LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA

UNSTABLE ANGINA PECTORIS
DI RUANG MELATI 2 RSUD dr. LOEKMONO HADI

Disusun oleh:
I MADE ARYA PUTRA
P 1337420617044

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SEMARANG
2019
 Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Diagnosa Unstable Pectoris

Di Ruang MELATI 2 RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Tanggal pengkajian : 10 Mei 2019

Ruang/RS : Di Ruang MELATI 2 RSUD dr. LOEKMONO HADI
KUDUS

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien :
Nama pasien : Tn. S
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Gebog Kudus
Diagnosa Medis : Unstable Angina Pectoris
Identitas Penanggung jawab :
Nama : Ny. S
Alamat : Kudus
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga .
Hubungan dengan pasien: Anak
B. Catatan Masuk
Tanggal masuk : 6 Mei2018
Nomor rekam medis : 351.091

C. Riwayat keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien merasakan nyeri dan sesak pada dada
2. Riwayat Perawatan sekarang
Pasien sebelumnya dirawat di Dokter Keluarga, Dokter member Saran,
jika pasien mengalami Nyeri Pada Dada, segera menuju ke Rumah Sakit
guna mendapatkan perawatan Medis
3. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang
dialami pasien saat ini. Dalam keluarga klien juga tidak ada yang
 mempunyai penyakit menular seperti TBC, hepatitis ataupun penyakit
yang diturunkan, seperti DM dan hipertensi.

D. Pengkajian Kritis B6
a) B1 (Breathing)
Klien mengatakan sesak nafas. Rr 36x/menit saturasi oksigen 98%.
Irama nafas cepat. Suara nafas mengi. Terpasang Non-rebreating
mask8l/menit. Tidak ada penumpukan sekret. Hidung bersih.
b) B2 (Blood)
TD 120/70mmHg. Nadi 66x/menit. Suara jantung normal tidak ada
suara jantung tambahan. Saturasi oksigen 97%.
c) B3 ( Brain )
Kesadaran klien composmentis dangan GCS E4 M6 V5. Klien tidak
mengalami disorientasi waktu, tempat, maupun orang. Alur
pembicaraan nyambung.
d) B4 ( Bowel )
Tidak ada lesi pada rongga mulut. Tidak menunjukan dehidrasi.
Bising usus 16x/menit.
e) B5 ( Bledder )
Produksi urin normal. Urin kuningan.
f) B6 ( Bone )
Terpasang infus pada tangan kiri. Tidak mengalami kelemahan
anggota gerak. Tonus otot 5. Adanya udema derajat 1. Warna kulit
sawo matang, akral hangat dan lembab. Tidak ditemukan adanya ulkus
dekubitus

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Penampilan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : Komposmentis
2. TTV
a. TD : 120/70 mmHg
b. RR : 24x/menit
 c. Nadi : 66x/menit
d. Suhu : 36,4°C
e. SPO2 : 97%
3. Kepala
a. Bentuk kepala
Bentuk kepala simetris
b. Rambut dan Kulit Kepala
Rambut lurus, kulit kepala bersih, terdapat uban, persebaranmerata,,
tidak terdapat benjolan.,kusam kering pada kulit
c. Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya
positif.
d. Hidung
Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat
penumpukan sekret dan tidak ada nyeri bila ditekan.mencium bau
dengan normal
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda
peradangan ditelinga/mastoid.
f. Mulut
Mukosa bibir kering dan pucat, lidah terdapat bercak putih, gigi utuh
dan tidak terdapat karies, gusi berwarna pucat
g. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan terpasang tracheostomy.
4. Dada
a. Paru
Inspeksi : simetris, bentuk datar, kosta tidak menonjol,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak terdapat retraksi
dinding dada kanan-kiri, pola napas cepat dan dangkal 28 kali
permenit.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal
fremitus kuat dan simetris
Perkusi : Bunyi Sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan ronkhi
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut
teraba kuat
Perkusi : bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali
 Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan, bunyi jantung
normal
5. Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus normal 12x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terkaji pembesaran hepar
Perkusi : timpani
6. Genetalia
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat luka
7. Anus
Anus terlihat bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak ada
benjolan.
8. Ekstremitas
a. Atas
Tidak ada pitting edema, tidak terdapat sianosis, CRT kurang dari 2
detik,terpasang infus pada tangan sebelah kanan
b. Bawah
Simetris,tidak terdapat edema, CRT kurang dari 2 detik
9. Integumen
Warna kulit putih, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, tidak terdapat
luka
F. Pola Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga mengetahui penyakit yang dialami oleh klien.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan, sebelum sakit pola makan klien tidak teratur.

Klien menyukai makanan-makanan ringan seperti snack atau kripik
kripik. Klien suka ngemil namun tidak suka makan nasi. Minum air putih
sebanyak 4L/hari. Klien sering makan sayur,tidak bisa makan sembarang
buah karena penyakit maaag pada lambung. BB klien 55 kg.

a. Saat dirawat
DS : Selama dirawat pola makan klien teraturdengan menu
dari rumah sakit berupa diit jantung,minum 600ml/hari
DO : 1) Antopometri
BB : 55 kg TB : 155 cm
BB Ideal = (TB-100) – (TB-100) × 10%
= (155-100) – (155-100) × 10%
= 55 – 5,5
 = 49,5 kg

IMT = = = = 20,625(ideal)

2) Biochemical
Hb : 12 gr/dL
Ht : 44%
3) Clinical Sign
KU Klien baik, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
4) Dietary
Diet yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yaitu diit
jantung.

