedia staf dalam jumlah yang Jumlah staf yang kompeten dan
adekuat untuk memenuhi kebutuhan pengalaman yang memadai belum
pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, adekuat untjk memenuhi kebutuhan Lengkapi jumlah staf yang adekuat Belum
5 EP 3) pasien untuk memenuhi kebutuhan pasien dilaksanakan
Jumlah staf supervisor yang kompeten

dan berpengalaman yang memadai
Staf supervisor yang kompeten dan belum adekuat untjk memenuhi Lengkapi jumlah staf yang adekuat Belum
6 berpengalaman yang memadai. kebutuhan pasien untuk memenuhi kebutuhan pasien dilaksanakan
Hasil pemeriksaan radiologi dan

diagnostik imajing dilaporkan dalam Buat ketetapan kerangka waktu hasil
kerangka waktu untuk memenuhi Belum ada ketetapan kerangka waktu radiologi dan diagnostik imaging
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). hasil radiologi dan diagnostik imaging untuk pasien yang direncanakan Belum
AP.6. 4. 3 untuk pasien yang direncanakan operasi operasi dilaksanakan
Program inspeksi dan testing peralatan Laksanakan program inspeksi dan

Program termasuk inspeksi dan belum dilaksanakan secara rutin dan testing peralatan secara rutin dan Sudah
AP.6. 5. 4 testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) adekuat adekuat dilaksanakan
Program termasuk monitoring dan Kegiatan monitoring sudah terlihat Laksanakan tindak lanjut kegiatan Sudah
6 tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) tetapi belum diikuti dengan tindak lanjut monitoring dilaksanakan

Semua perbekalan dievaluasi secara Tidak ditemukan bukti pelaksanaan petugas untuk melaksanakan Sudah
AP.6. 6. 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya. evaluasi perbekalan secara periodik evaluasi perbekalan secara periodik dilaksanakan
Ada program kontrol mutu untuk Program kontrol mutu untuk pelayanan Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan
pelayanan radiologi dan diagnostik radiologi dan diagnostik imajing ada. petugas untuk melaksanakan Sudah
AP.6. 8. 1 imajing, dan dilaksanakan. Belum tampak bukti pelaksanaannya program kontrol mutu dilaksanakan

Program kontrol mutu termasuk petugas untuk mendokumentasikan
pendokumentasian hasil dan langkah- Dokumentasi yang ada belum rutin semua hasil dan langkah-langkah Sudah
6 langkah perbaikan. dilaksanakan program kontrol mutu dilaksanakan
Rumah sakit belum menetapkan

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu frekuensi dan jenis data kontrol mutu Buat ketetapan frekuensi dan jenis
dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit dari unit kerja radiologi di luar rumah data kontrol mutu dari unit kerja Sudah
AP.6. 9. 1 ditetapkan oleh rumah sakit sakit radiologi di luar rumah sakit dilaksanakan
Staf yang kompeten Tingkatkan upaya untuk

bertanggungjawab atas kontrol mutu atau mendapatkan hasil kontrol mutu
individu yang kompeten ditunjuk untuk Belum tampak bukti penilaian hasil dari unit radiologi di luar rumah
menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di kontrol mutu unit radiologi di luar sakit sehingga dapat dinilai oleh staf Sudah
2 luar rumah sakit. rumah sakit yang kompeten dilaksanakan
Tingkatkan upaya untuk

Staf yang bertanggungjawab atau mendapatkan hasil kontrol mutu
individu yang kompeten ditunjuk, Belum tampak buktitindakan dari unit radiologi di luar rumah
melakukan tindakan berdasarkan hasil berdasarkan penilaian hasil kontrol sakit sehingga dapat dinilai oleh staf Sudah
3 kontrol mutu mutu unit radiologi di luar rumah sakit yang kompeten dilaksanakan
Laporan tahunan data kontrol mutu

dari unit radiologi dluar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk Rumah sakit belum mendapatkan Tingkatkan upaya untuk
digunakan dalam membuat perjanjian Laporan tahunan data kontrol mutu dari mendapatkan kontrol mutu dari Sudah
4 kerjasama atau pembaharuan perjanjian. unit radiologi di luar rumah sakit radiologi di luar rumah sakit dilaksanakan
Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
Ambil data rujukan angka

normal rujukan dari
perhimpunan PatKlin.
Lakukan evaluasi
berdasarkan update data
dan rata-rata hasil sebagian
besar pasien normal yang
diperiksa.
Rekomendasi
Tambah dokter Sp Rad.

Rekomendasi
Tambah dokter Sp Rad.
Upayakan hasil expertise

sudah diterima dokter
peminta pemeriksaan
sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan.
Rekomendasi

kolaborasi antar anggota tim
Tidak pernah ada rapat antara tim asuhan pasien dengan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang mengadakan rapat kasus, terutama
asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi kolaborasi dicatat dalam rekam medis pada kasus sulit atau dengan Sudah
PP.2. 3 dicatat dalam rekam medis pasien. pasien komplikasi dilaksanakan
Regulasi dan Form Pemberian Informasi

tentang hasil asuhan dan pengobatan Tingkatkan sosialisasi dan
Pasien dan keluarga diberi informasi yang tidak diharapkan ada. Belum kepatuhan petugas dalam
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang ditemukan kasus dengan hasil asuhan memberikan informasi terkait hasil
tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP dan pengobatan yang tidak diharapkan asuhan dan pengobatan yang tidak Sudah
PP.2.4. 2 2). yang mendapat informasi diharapkan dilaksanakan
Pasien koma dan yang dengan alat Regulasi penanganan pasien koma baru
bantu hidup menerima asuhan sesuai dibuat dan belum tampak bukti Sosialisasikan regulasi penanganan Sudah
PP.3.4. 3 kebijakan dan prosedur. pelaksanaannya pasien koma dan laksanakan dilaksanakan
Asuhan pasien dengan penyakit

menular diarahkan oleh kebijakan dan Regulasi tentang pasien dengan penyakit Lengkapi regulasi pasien dengan Sudah
PP.3.5. 1 prosedur yang sesuai. menular hanya untuk pasien isolasi penyakit menular dilaksanakan
Pasien immuno-suppressed dan Lengkapi regulasi pasien dengan

pasien dengan penyakit menular Asuhan pasien dengan penyakit menular penyakit menular, sosialisasikan
menerima asuhan sesuai kebijakan dan belum sesuai dengan standar karena dan tingkatkan kepatuhan petugas Sudah
3 prosedur. belum ada regulasi yang lengkap agar melaksanakannya dilaksanakan
Regulasi pasien dialisis ada tetapi kurang Lengkapi regulasi pasien dialisis,
sesuai standar karena belum ada sosialisasikan dan tingkatkan
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh pengaturan tentang penggunaan gelang kepatuhan petugas agar Sudah
PP.3.6. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. identifikasi melaksanakannya dilaksanakan
Lengkapi lemari es untuk

Makanan disimpan dengan cara Regulasi ada tetapi tidak tampak bukti menyimpan makanan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan pelaksanaaan pemantauan suhu lemari termometer dan laksanakan Sudah
PP.4.1. 2 pembusukan es untuk menyimpan makanan pemantauan suhu secara kontinu. dilaksanakan
Berdasarkan lingkup pelayanan yang Tingkatkan sosialisasi dan

diberikan, rumah sakit menjalankan proses Regulasi tentang proses untuk kepatuhan petugas agar
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien berkomunikasi dan mendidik pasien dan meningkatkan edukasi kepada
dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga keluarga tentang rasa sakit ada, tetapi pasien dan keluarga tentang rasa Sudah
PP.6. 3 PPK.4, EP 4). implementasi masih kurang sakit dilaksanakan
Tingkatkan pelatihan dan

pendidikan staf, terutama staf
Belum semua staf pemberi asuhan pemberi asuhan, agar memahami
Semua staf memahami kebutuhan memahami kebutuhan pasien yang unik kebutuhan pasien yang unik pada Sudah
PP.7. 1 pasien yang unik pada akhir kehidupan. pada akhir kehidupan akhir kehidupan dilaksanakan
Rumah sakit membuat pelayanan Form asesmen pasien yang akan

tahap terminal sesuai dengan kebutuhan meninggal baru dibuat dan belum Sosialisasikan dan tingkatkan
pasien yang akan meninggal (termasuk diimplementasikan. Catatan tentang kepatuhan petugas agar
melakukan evaluasi elemen a sampai pasien yang akan meninggal hanya menggunakan form asesmen Belum
2 dengan e diatas). tercatat di CPPT. pasien yang akan meninggal. dilaksanakan
Form asesmen pasien yang akan

meninggal baru dibuat dan belum Sosialisasikan dan tingkatkan
diimplementasikan. Catatan tentang kepatuhan petugas agar
Kualitas asuhan akhir kehidupan pasien yang akan meninggal hanya menggunakan form asesmen Belum
3 dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. tercatat di CPPT. pasien yang akan meninggal. dilaksanakan
Intervensi yang ditujukan kepada Form asesmen pasien yang akan

pasien dan keluarga meliputi aspek meninggal baru dibuat dan belum Sosialisasikan dan tingkatkan
psikososial, emosional dan kebutuhan diimplementasikan. Catatan tentang kepatuhan petugas agar
spiritual pasien dan keluarga dalam hal pasien yang akan meninggal hanya menggunakan form asesmen Belum
PP.7.1. 3 menghadapi kematian dan kesedihan tercatat di CPPT. pasien yang akan meninggal. dilaksanakan
Form asesmen pasien yang akan

meninggal baru dibuat dan belum Sosialisasikan dan tingkatkan
Intervensi yang ditujukan kepada diimplementasikan. Catatan tentang kepatuhan petugas agar
pasien dan keluarga didasarkan pada pasien yang akan meninggal hanya menggunakan form asesmen Sudah
4 agama/kepercayaan dan budaya tercatat di CPPT. pasien yang akan meninggal. dilaksanakan

Pasien dan keluarga terlibat dalam kepatuhan petugas agar
mengambil keputusan terhadap asuhan Kurang terlihat peran pasien dan keluarga meningkatkan keterlibatan pasien
(lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) dalam pengambilan keputusan terhadap dan keluarga dalam pengambilan Sudah
5 asuhan keputusan terhadap asuhan dilaksanakan
Rekomendasi
Rekomendasi
Lengkapi form assesmen

pasien terminal dengan
analisis dan perencanaan -
IAR
Belum ada bukti evaluasi

kepatuhan penggunaan form
assesmen dan kualitas asuhan
pasien terminal. Seharusnya
dilakukan evaluasi dan
perbaikan kalau diperlukan.
Perbaiki assesmen pasien

terminal agar meliputi aspek
fisik, emosi, sosial, spiritual.
Rekomendasi
Surveyor Assessment Surveior Veri
Sumber dari luar rumah sakit

diseleksi berdasarkan rekomendasi
direktur, suatu rekor/catatan kinerja
yang akseptabel, serta dapat memenuhi Regulasi seleksi sumber dari luar rumah
undang-undang serta peraturan yang sakit ada, tetapi belum tampak bukti Buat bukti rekor/ catatan kinerja yang Sudah
PAB.1. 4 berlaku. rekor/ catatan kinerja yang akseptabel akseptabel dilaksanakan
Tanggung jawab yang meliputi Regulasi sudah dibuat, tetapi belum Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan
pengembangan, implementasi dan tampak bukti rencana pengembangan, petugas agar membuat rencana
memelihara/menegakkan kebijakan implementasi dan menegakkan pengembangan, implementasi dan
serta prosedur yang ditetapkan dan kebijakan serta prosedur yang telah menegakkan kebijakan dan prosedur Sudah
PAB.2. 3 dilaksanakan ditetapkan yang telah ditetapkan dilaksanakan

petugas untuk melaksanakan program
Regulasi tanggungjawab memelihara/ pengendalian mutu pelayanan anestesi
Tanggung jawab untuk mempertahankan program dan mencatat pelaksanaan kegiatan
memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan anestesi pengendalian mutu seluruh pelayanan
pengendalian mutu yang ditetapkan dan sudah ditetapkan, tetapi belum terlihat anestesi (termasuk sedasi sedang dan Sudah
4 dilaksanakan bukti implementasinya dalam) dilaksanakan

petugas untuk melaksanakan
tanggungjawab dalam
Tanggung jawab dalam Regulasi tanggungjawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk
merekomendasikan sumber luar untuk merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi
pelayanan anestesi (termasuk sedasi pelayanan anestesi (termasuk sedang dan dalam) dan mencatat
moderat dan dalam) yang ditetapkan pelayanan sedasi sedang dan dalam) pelaksanaan kegiatan rekomendasi
dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP sudah ditetapkan, tetapi belum terlihat sumber luar untuk pelayanan anestesi Sudah
5 1) bukti implementasinya (termasuk sedasi sedang dan dalam) dilaksanakan
Regulasi tanggungjawab untuk Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

Tanggung jawab untuk memantau memantau dan menelaah seluruh petugas untuk melaksanakan dan
dan menelaah seluruh pelayanan pelayanan anestesi (termasuk sedasi mencatat pelaksanaan kegiatan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan sedang dan dalam) sudah ditetapkan, pemantauan dan penelaahan seluruh
dalam) yang ditetapkan dan tetapi belum terlihat bukti pelayanan anestesi (termasuk sedasi Sudah
6 dilaksanakan implementasinya sedang dan dalam) dilaksanakan
Harus ada asesmen prasedasi,

sesuai kebijakan rumah sakit, untuk Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan
mengevaluasi risiko dan ketepatan Regulasi dan form asesmen prasedasi petugas agar selalu melakukan
sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP ada, tetapi pada 2 rekam medis tidak asesmen prasedasi dan mencatat Sudah
PAB.3. 3 1). tampak asesmen prasedasi asesmen tersebut dalam rekam medis dilaksanakan

Asesmen pra anestesi dikerjakan Regulasi dan form asesmen anestesi petugas agar selalu melakukan
pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP ada, tetapi pada 3 dari 4 rekam medis asesmen praanestesi dan mencatat Sudah
PAB.4. 1 1) tidak tampak asesmen praanestesi asesmen tersebut dalam rekam medis dilaksanakan
Sebelum pelaksanaan tindakan,

dokter yang bertanggungjawab Regulasi tentang asesmen yang Lengkapi regulasi tentang asesmen
mendokumentasikan informasi asesmen digunakan untuk mengembangkan dan yang digunakan untuk mengembangkan
yang digunakan untuk mengembangkan mendukung tindakan invasif yang dan mendukung tindakan invasif yang
dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan sudah dibuat, tetapi direncanakan dengan ketetapan batas
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; belum ada ketetapan tentang kerangka waktu pengisian asesmen medis Sudah
PAB.7. 1 AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) waktu asesmen tersebut harus dibuat sebelum operasi dilaksanakan
Sebelum tindakan, diagnosis pra Belum ada ketetapan tentang kapan Lengkapi regulasi dengan ketetapan
operatif dan rencana tindakan diagnosis pra operatif harus dibuat dan tentang kapan diagnosis pra operatif
didokumentasikan dalam rekam medis kerangka waktu rencana tindakan harus harus dibuat dan kerangka waktu
pasien oleh dokter yang didokumentasikan oleh dokter yang rencana tindakan harus
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, bertanggungjawab, hanya disebutkan didokumentasikan oleh dokter yang Sudah
3 EP 1, dan MKI.19.1, EP 3) sebelum operasi bertanggungjawab dilaksanakan
Setiap asuhan pasca bedah yang

segera pada pasien direncanakan dan
termasuk asuhan medis, keperawatan, Regulasi rencana pelayanan pasca Lengkapi regulasi rencana pelayanan
dan yang lainnya sesuai kebutuhan bedah belum dilengkapi dengan pasca bedah dengan ketetapan Sudah
PAB.7.4. 1 pasien. ketetapan kerangka waktu kerangka waktu dilaksanakan
Rencana pelayanan
didokumentasikan pada rekam medis Regulasi rencana pelayanan pasca Lengkapi regulasi rencana pelayanan
pasien dalam 24 jam tindakan bedah. bedah belum dilengkapi dengan pasca bedah dengan ketetapan Sudah
5 ketetapan kerangka waktu kerangka waktu dilaksanakan
Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
Surveyor Assessment Surveior Verifikat
Tidak ada bukti unit kefarmasian

melakukan review tahunan
mengumpulkan semua informasi dan
pengalaman berhubungan dengan
manajemen pengobatan (Seleksi,
pengadaan obat, penyimpanan,
pemesanan/peresepan dan pencatatan,
persiapan dan penyaluran, pemberian
dan pemantauan, monitoring sebagai
hasi perubahan di dalam formularium
Sekurang-kurangnya ada satu (penambahan dan pengurangan obat),
review atas sistem manajemen obat monitoring kesalahan obat dan KNC,, Agar sekurang-kurangnya
yang didokumentasikan selama 12 bulan pertimbangan untuk praktek berbasis setahun sekali dilakukan review Sudah
MPO.1. 4 terakhir bukti(EBM) yang baru. atas manajemen obat tersebut. dilaksanakan
Ada SPO ketidaktersediaan obat dan

Ada proses yang disusun untuk pemberitahuan kepada dokter pembuat
menghadapi bilamana obat tidak resep serta saran substitusinya obat di
tersedia, berikut pemberitahuan kepada RS, namun MOU dengan pemasok bila Agar ditetapkan MOU dengan
pembuat resep serta saran tidak ada persediaan obat di rumah Sali pemasok bila tidak ada Belum
MPO.2. 3 substitusinya. tidaka ada belum ditetapkan persediaan obat di rumah Sakit. dilaksanakan
Tidak ada bukti tersedianya buku Agar dibuatkan buku catatan

catatan dan Formulir permintaan dan Formulir permintaan
obat/alkes bila stok kosong/tidak obat/alkes bila stok Belum
MPO.2.2. 3 Staf memahami proses tersedia di RS kosong/tidak tersedia di RS dilaksanakan
Penyimpanan obat narkotik/psikotropik

memakai 2 kunci dan dipegang oleh
apoteker penanggungjawab dan staf
yang ditunjuk, ada bukti daftar serah
terima antar shift disertai jumlah obat
yang diserahterimakan namun bahan
lemari obat narkotik dari kayu mudah
dimanupulasi, penyimpanannya tidak
terlindung sesuai PMK 3/2015 tentang
Seluruh tempat pernyimpanan obat penyimpanan obat2
diinspeksi secara berkala sesuai narkotik/psikotropik dan mudah
kebijakan rumah sakit untuk diakses. Agar penyimpanan obat2
memastikan obat disimpan secara narkotik/psikotropikharus sesuai Sudah
MPO.3. 4 benar; PMK No. 3/2015 dilaksanakan
Obat emergensi tersedia pada unit-

unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera dalam rumah sakit Khusus di IGD ada obat emergency yang
untuk memenuhi kebutuhan yang tidak tersedia dalam trolley emergency.
bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, Unit kerja lain tersedia lengkap dan Agar obat emergency tersedia Sudah
MPO.3.2. 1 EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) mudah diakses. lengkap disemua unit kerja dilaksanakan
Tetapkan SK Dir tentang obat2

emergency yang harus
Ada kebijakan dan SPO penggantian disediakan di unit kerja terkait.
Obat emergensi dimonitor dan obat emergensi yang rusak atau Agar dibuat dokumen
diganti secara tepat waktu sesuai kadaluarsa, namun tidak ada bukti monitoring penggantian obat2
kebijakan rumah sakit setelah digunakan dokumen monitoring obat2 emergency emergensi sesuai kebijakan dan Sudah
3 atau bila kadaluwarsa atau rusak yang tersimpan di troley emengency prosedur dilaksanakan
Setelah disiapkan, obat diberi label Pada telapangan di Unit Farmasi

secara tepat, dengan nama obat, dosis/ Penulisan tanggal kedaluarsa tidak ada
konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal pada etiket obat Agar pada setiap etiket obat Belum
MPO.5.2. 2 kadaluwarsa, dan nama pasien dicantumkan tanggal kadaluarsa dilaksanakan
Ada Pedoman/ prosedur verifikasi

pesanan obat berdasarkan waktu dan
frekuensi, jumlah dosis dan rute
pemberian, identitas namun tidak
didukung oleh checklist, faktanya yang
dilakukan berupa contreng ada tidaknya
verifikasi resep/pesanan. Pada setiap
resep obat ada pencatatan waktu
tunggu resep obat jadi/racikan dibuat Agar regulasi verifikasi obat
menggunakan stempel dan dicatat dengan resep didukung dengan
waktu penerimaan resep dan waktu pembuatan checklist cegah
Obat diverifikasi berdasarkan resep penyerahan obat jadi (indikator mutu kesalahan informasi pemberian Sudah
MPO.6.1. 1 atau pesanan unit). obat/kesalahan pasien dilaksanakan
Agar dibuat checklist dimaksud

Jumlah dosis obat di verifikasi Tidak ada bukti checklist verifikasi dosis guna mencegah kesalahan Sudah
2 dengan resep atau pesanan obat obat dengan resep jumlah dosis obat dilaksanakan

Route pemberian di verifikasi Tidak ada bukti checklist verifikasi route guna mencegah kesalahan oute Sudah
3 dengan resep atau pesanan obat pemberian dengan resep pemberian dilaksanakan

Tidak ada bukti checklist obat diberikan guna mencegah kesalahan Sudah
4 Obat diberikan secara tepat waktu secara tepat waktu waktu pemberian dilaksanakan
Rekomendasi
Baru ada MOU dengan RSUD R

Soedjati. Sebaiknya diperluas
dengan rumah sakit serta apotik
sekitar.
Perbaiki sistem pencatatan obat

kosong dan masukkann dalam
catatan supervisi harian.
Rekomendasi
Dalam label obat sebaiknya

menggunakan bahasa Indonesia :
tidak boleh dipakai setelah
tanggal….
Rekomendasi
Informasi tentang mutu pelayanan Lengkapi informasi tentang mutu

rumah sakit belum meliputi semua pelayanan rumah sakit agar meliputi
indikator mutu yang ada dan semua indikator mutu yang ada dan
Rumah sakit menyediakan informasi penyampaian masih terbatas kepada perluas penyampaian informasi Belum
MKI. 1. 4 tentang mutu pelayanannya. staf kepada masyarakat dilaksanakan
Terjadi komunikasi yang efektif Tidak semua pasien dan keluarga

dengan pasien dan keluarga. (lihat juga merasakan adanya komunikasi yang Tingkatkan kegiatan komunikasi Sudah
MKI. 4. 4 APK.2, EP 4) efektif dengan pasien dan keluarga dilaksanakan
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien Komunikasi antar praktisi kesehatan Tingkatkan komunikasi antar praktisi
antar praktisi kesehatan secara tentang informasi pasien hanya kesehatan dengan mengadakan
berkelanjutan atau pada waktu penting singkat-singkat melalui form CPPT kegiatan diskusi kasus dan kegiatan Sudah
MKI. 6. 1 dalam proses asuhan. dengan sebagian tulisan sulit dibaca lain sesuai kebutuhan dilaksanakan
Komunikasi antar praktisi kesehatan Tingkatkan komunikasi antar praktisi

tentang informasi pasien hanya kesehatan dengan mengadakan
Informasi dikomunikasikan singkat-singkat melalui form CPPT kegiatan diskusi kasus dan kegiatan Sudah
2 termasuk status kesehatan pasien dengan sebagian tulisan sulit dibaca lain sesuai kebutuhan dilaksanakan

Informasi dikomunikasikan tentang informasi pasien hanya kesehatan dengan mengadakan
termasuk ringkasan dari asuhan yang singkat-singkat melalui form CPPT kegiatan diskusi kasus dan kegiatan Sudah
3 telah diberikan. dengan sebagian tulisan sulit dibaca lain sesuai kebutuhan dilaksanakan

tentang informasi pasien hanya kesehatan dengan mengadakan
Informasi dikomunikasikan singkat-singkat melalui form CPPT kegiatan diskusi kasus dan kegiatan Sudah
4 termasuk perkembangan pasien. dengan sebagian tulisan sulit dibaca lain sesuai kebutuhan dilaksanakan
Laksanakan kegiatan monitor

Belum tampak bukti hasil kegiatan kepatuhan terhadap kebijakan
monitor kepatuhan terhadap privasi dan kerahasiaan informasi
Kepatuhan terhadap kebijakan kebijakan privasi dan kerahasiaan serta dokumentasikan kegiatan Sudah
MKI.10. 4 dimonitor. informasi tersebut dilaksanakan

Belum tampak bukti hasil kegiatan kepatuhan terhadap kebijakan
Kepatuhan terhadap kebijakan monitor kepatuhan terhadap keamanan informasi serta Sudah
MKI.11. 5 dimonitor kebijakan keamanan informasi dokumentasikan kegiatan tersebut dilaksanakan

Standarisasi kode Belum tampak bukti hasil kegiatan kepatuhan terhadap penggunaan
prosedur/tindakan yang digunakan dan monitor kepatuhan terhadap kode diagnosis serta Sudah
MKI.13. 2 penggunanya dimonitor penggunaan kode diagnosis dokumentasikan kegiatan tersebut dilaksanakan

Belum tampak bukti hasil kegiatan kepatuhan terhadap standar simbol
Standarisasi simbol yang digunakan monitor kepatuhan terhadap standar yang digunakan dan yang tidak
dan yang tidak boleh digunakan simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan serta Sudah
4 didentifikasi dan dimonitor. boleh digunakan dokumentasikan kegiatan tersebut dilaksanakan

Standarisasi singkatan yang Belum tampak bukti hasil kegiatan kepatuhan terhadap standar
digunakan dan yang tidak boleh monitor kepatuhan terhadap standar singkatan yang digunakan dan yang
digunakan diidentifikasi dan dimonitor singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan serta Sudah
5 tidak boleh digunakan dokumentasikan kegiatan tersebut dilaksanakan
Ruang tempat penyimpanan berkas

rekam medis dan server SIM-RS
belum memenuhi syarat (tidak ada
Rekam medis dan informasi kontrol terhadap kelembaban, suhu Perbaiki sarana dan prasarana
dilindungi dari kehilangan dan kerusakan dan hama binatang serta terlalu penyimpanan berkas rekam medis Belum
MKI.16. 1 sempit) dan server SIM-RS dilaksanakan
Sarana dan prasarana penyimpanan

berkas rekam medis dan server SIM-
Rekam medis dan informasi RS belum adekuat untuk menjamin Perbaiki sarana dan prasarana
dilindungi gangguan dan akses serta perlindungan dari gangguan dari akses penyimpanan berkas rekam medis Belum
2 penggunaan yang tidak sah. serta penggunaan yang tidak sah dan server SIM-RS dilaksanakan
Para pengambil keputusan dan yang Laksanakan pendidikan tentang

lainnya telah diberikan pendidikan Belum semua pengambil keputusan prinsip manajemen informasi
tentang prinsip manajemen informasi mendapat pendidikan tentang prinsip terhadap semua pengambil Sudah
MKI.17. 1 manajemen informasi keputusan dan yang lainnya dilaksanakan
Laksanakan pendidikan tentang

Pendidikan sesuai dengan Belum semua pengambil keputusan prinsip manajemen informasi
kebutuhan dan tanggung jawab mendapat pendidikan tentang prinsip terhadap semua pengambil Sudah
2 pekerjaannya manajemen informasi keputusan dan yang lainnya dilaksanakan
Ada kebijakan dan protokol tertulis

yang menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga
kebijakan dan prosedur, meliputi paling
sedikit item a) sampai dengan h) dalam Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan
Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan. Pedoman regulasi telah dibuat, tetapi petugas untuk melaksanakan Sudah
MKI.18. 1 belum semua dilaksanakan pedoman regulasi dilaksanakan
Buat serta implementasikan protokol

Ada protokol tertulis yang Belum tampak protokol tertulis yang tertulis yang menguraikan
menguraikan bagaimana kebijakan dan menguraikan bagaimana kebijakan bagaimana kebijakan dan prosedur
prosedur yang berasal dari luar rumah dan prosedur yang berasal dari luar yang berasal dari luar rumah sakit
sakit dapat dikendalikan dan rumah sakit dapat dikendalikan, dan dapat dikendalikan dan Belum
2 diimplementasikan. implementasinya diimplementasikan dilaksanakan
Ada kebijakan atau protokol tertulis Buat serta terapkan kebijakan atau
yang menetapkan retensi kebijakan dan Belum tampak kebijakan atau protokol protokol tertulis yang menetapkan
prosedur usang/lama setidaknya untuk tertulis yang menetapkan retensi retensi kebijakan dan prosedur
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh kebijakan dan prosedur usang/lama usang/lama setidaknya untuk kurun
peraturan perundangan yang berlaku, setidaknya untuk kurun waktu yang waktu yang dipersyaratkan oleh
sambil memastikan bahwa tidak terjadi dipersyaratkan oleh peraturan peraturan perundangan yang
kekeliruan dalam penggunaannya, dan perundangan yang berlaku serta berlaku serta memastikan bahwa
kebijakan atau protokol tersebut memastikan bahwa tidak terjadi tidak terjadi kekeliruan dalam Sudah
3 diterapkan kekeliruan dalam penggunaanya penggunaannya dilaksanakan
Buat serta laksanakan protokol

Ada kebijakan dan protokol tertulis Belum tampakkebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan
yang menguraikan bagaimana semua tertulis yang menguraikan bagaimana bagaimana kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur yang beredar semua kebijakan dan prosedur yang yang berasal dari luar rumah sakit
dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta beredar dapat diidentifikasi dan dapat dikendalikan dan Sudah
4 diimplementasikan. ditelusuri, serta implementasinya diimplementasikan dilaksanakan
Belum ada ketetapan tentang kapan Lengkapi regulasi dengan ketetapan

diagnosis pra operatif harus dibuat tentang kapan diagnosis pra operatif
Rekam medis pasien berisi dan kerangka waktu rencana tindakan harus dibuat dan kerangka waktu
informasi yang memadai untuk harus didokumentasikan oleh dokter rencana tindakan harus
mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, yang bertanggungjawab, hanya didokumentasikan oleh dokter yang Sudah
MKI.19.1. 3 EP 3) disebutkan sebelum operasi bertanggungjawab dilaksanakan
Pada 7 dari 10 rekam medis identitas

pengisi rekam medis sulit diidentifikasi
Pada setiap pengisian rekam medis karena hanya ada paraf tanpa nama Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan
dapat diidentifikasi siapa yang mengisi terang atau tulisan nama terang tidak petugas untuk menuliskan nama Sudah
MKI.19.3. 1 jelas terang dalam rekam medis dilaksanakan
Sarana dan prasarana yang disediakan

rumah sakit kurang adekuat dalam Tingkatkan sarana dan prasarana
memfasilitasi staf rumah sakit untuk untuk memudahkan staf rumah sakit
Informasi ilmiah terkini dan mendapat informasi ilmiah terkini mendapat informasi ilmiah terkini
informasi lain untuk mendukung dan informasi lain untuk mendukung dan informasi lain untuk mendukung Belum
MKI.21. 1 pelayanan pasien pelayanan pasien pelayanan pasien dilaksanakan
Sarana dan prasarana yang disediakan

rumah sakit kurang adekuat dalam Tingkatkan sarana dan prasarana
memfasilitasi staf rumah sakit untuk untuk memudahkan staf rumah sakit
Informasi ilmiah terkini dan mendapat informasi ilmiah terkini mendapat informasi ilmiah terkini
informasi lain untuk mendukung dan informasi lain untuk mendukung dan informasi lain untuk mendukung Belum
2 pendidikan klinik pendidikan klinik pendidikan klinik dilaksanakan
Sarana dan prasarana yang disediakan Tingkatkan sarana dan prasarana

rumah sakit kurang adekuat dalam untuk memudahkan staf rumah sakit
Informasi profesional terkini dan memfasilitasi staf rumah sakit untuk mendapat informasi profesional
informasi lain untuk mendukung mendapat informasi profesional terkini untuk mendukung Belum
4 manajemen terkini untuk mendukung manajemen manajemen dilaksanakan
Tersedia informasi dalam kerangka Tingkatkan kecepatan mendapat

waktu yang sesuai dengan harapan Kerangka waktu tersedianya informasi informasi sesuai dengan harapan Belum
5 pengguna. belum adekuat pengguna dilaksanakan
Rekomendasi
Data yang akan dipublikasi belum

dijadikan informasi. Lengkapi
informasi mutu layanan yang akan
dipublikasikan.
Rekomendasi
Lengkapi ruang penyimpanan

rekam medis sesuai ketentuan
yang menjamin keamanan dan
menghindari kerusakan.
Lengkapi ruang penyimpanan RM

dengan hak akses hanya bagi yang
berhak.
Rekomendasi
Buat SPO untuk adaptasi kebijakan

dan prosedur dari luar tentang
sistem informasi dapat
diimplementasikan. Misalnya
aplikasi V klaim dari BPJS
Kesehatan dibridging dengan SIM
RS.
Rekomendasi
Lengkapi dengan perpustakaan

elektronik sesuai kebutuhan RS.

Rekomendasi


Agar evaluasi awal staf klinis baru

Tidak ada bukti proses evaluasi awal (perawat/profesi kes lain) dilakukan
saat diangkat untuk staf klinis terhadap tanggungjawab mereka
Anggota staf klinis baru dievaluasi (perawat/profesi kes lain) terhadap dalam memberikan pelayanan risiko
saat mereka mulai menjalankan bagaimana mereka memberikan tinggi sesuai penugasan klinis yang Sudah
KPS. 3. 2 tanggung jawab pekerjaannya. pelayanan risiko tinggi. menjadi kewenangannya. dilaksanakan
Agar dilakukan evaluasi staf klinis

berdasarkan uraian tugas (RKK/SPKK)
sesuai ketetapan RS. Agar setiap staf
keperawatan dilakukan kredensialing
Sekurang-kurangnya ada satu Tidak ada bukti evaluasi kinerja staf ulang mengacu pada panduan
evaluasi yang didokumentasikan klinis berdasarkan uraian tugas kredensialing mengacu pada PMK
terhadap setiap staf klinis yang bekerja (RKK/SPKK), yang ada hanya penilaian 49/2013 tentang komite keperawatan
berdasar uraian tugas, atau lebih sering kinerja menggunakan form generik untuk menetukan leveling
sebagaimana ditetapkan rumah sakit. dilakukan tiap bulan dan pada akhir kewenangan atau RKK (PK I, PK II dan Sudah
5 tahun dilakukan rekap rata2 penilaian. PK III) dilaksanakan
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf

yang dibutuhkan di identifikasi dalam Jumlah staf yang kompeten dan
rencana dengan menggunakan metode pengalaman yang memadai belum
penyusunan pegawai/ penempatan staf adekuat untuk memenuhi kebutuhan Lengkapi jumlah staf yang adekuat Sudah
KPS. 6. 3 yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5) pasien untuk memenuhi kebutuhan pasien dilaksanakan
Agar program diklat rumah sakit

Tidak ada bukti dalam program diklat (latar belakang/justifikasi)
(latar belakang/justifikasi) menggunakan berbagai sumber data
menggunakan berbagai sumber data dan informas (TNA)i, termasuk hasil
Rumah sakit menggunakan dan informasi, termasuk hasil kegiatan kegiatan pengukuran kegiatan mutu
berbagai sumber data dan informasi, pengukuran kegiatan mutu dan dan keselamatan, pemenuhan
termasuk hasil kegiatan pengukuran keselamatan (Training Need kualifikasi jabatan, pemakaian
kegiatan mutu dan keselamatan, untuk Assessment/TNA), untuk tehnologi baru, nursing training
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan mengidentifikasi kebutuhan pendidikan record dll untuk mengidentifikasi Sudah
KPS. 8. 1 staf. staf.. kebutuhan pendidikan staf. dilaksanakan
Program pendidikan tidak

Program pendidikan direncanakan direncanakan sepenuhnya berdasarkan
berdasarkan data dan informasi informasi, umumnya berdasarkan Agar program diklat direncanakan Sudah
2 tersebut. ketersediaan anggaran sepenuhnya berdasarkan TNA dilaksanakan
Staf rumah sakit diberi pendidikan

dan pelatihan in-service secara terus-
menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan Ada bukti diklat terus-menerus namun Agar implementasi diklat terus- Sudah
3 AP.6.2, EP 7) tidak berdasarkan TNA menerus sesuai dengan TNA dilaksanakan
Agar diklat rumah sakit dilakukan

Pendidikan tersebut relevan relevan dengan kebutuhan rumah
dengan kemampuan staf untuk sakit (TNA), kebutuhab pasien dan
memenuhi kebutuhan pasien dan/atau menjamin mutu dan keselamatan
persyaratan pendidikan berkelanjutan. pasien (safety asuhan pasien dan
(lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7) Diklat dilaksanakan namun tidak safety sarana-prasarana/peralatan Sudah
4 lengkap relevansinya dengan TNA. medis non medis) dilaksanakan
Ada kebijakan dan program MCU

namun tidak ada bukti dilakukan
Program ini merespons kebutuhan medical check up tahunan untuk
staf yang urgen maupun nonurgen menetukan kebutuhan urgen maupun
melalui pengobatan langsung dan non urgen guna pengobatan dan Agar dilakukan MCU rutin tahunan Belum
KPS. 8.4. 2 rujukan tindaklanjut rujukan bagi staf sesuai program K3 RS dilaksanakan
Data program menginformasikan Tidak ada bukti data program dikaitkan Upayakan pelaksanaan program K3
program mutu dan keselamatan rumah dengan program mutu dan RS menginformasikan program mutu Belum
3 sakit keselamatan pasien dan keselamatan dilaksanakan
Ada bukti kebijakan dan program

vaksinasi khususnya hepatitis namun Agar dilakukan vaksinasi dan
Ada kebijakan tentang pemberian tidak ada bukti pelaksanaannya. Baru imunisasi kepada staf terkait sesuai Belum
4 vaksinasi dan imunisasi bagi staf diprogramkan untuk tahun 2017 ketentuan yang berlaku dilaksanakan
Ada kebijakan tentang evaluasi,

konseling, dan tindak lanjut terhadap Agar dilaksanakan konseling dan
staf yang terpapar penyakit infeksius, Ada kebijakan dan prosedur konseling tindaklanjut terhadap staf yang
yang dikoordinasikan dengan program dan tindaklanjut dimaksud standar terpapar penyakit infeksi sesuai
pencegahan dan pengendalian infeksi. namun tiudak ada bukti kebijakan dan prosedur yang telah Belum
5 (lihat juga PPI.5, EP 2) pelaksanaannya ditetapkan dilaksanakan
Tidak ada bukti evaluasi (OPPE) Agar evaluasi OPPE

mempertimbangkan dan menggunakan mempertimbangkan dan
Evaluasi mempertimbangkan dan kesimpulan dari analisis data/Informasi menggunakan hasil analisis
menggunakan data komparatif secara secara proaktif yang bisa didapat dari pelaksanaan PPK/SPO medis yang
proaktif, seperti membandingkan sampling evaluasi pelaksaan asuhan dibandingkan dengan literatur
dengan ilmu literatur kedokteran klinis berdasarkan PPK/SPO medis dari Evidence-based medicine dari setiap Belum
KPS.11. 3 berbasis literatur. masing2 staf medis. spesialis dan dokter umum. dilaksanakan
Agar dibuat kebijakan tentang

evaluasi praktek profesional terfokus
Belum ada kebijakan dan pelaksanaan FPPE kepada staf medis dan
tentang evaluasi praktek profesional dilaksanakan dan atau
Evaluasi mempertimbangkan dan terfokus FPPE kepada staf medis atau mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis mempertimbangkan dan menggunakan menggunakan kesimpulan dari
yang mendalam terhadap komplikasi kesimpulan dari analisis data/Informasi analisis data/Informasi yang bisa
yang dikenal dan berlaku. (lihat juga yang bisa didapat dari audit medis didapat dari audit medis untuk Belum
4 PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3) untuk kasus sentinel. kasus2 sentinel. dilaksanakan
Perbaiki pedoman penjenjangan

perawat dan panduan kredensial
perawat, buat instrumen/formulir
Rumah sakit memiliki standar yang diperlukan untuk proses
prosedur untuk mengumpulkan kredensial dan buat untuk proses
kredensial dari setiap anggota staf Prosedur kredensial rancu dengan penetapan kompetensi ( jenjang Sudah
KPS.12. 1 keperawatan. prosedur penjenjangan perawat perawat secara terpisah) dilaksanakan
Pelaksanaan kredensial belum ada ,

yang sudah dilakukan baru sampai Lakukan kredensial ulang , tentukan
Ada berkas kredensial yang tahap menetapkan kompetensi dari kewenangan yang diberikan untuk
dipelihara dari setiap anggota staf tiap perawat, belum ada perawat yang tiap perawat ( mandiri atau Sudah
4 keperawatan. diberi kewenangan supervisi ) dilaksanakan
pelaksanaan kredensial belum ada ,

Rumah sakit mempunyai proses yang sudah dilakukan baru sampai
untuk memastikan bahwa krendesial tahap menetapkan kompetensi dari Lakukan kredensial ulang , tentukan
dari perawat yang dikontrak sahih dan tiap perawat, belum ada perawat yang kewenagan yang diberikan untuk tiap Sudah
5 lengkap sebelum pengangkatan. diberi kewenagan perawat ( mandiri atau supervisi ) dilaksanakan
Agar dibuat kegiatan peningkatan

mutu untuk melakukan Diskusi
Refleksi Kasus untuk masing2 ruang
Partisipasi staf keperawatan dalam rawat sebagai tindak lanjut feedback
kegiatan peningkatan mutu terbatas laporan indikator mutu atau
pada keikutsertaan dalam kegiatan melakukan aktivitas PDSA dengan
sesnsus harian dan lap bulanan melibatkan perawat guna
indikator mutu PMKP/PPI, Panitia berpartisipasi membahas
PMKP, Panitia PPI RS. Belum masalah2/isu2 mutu yang muncul,
diterapkan evaluasi kinerja profesional unit kerja keperawatan melaporkan
perawat berdasarkan RKK/SPKK aktivitas mutu sesuai mekanisme
Staf keperawatan berpartisipasi khususnya terhadap indikator mutu pengorganisasian unit kerja dan
dalam kegiatan peningkatan mutu individu. Belum dibuat kegiatan partisipasi mereka dalam
rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) peningkatan mutu untuk membahas peningkatan mutu menjadi bagian Sudah
KPS.14. 1 kematian atau GKM dari evaluasi kinerja tahunan. dilaksanakan
Tidak ada bukti Kinerja tenaga

keperawatan direview terkait mutu bila
ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada
aktifitas peningkatan mutu. Yang ada
Kinerja masing-masing anggota staf hanya penilaian kinerja menggunakan Agar dibuat program komite
keperawatan direview bila ada indikasi form generik dilakukan tiap bulan dan keperawatan untuk melakukan AUDIT
akibat temuan pada kegiatan pada akhir tahun dilakukan rekap rata2 Keperawatan bila ada masalah mutu Belum
2 peningkatan mutu. penilaian dalam aktifitas peningkatan mutu. dilaksanakan
Informasi yang tepat dari proses Agar review atas temuan mutu
review tersebut didokumentasikan tersebut didokumentasikan selain
dalam file kredensial perawat tersebut Dokumentasi yang ada hanya bukti review yang bersifat generik untuk Belum
3 atau file lainnya buku penilaian bersifat generik. tiap staf rumah sakit dilaksanakan
Ada 4 dari5 staf sudah verifikasi

Informasi tersebut diverifikasi dari ijazah/dalam proses ada bukti surat ke
sumber aslinya sesuai parameter yang institusi pendidikan terkait, 4 dari 5 ada Agar ijazah dan STR dari semua staf
ditentukan dalam Maksud dan Tujuan bukti STR namun 5 dari 5 staf tidak ada profesional kes lain dilakukan Sudah
KPS.15. 3 KPS 9 bukti verifikasi STR verifikasi ke sumber aslinya. dilaksanakan
Agar dibuat panduan mutu dan

disosialisasikan , tim PMKP
melibatkan unit terkait guna
Partisipasi staf profesional kesehatan melaksanakan aktivitas mutu sesuai
lainnya dalam kegiatan peningkatan dengan panduan mutu seperti
mutu dan keselamatan pasien terbatas melakukan Diskusi kasus untuk
pada keikutsertaan dalam sesnsus masing2 unit penunjang sebagai
harian dan laporan bulanan indikator tindak lanjut feedback laporan
klinis, Panitia PMKP/PPI RS. Belum indikator mutu atau melakukan
diterapkan evaluasi kinerja staf aktivitas mutu dengan melibatkan
profesional kesehatan lainnya staf penunjang/profesi kes lain guna
berdasakan SPKK khususnya terhadap berpartisipasi membahas
penilaian indikator mutu individu. masalah2/isu2 mutu yang muncul,
Tidak ada bukti staf profesi kes lain unit kerja penunjang melaporkan
terlibat dalam pelaksanaan aktivitas mutu sesuai mekanisme
Staf professional kesehatan lainnya tindaklanjut hasil PDSA yang dikerjakan pengorganisasian unit kerja dan
berpartisipasi dalam kegiatan oleh Panitia PMKP/PPI (feedback partisipasi mereka dalam
peningkatan mutu rumah sakit (lihat rekomendasi Dir RS) untuk perbaikan peningkatan mutu menjadi bagian Sudah
KPS.17. 1 juga KPS 1.1, EP 1) mutu berkelanjutan. dari evaluasi kinerja tahunan. dilaksanakan
Tidak ada bukti Kinerja tenaga profesi

kes lain direview terkait mutu bila ada
INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada
aktifitas peningkatan mutu. Yang ada
Kinerja anggota staf professional hanya penilaian kinerja melalui form Agar dibuat program komite profesi
kesehatan lainnya direview bila ada penilaian generik berlaku umum yang kes lain untuk melakukan AUDIT
indikasi akibat temuan pada kegiatan dilakuan tiap bulan dan direkap pada klinis bila ada masalah mutu dalam Belum
2 peningkatan mutu. akhir tahun aktifitas peningkatan mutu. dilaksanakan
Informasi yang benar dari proses

review didokumentasikan dalam file staf Tidak ada bukti dokumentasi tentang Agar didokumentasikan bila ada Belum
3 profesinal kesehatan tersebut. review d imaksud review atas temuan mutu tersebut dilaksanakan
Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
Rencanakan MCU staf.
Kaitkan hasil kinerja unit dengan

program mutu dan keselamatan
unit.
Rencanakan program vaksinasi.
Buat regulasi tentang penanganan

staf yang terpapar penyakit
infeksius.
Buat pedoman pelaksanaan OPPE

dan implementasikan secara
konsisten.
Rekomendasi
Buat catatan kinerja harian PPA di

tempat dia kerja.
Rekomendasi
Lakukan penilaian kinerja staf

perawat saat terjadi indikasi pada
temuan kegiatan peningkatan
mutu.
Hasil penilaian kinerja perawat

dimasukkan dalam file kredensial
perawat.
Rekomendasi
Rekomendasi
Laksanakan review kinerja staf

profesional lainnya saat ada
temuan pada kegiatan peningkatan
mutu.
Masukkan hasil review kinerja

dalam file staf tersebut.
Surveyor Assessment Surveior Ver
Berikan pelatihan dasar PPI dan

Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai IPCN perawat lulusan D 3, pelatihan pelatihan PPI lanjutan ke institusi
ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup PPI dasar dan IPCN tersertifikasi yang di tunjuk seperti Perdalin atau Belum
PPI. 1. 2 program dan kompleksitasnya. baru 1 orang yang mengikuti HIPPI dilaksanakan
Tidak ada jadwal untuk

melaksanakan tugas dan kegiatan IPCN sebaiknya membuat jadwal
monitoring yang dilakukan kegiatan sesuai dengan uraian tugas
surveilan dan monitor limbah, HH dan program kerja tahuanan dari
dan APD, tidak ada dokumen komite PPI , dan laksanakan kegiatan
Individu yang menjalankan tanggung jawab laporan atau kegiatan rapat serta laporkan hasil kegiatan sesuai
pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang membahas hasil monitoring yang ketentuan di pedoman Sudah
3 tertulis dalam uraian tugas dilakukan oleh IPCN pengorganisasian Komie PPI dilaksanakan
Belum ada dokumen yang Adakan rapat koordinasi sesuai

Ada penetapan mekanisme untuk menunjukkan adanya kegiatan dengan ketentuan yang ada pada
koordinasi program pencegahan dan koordinasi antara komite PPI pedoman pengorganisasian dan Sudah
PPI. 2. 1 pengendalian infeksi. dengan pimpinan pelayanan lengkapi dokumentasi rapat dilaksanakan
Adakan rapat rutin yang dihadiri oleh

Tidak ada kegiatan rapat PPI yang dokter sebagai anggota PPI yang
dihadiri oleh dokter, keanggotaan berasal dari perwakilan SMF dan
Koordinasi kegiatan pencegahan dan PPI belum melibatkan perwakilan lengkapi kegiatan dengan Sudah
2 pengendalian infeksi melibatkan dokter dari SMF dokumentasi dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan Sediakan ruangan khusus untuk

sumber daya yang cukup untuk program Belum ada ruangan khusus untuk komite Ppi yang dilengkapi dengan Sudah
PPI. 4. 2 pencegahan dan pengendalian infeksi PPI fasilitas kesekretariatan dilaksanakan
Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan Buatkan sistim informasi yang Sudah
3 pengendalian infeksi Masih dilakukan secara manual terhubung dengan pelayanan dilaksanakan
Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Pelaksanan program kesehatan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga karyawan belum direalisasikan laksanakan kegiatan untuk kesehatan Belum
PPI. 5. 2 KPS.8.4) semua karyawan yang sudah direncanakan dilaksanakan
Perbaiki program kerja dan perbaiki

Tujuan penurunan risiko dan sasaran Sasaran dalam program tidak jelas sasaran yang ingin dicapai secara Belum
6 terukur dibuat dan direview secara teratur. dan tidak terukur jelas terukur dilaksanakan
lengkapi fasilitas untuk mencuci

tangan di semua toilet baik untuk
petugas maupun untuk pengunjung
dan setiap kamar pasien harus
Dalam program semua area tersedia wastafel untuk mencuci
Semua area pelayanan pasien di rumah pelayanan dimasukkan dalam tangan dengan jumlah sesuai standar
sakit dimasukkan dalam program pencegahan program PPI tetapi fasilitas kurang untuk kamar perawatan yang isinya Sudah
PPI. 5.1. 1 dan pengendalian infeksi memadai sesuai kebutuhan lebih dari 1 tempat tidur dilaksanakan
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan laksanakan kegiatan yang sudah
dalam program pencegahan dan pengendalian Program ada tetapi belum ada direncanakan dan lakukan evaluasi Sudah
2 infeksi implementasinya terhadap kegiatan program dilaksanakan
Fasilitas yang disediakan untuk

mencuci tangan pengunjung hanya
Semua area pengunjung di rumah sakit handrub, sedangkan untuk di toilet
dimasukkan dalam program pencegahan dan umum tidak ada fasilitas untuk Lengkapi fasilitas cuci tangan di toilet Sudah
3 pengendalian infeksi mencuci tangan umum dilaksanakan
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka Hasil surveilans dan monitor belum Perbaiki laporan dan lengkapi
diambil tindakan memfokus atau memfokus dilengkapi dengan analisa dan akar dengan akar masalah dari tiap tabel
ulang program pencegahan dan pengendalian masalahnya, dokumen tindak lanjut data serta buat rencana perbaikan Sudah
PPI. 6. 3 infeksi. tidak dapat ditunjukan dan sertakan dokumentasinya dilaksanakan
Adakan rapat koordinasi saat

kegiatan asesmen resiko infeksi melakukan asesmen resiko infeksi
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap belum melibatkan pimpinan dari dan lanjutkan dengan rencana aksi
risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil unit pelayanan dan rencana aksi dan lakukan rencana aksi tersebut Sudah
4 asesmen didokumentasikan. pun belum dapat dibuktikan serta lakukan evaluasi dilaksanakan
Proses sudah diidentifikasi dan

Rumah sakit telah mengidentifikasi proses sudah ada SPOnya tetapi
terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP implemnetsi belum konsisten Lakukan pelatihan dan monev secara Belum
PPI. 7. 1 1) dilakukan rutin dilaksanakan
Rumah sakit telah mengimplementasi

strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh Strategi belum konsisten Lakukan pelatihan dan monev secara Sudah
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1) diimplemnetasikan rutin dilaksanakan
Ada proses koordinasi pengawasan yang

menjamin bahwa semua metode pembersihan, Pengawasan terhadap kegiatan
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sterilisasi belum dilakukan secara Belum
PPI. 7.1. 4 sakit. konsisten Lakukan monev secara teratur dilaksanakan
Belum ada dokumen yang

menunjukan adanya kegiatan Lakukan monev secara teratur dan
monitoring terhadap implemnetasi buat dokumentasi kegiatan evaluasi Sudah
PPI. 7.1.1 4 Kebijakan telah di monitor. dari kebijakan tersebut dilaksanakan
Belum semua lemari pendingin

Pengontrolan engineering/Engineering dipasang alat pengukur temperatur
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko dan kamar isolasi tidak di monitor lengkapi semua lemari pendingin Belum
PPI. 7.4. 2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit sistim ventilasinya alat pengukur suhu lemari dan dilaksanakan
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang Ruangan isolasi dilengkapi dengan beri fasilitas untuk memudahkan
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila exhaus dan ac split tidak ada kontrol fungsi dari pada exhaus
ruangan bertekanan negatif tidak segera jendela, tetapi tidak ada kegiatan pada kamar isolasi, dan siapkan
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA monitoring berfungsi atau tidaknya fasilitas untuk mendokumentasikan Belum
PPI. 8. 5 yang diakui bisa digunakan. exhaus tersebut kegiatan kontrol yang dilakukan dilaksanakan
Bukti pelatihan staf tidak ditunjang

dengan materi pelatihan yang Lengkapi materi pelatihan dengan
Staf dididik tentang pengelolaan pasien terkait dengan pengelolaan pasien tatacara mengelola pasien yang Sudah
6 infeksius infeksius mengalami infeksi dilaksanakan
Tidak ada dokumen yang Laksanakan rencana aksi dari hasil

Proses di tata ulang berdasarkan risiko, menunjukan kegiatan tindak lanjut asesmenresiko yang telah Sudah
PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi dari hasil identifikasi resiko teridentifikasi dilaksanakan
Tidak ada dokumen yang Laksanakan rencana aksi dari hasil

Proses di tata ulang untuk menurunkan menunjukan kegiatan tindak lanjut asesmenresiko yang telah Sudah
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin dari hasil identifikasi resiko teridentifikasi dilaksanakan
buat mekanisme untuk

meyampaikan hasil pengukuran ke
para dokter bisa, dalam bentuk
pertemuan yang diatur oleh
manejemen, atau memasang mading
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada Belum ada penyampaian hasil di area yang sering dilampaui oleh Sudah
PPI.10.5. 1 staf medis pengukuran kepada para dokter seluruh dokter dilaksanakan
Perawat tidak tau hasil pengukuran

yang telah dilakukan, Ka bag belum Sediakan papan pengumunan di tiap
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada membuat mekanisme untuk ruang pelayanan untuk Sudah
2 staf perawat penyampaian kepada perawat menempelkan hasil pemantauan PPI dilaksanakan
Bukti pelaksanan pemberian

edukasi ke pasien dan keluarga
Rumah sakit memberikan pendidikan tidak konsisten dilakukan dari 6
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi BRM hanya ada 4 BRM yang Sudah
PPI.11. 3 kepada pasien dan keluarga. menunjukan kegiatan edukasi PPI Lakukan monev secara teratur dilaksanakan
Pelatihan secara periodik sebagai

Edukasi staf secara periodik diberikan respon terhadap kecenderungan
sebagai respon terhadap kecenderungan yang belum di lakukan ditunjang tingkatkan pemahaman dari semua Sudah
5 signifikan dalam data infeksi. dengan materi yang dibutuhkan PPA dilaksanakan
Rekomendasi
1 IPCN belum full time,

segera ditetapkan
sebagai fulltimer.
Realisasikan program
komprehensif untuk
menurunkan risiko infeksi
staf antara lain program
vaksinasi.
Rekomendasi
Lengkapi tujuan dan

sasaran kuantitatif
penurunan risiko infeksi
terkait pelayanan
kesehatan dalam
program PPI.
Rekomendasi
ICRA yang ada belum

menunjukkan lokasi.
Sebaiknya dilengkapi
dengan ICRA di semua
area pengunjung dan
staf.
Perbaiki SPO tentang

sterilisasi dan
implementasikan secara
konsisten di seluruh area
rumah sakit.
Perbaiki fasilitas sesuai

ketentuan seperti
pemasangan hepa filter
di kamar operasi.
Upayakan tersedia ruang

isolasi bertekanan
negatif.
Rekomendasi
Belum tampak bukti monitor dan review

semua pelayanan laboratorium di dalam
dan di luar laboratorium. Rumah sakit
belum menetapkan frekuensi dan jenis
data kontrol mutu dari unit kerja
radiologi di luar rumah sakit. Regulasi
tanggungjawab dalam 1.Agar RS menetapkan
merekomendasikan sumber luar untuk Kebijakan/SPO pemilihan,
Ada proses untuk pelayanan anestesi (termasuk penetapan dan monitoring kontrak
pertanggungawaban kepemimpinan pelayanan sedasi sedang dan dalam) manajerial dan kontrak klinis
atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; sudah ditetapkan, tetapi belum terlihat & Kebijakan mengakhiri Belum
TKP.3.3. 1 AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) bukti implementasinya kontrak. dilaksanakan
Agar kontrak dibuat lengkap

mencakup jaminan mutu dan
keselamatan pasien. Sosialisasikan
dan tingkatkan kepatuhan
penanggungjawab untuk melakukan
monitor dan review patologi
Rumah sakit mempunyai Ada bukti kontrak namun cakupan isi anatomi dan laboratorium yang
gambaran tertulis dari sifat dan kontrak belum mencakup semua dikontrak. Buat ketetapan frekuensi
cakupan pelayanan yang diberikan ketentuan yang menjamin mutu dan dan jenis data kontrol mutu dari unit Sudah
2 melalui perjanjian kontrak keselamatan pasien kerja radiologi di luar rumah sakit. dilaksanakan
Pelayanan diberikan berdasar

kontrak dan perjanjian lainnya sesuai Ada bukti kontrak namun belum
kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP lengkap untuk menjamin kebutuhan Agar pelayanan berdasarkan kontrak Sudah
3 6, dan AP.6.7, EP 6) pasien dibuat sesuai kebutuhan pasien. dilaksanakan
Tidk ada bukti kontrak patologi anatomi

dan semua pelayanan laboratorium di Agar setiap kontrak di RS dievaluasi
dalam dan di luar laboratorium sebagai bagian dari program PMKP
dievaluasi sebagai bagian dari program ((Lap Ind mutu & Ind KP,
Kontrak dan perjanjian lainnya peningkatan mutu dan keselamatan Analisa, RTL &
dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai pasien RS. RS menggunakan tiga Pelaksanaan RTL., Staf medis terkait
bagian dari program peningkatan mutu Laboratorium Rujukan. Baru ada Bukti ada ,STR, RKK, SIP, Evaluasi kinerja,
dan keselamatan pasien rumah sakit. Kontrol Mutu dari 1 Laboratorium profesi kesehatan lain ada SIK, STR, Sudah
TKP.3.3.1. 1 (lihat juga AP.5.8, EP 6) Rujukan SPKK, evaluasi kinerja ) dilaksanakan
Agar setiap kontrak pelayanan

Tidak ada bukti pelayanan yang medis/manajemen ada klausul
dikontrakkan dalam kontraknya ada tentang "bilamana tidak
Bila pelayanan yang dikontrakkan klausul apabila tidak memenuhi memenuhi harapan mutu dan
tidak memenuhi harapan mutu dan harapan mutu dan keselematan akan keselematan akan diambil Sudah
3 keselamatan, diambil tindakan. diambil tindakan. tindakan" dilaksanakan
Kinerja profesional (staf klinis) sudah

diukur namun tidak lengkap.
Pengukuran kinerja staf medis hanya
terbatas pada Indikator Kinerja Individu
(IKI) tidak termasuk KPS 11 EP 3 dan EP
4, sedang untuk perawat dan staf Agar kinerja staf medis diukur juga
profesional kesehatan lain hanya berdasarkan KPS 11 EP 3 dan EP 4
penilaian kinerja menggunakan form disamping berdasarkan RKK/IKI,
Kinerja para profesional diukur generik dilakukan tiap bulan dan pada kinerja staf keperawatan dan
sebagai bagian dari peningkatan akhir tahun dilakukan rekap rata2 profesional kesehatan lain diukur
kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, penilaian belum berdasarkan RKK/PKK bersarkan pelaksanaan RKK/SPKK Belum
TKP.3.4. 3 KPS.14, dan KPS.17) (IKI). (IKI) dilaksanakan
Ada proses terencana untuk

pengembangan diri dan pendidikan Ada bukti diklat terus-menerus namun
berkelanjutan bagi staf (lihat juga tidak berdasarkan TNA dan disesuaikan Agar implementasi diklat terus- Sudah
TKP.3.5. 3 KPS.8); dengan ketersediaan anggaran menerus sesuai dengan TNA dilaksanakan
Pimpinan merekomendasikan Jumlah staf yang kompeten dan

jumlah dan kualifikasi staf yang pengalaman yang memadai untuk
dibutuhkan untuk memberikan seluruh rumah sakit belum adekuat Lengkapi jumlah staf yang adekuat Sudah
TKP.5.2. 3 pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5) untuk memenuhi kebutuhan pasien untuk memenuhi kebutuhan pasien dilaksanakan
Ada bukti program mutu unit kerja, ada

pencatatan, pelaporan indikator unit
kerja, ada analisis oleh tim PMKP,
laporan rekomendasi ke Dir RS triwulan
I/II/III/IV tahun 2016 dan bulan Januari
Pimpinan melaksanakan dan Februari 2017 dan umpan balik ke
pengukuran mutu (quality measures) unit kerja dilakukan pada tiap hari Agar program mutu unit kerja dibuat
yang mengatur pelayanan yang sabtu (morning meeting) untuk tindak lengkap, rekomendasi tindaklanjut
diberikan dalam departemen atau lanjut namun pelaksanaan tindak lanjut didokumentasikan dan konsisten
pelayanan termasuk kriteria a) sampai tidak didukung dokumen tertulis. dilaksanakan sesuai umpan balik
d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai Program mutu unit kerja belum disusun untuk perbaikan dan
dengan departemen pelayanan dan dilaksankan sesuai tata naskah mempertahankan mutu unit kerja Sudah
TKP.5.5. 1 tersebut penulisan yang baku (KARS/KEMKES) sesuai siklus PDCA/PDSA. dilaksanakan
Kerangka kerja rumah sakit untuk Tidak ada bukti program kerja Sub Agar sub komite etis dan disiplin
manajemen etis mendukung hal-hal komite Etik dan disiplin profesi dan profesi melaksanakan nprogra
yang dikonfrontasi/diharapkan pada pelaksanaan programnya bila ada kasus dimaksud dan tersedia bukti Sudah
TKP.6.2. 1 dilema etis dalam asuhan pasien dilema etis dalam asuhan penanganan dilema etis klinis dilaksanakan
Kerangka kerja rumah sakit untuk Tidak ada bukti program kerja panitia Agar panitia etik RS melaksanakan
manajemen etis mendukung hal-hal etik RS dan pelaksanaan programnya program dimaksud dan tersedia
yang dikonfrontasikan pada dilema etis bila ada kasus dilema etis dalam bukti penanganan dilema etis non Sudah
2 dalam pelayanan non klinis pelayanan non klinis klinis dilaksanakan
Tidak ada bukti2 rapat subkomite etik

dan disiplin profesi serta bukti2 rapat
panitia etik RS dalam menyelesaikan Agar didokumentasikan hasil2 rapat Sudah
3 Dukungan ini siap tersedia masalah2 etis terkait penyelesaian masalah2 etis tersebut dilaksanakan
Kerangka kerja rumah sakit Tidak tersedia panduan dan pelaporan Agar ditetapkan panduan dan
memperlengkapi pelaporan yang aman insiden yang aman bagi masalah etis pelaporan insiden dimaksud untuk Belum
4 bagi masalah etis dan hukum / legal dan hukum legal menjamin pelaporan yang aman dilaksanakan
Rekomendasi
Lengkapi pedoman evaluasi

kontrak dengan kriteria.
Rekomendasi
Laksanakan OPPE untuk staf

perawat dan profesional
kesehatan lainnya.
Rekomendasi
Rekomendasi
Buat SPO pelaporan masalah etik

secara aman.
Surveyor Assessment Surveior Verifi
Perbaiki penyusunan risk register per

unit kerja secara lengkap, ada daftar
risiko (Lihat MFK 4, 5, 67,8,9, 10), bila
terjadi insiden di masing2 area
Ada risk register (termasuk (misalnya : terjadi outbreak MFK 6)
rencana tata kelola risiko) tahun harus buat laporan insiden/kejadian
2016,namun tidak dilakukan per (MFK 3.1). Agar program manajemen
unit kerja dengan melihat risiko dibuat lengkap dari a) s/d f) dan
potensi adanya suatu kejadian dilengkapi dengan TOR pelaksanaan
yang berdampak negatif dan kegiatan mengacu pada risk register
mempengaruhi pencapaian yang telah dibuat. Penilaian risiko
tujuan yang ingin dicapai dalam TOR harus sesuai dengan yang
masing2 unit. Upaya diterapkan dalam pelaksanaan
pengendalian risiko berdasarkan program manajemen risiko . Unit kerja
skoring risiko telah ditetapkan HD dan PERISTI agar dimasukkan juga
Ada rencana tertulis yang namun tidak didukung dengan dalam area berisiko kegagalan air,
mencakup a) sampai f) Maksud dan program manajemen risiko sesuai listrik dan gas medis disamping OK, Belum
MFK. 2. 1 Tujuan tata naskah KARS ICU dan VK (MFK 9.1) dilaksanakan
Rencana tersebut terkini atau di Rencana sudah dibuat terkini Agar rencana dibuat lengkap dan Sudah
2 update namun belum lengkap terkini dilaksanakan
Rencana sudah dilaksanakan Agar Program manajemen risiko

mengacu pada risk register dilaksanakan lengkap dari a) s/d f)
namun tidak didukung dengan didukung dengan TOR pelaksanaan
Rencana tersebut dilaksanakan program dan kerangka acuan kegiatan mengacu pada risk register Sudah
3 sepenuhnya pelaksanaan yang baku yang telah diupdate dilaksanakan
Rumah sakit memiliki proses

evaluasi periodik dan update rencana Ada evaluasi periodik namun Agar program manajemen risiko dibuat Sudah
4 tahunan tidak lengkap dan tidak update lengkap a) s/d f dan selalu diupdate dilaksanakan
Khusus untuk reagensia di lab,

Rencana untuk pemasangan Label ditempel di luar
label pada bahan dan limbah Refrigerator, bukan pada setiap
berbahaya disusun dan diterapkan. box reagensia dan larutan. Untuk Sosialisasi dan tingkatkan kepatuhan
(lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP Bahan dan limbah B3 lain petugas agar menempel label pada Sudah
MFK. 5. 7 5) lengkap setiap box reagensia dan larutan dilaksanakan
Tidak ada bukti RS merencanakan

Rumah sakit merencanakan penanganan kemungkinan Agar RS merencanakan penanganan
untuk menangani kemungkinan bencana meliputi aspek a) s/d g kemungkinan bencana meliputi aspek
bencana, meliputi item a) sampai g) dan tidak ada bukti dilakukan uji a) s/d g sesuai dengan HVA yang telah Belum
MFK. 6. 2 di atas coba rencana penanganan dibuat dilaksanakan
Agar program penanggulangan

Seluruh rencana diujicoba secara Tidak ada bukti seluruh rencana kedaruratan, kewaspadaan bencana
tahunan atau sekurang-kurangnya diujicoba secara tahunan atau dan evakuasi dilakukan uji coba
elemen kritis dari c) sampai g) dari sekurang-kurangnya elemen kritis sekurang-kurangnya elemen kritis c) Sudah
MFK. 6.1. 1 rencana dari c) sampai g) dari rencana s/d g) dilaksanakan
Tidak ada bukti ada tanya-jawab

Pada akhir setiap uji coba, (debriefing) mengenai ujicoba Agar pada akhir ujicoba dilakukan
dilakukan tanya-jawab (debriefing) (Post test, Sertifikasi) pada akhir tanya-jawab (debriefing) mengenai Belum
2 mengenai ujicoba yang dilakukan setiap ujicoba ujicoba (Post test, Sertifikasi) dilaksanakan
Tidak ada bukti badan

Bila terdapat badan independen independen (kantin) dalam RS
dalam fasilitas pelayanan pasien yang yang akan disurvei, rumah sakit Agar dibuat MoU dengan penyewa
akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut lahan RS (kantin) dimana MOU
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan tersebut terkandung persyaratan
mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil kepatuhan terhadap kewaspadaan Sudah
3 menghadapi bencana. HVA. bencana bila terjadi RS dilaksanakan
Ada program dimaksud standar

namun belum didukung dengan
Program termasuk deteksi dini ketersediaan sarana deteksi dini Agar dilengkapi sarana tersebut sesuai Belum
MFK. 7.1. 3 kebakaran dan asap; asap (smoke detector) program dilaksanakan
Agar dilengkapi sistem pemadam api

sesuai permintaan standar yaitu
Program yang ada yaitu sarana pemasangan alat deteksi dini
meredakan kebakaran (APAR), kebakaran: smoke detector, alarm
alarm peringatan kebakaran kebakaran otomatis, sarana
manual, tim patrol kebakaran pengendalian kebakaran: hidran ,slang
namun belum didukung dengan air, dan sistem penyemburan
Program termasuk meredakan ketersediaan hidran, sprinkle, (sprinkler) terutama untuk
kebakaran dan pengendalian slang air, dan sarana pembangunan sarana yang baru. Belum
4 (containment) asap. pengendalian asap dilaksanakan
Ada ditetapkan frekuensi

inspeksi, ujicoba dan
pemeliharaan sistem
pemadaman kebakaran, namun
tidak untuk smoke detector,
Sistem deteksi kebakaran dan alarm kebakaran otomatis,
pemadaman diinspeksi dan diuji sarana pengendalian kebakaran: Agar disediakan sistem yang belum
coba, serta dipelihara, yang hidran ,slang air, dan sistem ada dan dilakukan inspeksi, unjicoba
frekuensinya ditetapkan oleh rumah penyemburan (sprinkler) karena dan pemeliharaan ke dua sistim sesuai Belum
MFK. 7.2. 1 sakit belum tersedia sarananya frekuensi yang ditetapkan dilaksanakan
Tidak terlihat bukti proses

Ada program pemeliharaan monitoring serta tindak lanjutnya Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan
preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan dari program pemeliharaan petugas agar melaksanakan Sudah
MFK. 8. 5 AP.6.5, EP 6) preventif lab dan radiologi monitoring serta tindak lanjutnya dilaksanakan
Rumah sakit mengidentifikasi

area dan pelayanan yang berisiko Agar unit kerja HD dan PERISTI
paling tinggi bila terjadi kegagalan Tidak ada bukti unit kerja HD dan dimasukkan dalam area berisiko
listrik atau air minum terkontaminasi PERISTI dimasukkan dalam area kegagalan air, listrik disamping OK, ICU Sudah
MFK. 9.1. 1 atau terganggu. berisiko kegagalan air, listrik dan VK (MFK 9.1) dilaksanakan
Untuk setiap komponen dari

program manajemen fasilitas dan Belum semua petugas dari setiap
keselamatan rumah sakit, ada komponen MFK (termasuk di lab
pendidikan yang direncanakan untuk dan radiologi) mendapatkan
memastikan staf dari semua shift pendidikan terkait dengan Agar dapat dimasukkan dalam
dapat menjalankan tanggung jawab prosedur dan praktek program dan diusulkan ke unit diklat
mereka secara efektif. (lihat juga keselamatan atau keamanan untuk dibuatkan TNA dari seluruh RS Sudah
MFK.11. 1 AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) kerja dan dilaksanakan dilaksanakan
Pendidikan meliputi pengunjung, Agar direncanakan dan dilaksanakan

pedagang/vendor, pekerja kontrak Belum semua vendor (kantin), Program pelatihan vendor (kantin),
dan lainnya yang diidentifikasi rumah pekerja kontrak ikut dalam pekerja kontrak dalam menyediakan
sakit serta stafnya yang bekerja program pendidikan seperti fasilitas asuhan pasien yang aman dan Sudah
2 dalam beberapa shift. dimaksud dalam standar efektif dilaksanakan
Staf dapat menjelaskan dan/atau Agar staf RS dilatih dalam manajemen

memperagakan prosedur dan peran Tidak ada bukti staf dapat bencana internal dan eksternal selain
mereka dalam penanganan menjelaskan protap penanganan kebakaran sehingga dapat
kedaruratan dan bencana internal bencana internal dan eksternal memperagakan perannya sesuai Sudah
MFK.11.1. 4 atau ekternal (community). selain penanganan kebakaran protap. dilaksanakan
Pengetahuan staf dites Agar dipenuhi kebutuhan staf untuk

berdasarkan perannya dalam pemeliharaan peralatan medis dan
memelihara fasilitas yang aman dan Tidak ada bukti staf dites tentang sistem utilitas dan dilakukan tes Sudah
MFK.11.3. 1 efektif. seperti yang diminta standar kompetensi dilaksanakan
Pelatihan dan testing staf Tidak ada bukti dokumentasi Agar setiap pelatihan dan testing
didokumentasikan dengan mencatat pelatihan (sertifikat) dan testing tentang pemeliharaan fasilitas
siapa yang dilatih dan dites, serta (pre test/post test) staf seperti didumentasikan bukti2 Sudah
2 hasilnya. yang diminta standar pelaksanaannya dilaksanakan
Rekomendasi
Program yang dibuat kurang

spesifik sesuai kebutuhan riel
setiap area untuk ke 7 bidang
itu. Sebaiknya dibuat lebih
spesifik sesuai panduan
penulisan program.
Rekomendasi
Rencana penanggulangan
bencana internal dan eksternal
masih kurang spesifik, sesuai
kondisi RS dan sekitarnya. Perlu
diperbaiki agar lebih spesifik
sesuai bencana yang mungkin
terjadi meliputi semua aspek.
Sudah ada simulasi kebakaran,

harus dilakukan simulasi untuk
penanganan bencana-bencana
lainnya.
Rekomendasi
Baru dipenuhi sebagian.

Teruskan pemenuhan sesuai
persyaratan gedung 2 lantai.
Diupayakan pemenuhannya.
Diupayakan pemenuhannya
Rekomendasi

Hasil Survei - Verifikasi - Ke-1-RS - Umum - Permata - Bunda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Survei - Verifikasi - Ke-1-RS - Umum - Permata - Bunda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Daniel Budi Wibowo, M.

Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Permata Bunda

Kebijakan dan prosedur Lengkapi nregulasi dengan SPO

Tempatkan obat HA pada area yang

Penerapan belum ditunjang dengan Had rub sebaiknya di letakan di

Rumah sakit menerapkan proses

Upaya untuk mengurangi resiko jatuh

Perbaiki regulasi , siapkan

Teruskan proses pemenuhan

Buat regulasi screening awal

Belum seluruhnya dilengkapi.

Perbaiki regulasi - lihat

Lakukan ulang sosialisasi, dan pastikan

Rumah sakit memberitahukan pasien Implementasi belum konsisten dilakukan,

Rumah sakit telah menetapkan

Petugas tidak bisa menjelaskan apa yang

Staf rumah sakit memahami pengaruh

Dari 2 BRM pasien yang meninggal tidak

Dari 2 BRM pasien yang meninggal tidak

Lengkapi buku pencatatan dengan upaya

Lengkapi buku pencatatan dengan upaya

Tidak ada dokumen yang menunjukan

Rumah sakit telah menetapkan

Pada asesmen awal dari 8 BRM tidak ada

Pada asesmen awal dari 8 BRM tidak ada

Rumah sakit mengidentifikasi dan

Terkait dengan pelayanan yang

buat formulir perencaaan pulang

Pelatihan komunikasi dilakukan kepada Tambahkan petugas yang mendapat

Berdasar hasil monev

Tidak ada bukti penetapan indikator yang

Agar kedepan digunakan indikator yang

Tidak ada bukti dokumen yang

Proses implementasi PPK/CP baru

Agar pimpinan klinis merevisi pedoman

Agar analisis dari proses dibandingkan

Tidak ada bukti dokumentasi perbaikan

Tidak ada bukti perubahan2

Agar dilaksanakan PDSA lengkap yang

Tersedia data yang

Dibuat perubahan kebijakan Jika dibutuhkan, perlu dilakukan

Tidak ada bukti perubahan yang

Lengkapi semua proses baru atau

Implementasikan untuk semua

Setiap tahun buat 10 PPK dan CP

Evaluasi CP terintegrasi baru dari

Hasil kinerja mutu bila

Perbaiki pencatatan kinerja mutu,

Setiap proses baru atau

Perbaiki dokumentasi perubahan

SK pembentukan Tim Ponek sudah ada Perbaiki struktur organisasi tim

Proses pelayanan pasien TB di Poli TB

Fungsi dan tugas tim belum dilakukan

Pelatihan baru diikuti oleh anggota Tim,

Belum tampak bukti implementasi Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

Penjelasan dalam SPO Penerimaan

Masih ada pasien dan keluarga Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan

Apabila diperlukan, perencanaan untuk

Form rencana pemulangan ada.