3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
DS : Sebelum sakit klien miksi teratur 4-5 kali dalam sehari
dengan warna kuning jernih dan berbau khas. Defekasi 1
hari sekali.
b. Saat dirawat
DS : Klien miksi 6-7 kali dalam sehari. Defekasi 2 hari sekali
DO : Saat dirawat miksi 6-7 kali dalam sehari dengan
warna seperti teh
sebanyak 800 cc/hari. Defekasi 2 hari sekali, warna
kuning dan konsistensi padat.
4. Pola Aktivitas dan Latihan

AKTIVITAS SKOR

Mandi 2

Berpakaian 2

Toileting 2

Berpindah 2

Makan 2

Skor total : 10
Keterangan :
0 : Mandiri Penuh
1 : Di Bantu Alat
 2 : Di Bantu Orang Lain
3: Dibantu Alat dan Orang Lain
4: Ketergantungan
Aktivitas yang perlu ditunggu :a. Mandi, makan
b. Toileting
c. Menaiki tangga
d. Mengganti pakaian
5. Pola Kognitif Perseptual Sensori
Klien mengalami disorientasi waktu. Klien tidak menggunakan alat bantu
penginderaan. Klien dapat berkomunikasi secara langsung,
cepatmemahami pesan yang diterima ketika ditanya, tidak perlu
pengulangan.
6. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidur malam pada pukul 23.00 WIB hingga
pukul 04.30 WIB. Klien tidur dalam keadaan pulas tanpa ada
gangguan dan klien merasa segar saat bangun tidur. Klien tidak
pernah tidur siang.
b. Saat dirawat
DS : Klien mengatakan bisa tidur malam
DO : Klien bisa tidur dengan tenang
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Body image : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya karena klien
selalu ber-
syukur dengan apa yang diberikan oleh sang pencipta.
Identitas diri : Klien adalah seorang petani dan sudah menikah. Klien
merupakan ayah dari 5 orang anak dan kakek dari 8 orang
cucu
Harga Diri : Klien bangga dengan dirinya meskipun dalam kondisi
sakit
Ideal Diri : Klien berharap agar segera sembuh dari penyakitnya
dan dapat ber-
aktivitas seperti semula.
Peran Diri : Klien setiap harinya bekerja menjadi petani yang
sebelumnya menjadi buruh mebel

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien bisa berkomunikasi melalui oral dengan baik. Hubungan klien
dengan keluarga sangat baik
9. Pola Reproduksi dan Seksual
 Klien berjenis kelamin laki-laki berusia 66 tahun.
10. Pola Pertahanan Diri
Keluarga klien mengatakan, klien bisa berkomunikasi melalui oral
dengan baik,klien hanya bisa berkomunikasi menggunakan tulisan
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien adalah seorang muslim yang taat pada ajaran yang dianutnya.
Namun selama dirawat, klien tidak bisa beribadah karena penurunan
kesadaran dan sering berhalusinasi.

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium tanggal 06 Mei 2019 pukul 10.20 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 105 Mg/dL 80-160
CKMB 17 U/L 7-25
Ureum 19.3 Mg/dL 15-39
Kreaaatinin 0.9 Mg/dL 0.60-1,30
Magnesium 0,9 mmol / L 0,74 – 0,99
Kalsium 1.92 mmol / L 2,12 – 2,52
Elektrolit
Natrium 137 mmol / L 136 – 145
Kalium 3,6 mmol / L 3,5 – 5,1
Chlorida 106 mmol / L 98 – 107

2. Hasil EKG

3. Program terapi
10 Mei 2019
Inf Asering 20 tetes/menit
ISDN 5 mg/8 jam
Clopodogiel 75 mg/24 jam
H. Analisis Data

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1 10 Mei Ds : agen cidera Nyeri Akut
2019 -Klien mengatakan biologis (iskemik,
nyeri pada dada penurunan
menjalar ke atas suplaioksigen ke
otot jaringan
-Klien mengatakan
nyeri terasa seperti miokard).
ditusuk

-Klien mengatakan
merasa sesak nafas

-Klien mengaku
susah tidur karena
merasa nyeri

Do:

-Klien merintih

-Klien mengusap
daerah nyeri
dengan air hangat

-Klien gelisah

-Posisi klien tidak

nyaman

-Raut muka klien

tegang,
menyeritkan dahi

-Klien susah tidur

karena merasa nyeri

-Nadi 66x/menit

-TD 120/ 70mmHg

-Rr 24x/menit

-spO2 97%
2 10 Mei Ds : Kontraksi Jantung Penurunan
2019 -Klien mengeluh Curah
nyeri skala 6 Jantung

-Klien mengeluh
sesak nafas

-Klien mengeluh
pusing

Do :

-Nadi 70x/menit

-TD 153/ 94mmHg

-MAP 113mmHg

-Rr 36x/menit-spO2
98%

-Hasil rontgen
thorax terlihat
adanya
cardiomegali

-Klien mengalami
udem ringan derajat
1

-Bunyi nafas
mengi-Klien
mengalami
peningkatan jvp

3 10 Mei Ds : Perubahan Status Ansietas

2019 -Klien mengatakan Kesehatan
ia takut jika terjadi
sesuatu

-Klien mengatakan
tidak mengerti akan
 keadaanya

-Klien sering
menanyakan
keadaanya
Do:

-Klien sering
bertanya tentang
tindakan yang akan
dilakukan-Nadi
70x/menit

-TD 120/ 70mmHg

-Rr 24x/menit

-spO2 97%

-Klien gelisah

-Klien selalu
merubah posisinya-
Raut muka tegang

II. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1.Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (iskemik,

penurunan suplai oksigen ke otot jaringan miokard).

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung

3.Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan