Laporan Gizi - 2019

KODE PUSKESMAS : ..............................................
DESA/KELURAHAN : ...................................................
PUSKESMAS : ............................................
KECAMATAN : ...............................................
KABUPATEN/KOTA : .............................................
PROPINSI JAWA BARAT : ..........................................
LAPORAN BULANAN GIZI (LB3 GIZI)
NO VARIABEL
1 2
A BAYI ( 0 - 5 Bulan )
1 Bayi (0 - 5 bl) seluruhnya (S)
2 Bayi (0 - 5 bl) dengan KMS (K)
3 Bayi (0 - 5 bl) yang Ditimbang (D)
4 Bayi (0 - 5 bl) Naik Berat Badan (N)
5 Bayi (0 - 5 bl) Tidak Naik Berat Badan (T)
6 Bayi (0 - 5 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
7 Bayi (0 - 5 bl)baru pertama kali ditimbang (B)
8 Bayi (0 - 5 bl) yang BGM baru
9 Bayi (0 - 5 bl) yang BGM lama
10 Bayi (0 - 5 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB )
11 Bayi (0 - 5 Bln 29 hari ) MASIH mendapat ASI Eksklusif ( Di Isi Hanya bulan Feb dan Agst )
12 Jumlah bayi 0—6 bulan yang sudah diberi makanan selain ASI (X) ( Di Isi Hanya bulan Feb dan Agst )
13 Bayi ( 6 bl) mendapat ASI Eksklusif
14 Bayi ( 6 bl) yang tidak Lulus ASI Eksklusif
15 BAYI baru lahir
16 Bayi baru lahir yang mendapat IMD
17 Bayi BBLR
B. BAYI ( 6 - 11 Bulan )
1 Bayi ( 6 - 11 bl ) seluruhnya (S)
2 Bayi ( 6 - 11 bl ) dengan KMS (K)

3 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang Ditimbang (D)
4 Bayi ( 6 - 11 bl )Naik Berat Badan (N)
5 Bayi ( 6 - 11 bl ) Tidak Naik Berat Badan (T)
6 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
7 Bayi ( 6 - 11 bl ) baru pertama kali ditimbang (B)
8 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang BGM baru
9 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang BGM lama
10 Bayi ( 6 - 11 bl ) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB )
14 Bayi ( 6 - 11 bln ) BGM GAKIN mendapatkan MP-ASI
C BALITA ( 12 - 23 Bulan )
1 Anak (12 - 23 bl) seluruhnya (S)
2 Anak (12 - 23 bl) dengan KMS (K)
3 Anak (12 - 23 bl) yang Ditimbang (D)
4 Anak (12 - 23 bl) Naik Berat Badan (N)
5 Anak (12 - 23 bl) Tidak Naik Berat Badan (T)
6 Anak (12 - 23 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
7 Anak (12 - 23 bl) baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak(12 - 23 bl) yang BGM baru
9 Anak (12 - 23 bl) yang BGM lama
10 Anak (12 - 23 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB )
12 Balita (12 - 23 bl) BGM GAKIN mendapatkan MP-ASI
D BALITA ( 24 - 59 Bulan )

8 Anak (24 - 59 bl) yang BGM baru
11 Balita (24 - 59 bl) BGM GAKIN mendapatkan MP-ASI
E IBU HAMIL
1 Jumlah ibu hamil seluruhnya (S)
2 Ibu hamil mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a). Pertama kali (Fe1)
b). Ketiga kali (Fe3)
3 Ibu hamil diukur Lingkar Lengan Atas (LiLA)
4 Ibu hamil KEK (LiLA < 23,5 cm)
5 Ibu hamil KEK (LiLA < 23,5 cm) mendapatkan PMT-P
6 Ibu hamil diperiksa kadar Hb
7 Ibu hamil anemia (Hb < 11 gram %)
F VITAMIN A BALITA dan IBU NIFAS
1 Ibu nifas mendapatkan 2 kapsul vitamin A dosis tinggi
2 Ibu nifas mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
3 Bayi (6-11 bln) mendapatkan Vitamin A Dosis Tinggi
4 Anak (12 - 59 bl) mendapatkan vitamin A dosis tinggi
G WANITA USIA SUBUR (WUS)
1 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS)
2 Jumlah Rematri ( SLTP dan SLTA )
3 Jumlah Rematri ( SLTP dan SLTA ) mendapatkan TTD
4 Jumlah Rematri ( SLTP dan SLTA ) yang Anemia
5 Jumlah Rematri ( SLTP dan SLTA ) yang Anemia yang dapat TTD
H BALITA GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk :
a). Tanpa gejala klinis (BB/TB = Sangat Kurus)

b). Marasmus
c). Kwashiorkor
d). Marasmic-Kwashiorkor
2 Balita gizi buruk ditangani/mendapat perawatan
3 Balita gizi buruk yang meninggal
4 Jumlah Balita Kurus
5 Jumlah Balita Kurus mendapat PMT-P
I SARANA GIZI
1 Jumlah Iodina Tes yang Diterima Puskesmas
2 Stok Iodina Tes yang ada di Puskesmas s.d bulan sekarang
3 Jumlah Vitamin A Biru ( 6 - 11 Bulan ) yang Diterima Puskesmas
4 Stok Vitamin A Biru ( 6 - 11 Bulan ) yang ada di Puskesmas s.d bulan sekarang
5 Jumlah Vitamin A Merah ( 12 - 59 Bulan ) yang Diterima Puskesmas
6 Stok Vitamin A Merah ( 12-59 Bulan ) yang ada di Puskesmas s.d bulan sekarang
7 Jumlah Fe Ibu Hamil Diterima Puskesmas
8 Stok Fe Ibu Hamil yang ada di Puskesmas s.d sekarang
9 Jumlah Fe Rematri Diterima Puskesmas
10 Stok Fe Rematri yang ada di Puskesmas s.d sekarang
11 Jumlah Mineral Mix yang Diterima Puskesmas
12 Stok Mineral Mix di Puskesmas s.d bulan sekarang

J LAIN-LAIN
1 Jumlah Desa
2 Jumlah Kelurahan
3 Desa dengan garam beryodium baik
4 Kelurahan dengan garam beryodium baik
5 Jumlah Rumah Tangga Sampel Survei Konsumsi Garam Beryodium
6 Jumlah Rumah Tangga dengan garam mengandung Yodium
7 Jumlah posyandu yang ada
8 Jumlah posyandu yang aktif
9 Jumlah kader yang ada
10 Jumlah kader yang aktif
REKAP PELAYANAN PRORAM GIZI DI PUSKESM

A BAYI ( 0 -23 Bulan )
1 Bayi (0 - 23 bl) seluruhnya (S)
2 Bayi (0 - 23 bl) dengan KMS (K)
3 Bayi (0 - 23 bl) yang Ditimbang (D)
4 Bayi (0 - 23 bl) Naik Berat Badan (N)
5 Bayi (0 - 23 bl) Tidak Naik Berat Badan (T)
6 Bayi (0 - 23 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
7 Bayi (0 - 23 bl) baru pertama kali ditimbang (B)
8 Bayi (0 - 23 bl) yang BGM baru
9 Bayi (0 - 23 bl) yang BGM lama
10 Bayi (0 - 23 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB )
B BALITA ( 24- 29 Bulan )

8 Anak (24 - 59 bl) yang BGM baru

CAKUPAN PELAYANAN PROGRAM GIZI
0-23 BULAN
NO CAPAIAN
L P
1 K/S #DIV/0! #DIV/0!
2 D/S #DIV/0! #DIV/0!
3 N/D #DIV/0! #DIV/0!
*) Kolom Jumlah Jangan di Ketik
*) Judul Kolom yang di Blok Warna Merah Jangan di Ketik
*) Jumlah D = N+T +O +B
Mengetahui
Kepala Puskesmas
……………………………………
NIP. ……………………………
Lembar 1 : Untuk Koordinatoor SP3 Kab/Kota
Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
Bulan : ………………………………………
Tahun : ………………………………………
IZI (LB3 GIZI)
L P JUMLAH
3 4 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
Agst ) 0 0 0
n Feb dan Agst ) 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
GIZI DI PUSKESMAS
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ROGRAM GIZI
24-59 BULAN 0-59 BULAN
L P L P
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Garut, ……………………………….
Pelaksana Gizi
……………………………………….
NIP. ………………………………….
BUKU BANTU SKDN DI PUSKES
S K D N ( LEMBAR
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BALITA SELURU
NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 JATI SARI 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
USKESMAS
MBAR 1 )
BULAN :
TAHUN : 2019
TA SELURUHNYA (S)
NO
0-23BL 24-59 BL 0-59 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLA
(LEMBAR 2)
BALITA YANG PUNYA KMS

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NG PUNYA KMS (K)
NO
0 - 23 BL 24-59 BL 0-59 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
(LEMBAR 3)
BALITA YANG DI TIMBANG (

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0 - 23
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMBANG (D)
NO
0 - 23 BL 24-59 BL 0-59 BL
P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
(LEMBAR 4)
BALITA YANG NAIK BERAT BADAN (N)

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T BADAN (N)
NO
0 - 23 BL 24-59 BL 0-59 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
( LEMBAR 5 )
BALITA TIDAK NAIK BERAT

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K NAIK BERAT BADAN (T)
NO
0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
(LEMBAR 6)
BALIITA YANG TIDAK DITIMBANG BUL

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANG BULAN LALU (O)
NO
0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
(LEMBAR 7)
BALITA BARU PERTAMA KALI DITI

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-2
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ALI DITIMBANG (B)
NO
0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
(LEMBAR 8)
BALITA BGM BARU

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BARU
NO
0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
(LEMBAR 9)
2T
NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23 bln
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………….
NIP.
0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Garut, ……………………………...…..
Pelaksana Gizi
NIP.
PERSENTASE BAYI < 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLU
TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Tahun :
Bayi <6 Bulan me
SASARAN BAYI <6
BULAN
NO NAMA DESA Februari
(√ ) (X) (n)
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
NIP.
Keterangan :
√ = Bayi masih di beri ASI Saja
X = Bayi Sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
Kecuali obat , Vitamin dan Mineral
n = Jumlah bayi yang datang dan di recall ( √ +x)
N MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
USKESMAS
Bayi <6 Bulan mendapat ASI Eksklusif
Agustus
(n) (√ ) (X) (n)

∑ % L P ∑ L P ∑ L P ∑ %
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Garut, .......................2019
Tenaga Pelaksana Gizi
NIP.
PERSENTASE BAYI UMUR 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
Bulan :
Tahun :
SASARAN BAYI Bayi Umur 6 Bulan mendapat ASI Eksklusif
NO NAMA DESA UMUR 6 BULAN
(√ ) (X) (n)
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 2 3 5 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 2 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Garut, .......................2019

Kepala Puskesmas .......................... Tenaga Pelaksana Gizi
NIP. NIP.
Keterangan :
√ = Bayi masih di beri ASI Saja
X = Bayi Sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
Kecuali obat , Vitamin dan Mineral
n = Jumlah bayi yang datang dan di recall ( √ +x)
ASI Eksklusif
(n)
∑ %
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
......2019
na Gizi
SASARAN BAYI, BALITA, IBU HAMIL, BU NIFAS DAN STOCK /
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
SASARAN KAPSUL VITAMIN A

DITERIMA
No DESA/ KELURAHAN Balita (12- BIRU MERAH
Bayi (6-11Bl) IBU NIFAS IBU HAMIL
59Bl) 12-59 Bl
6-11 Bl Kapsul
Kapsul
Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………………………………
NIP.
NIFAS DAN STOCK / KEBUTUHAN SUPLEMEN PROGRAM GIZI
Bulan :
Tahun : 2019
KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI TABLET TAMBAH DARAH (TABLET)

STOCK DIBUTUHKAN
BIRU MERAH BIRU MERAH
DITERIMA STOCK
6-11 Bl Kapsul 12-59 Bl Kapsul 6-11 Bl Kapsul 12-59 Bl Kapsul
Garut, ………………………………………………
Pelaksana Gizi
NIP.
H DARAH (TABLET)
DIBUTUHKAN
PERSENTASE BALITA DAN IBU NIFAS YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A DOSIS TI
Puskesmas : Bulan :
Kecamatan : Tahun : 2019
Kabupaten : Garut
BALITA SELURUHNYA YANG MENDAPAT KAPSUL

JUMLAH IBU
NO NAMA DESA 6 - 11 BL 12 - 59 BL 6 - 59 BL 6 - 11 BL 12 - 59 BL
NIFAS
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ % L P ∑
1 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
J U M LAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………………………………
NIP.
CATATAN : STOK VITAMIN A DOSIS TINGGI

Jumlah Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi Tanggal
No Nama Obat Sasaran Dietrima Dikeluarkan Sisa Kadalua
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan rsa
Vitamin A Biru Kapsul Kapsul Kapsul
Bayi ( 6 - 11 Bln )
1 ( 100.000 IU ) Botol/@50 Botol/@50 Botol/@50
Anak Balita Kapsul Kapsul Kapsul
Vitamin A Merah ( 12-59 Bln ) Botol/@50 Botol/@50 Botol/@50
2
( 200.000 IU ) Kapsul Kapsul Kapsul
Ibu Nifas
Botol/@50 Botol/@50 Botol/@50
DOSIS TINGGI
DAPAT KAPSUL VITAMIN A

BL 6 - 59 BL
BUFAS %
% L P ∑ %
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Garut, ………………………………………………
NIP.
DATA BU
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
NO NAMA BUMIL NAMA SUAMI
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas
...........................................................
NIP. .....................................................
CATATAN :
- Ibu Hamil KEK adalah Ibu Hamil dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) <23,5 cm
DATA BUMIL KEK
ALAMAT TGL UMUR USIA ANAK

(Kp, RT/RW,Desa, Kecamatan) DITEMUKAN (Tahun) KEHAMILAN KE
(minggu)
Mengetahui ,
pala Puskesmas
.........................................
..........................................
engan Atas (LILA) <23,5 cm

BULAN :
TAHUN :
BB TB LILA Tekanan
(kg) (cm) (Cm) Darah KETERANGAN
Garut, ................................20........
...........................................................
NIP. ...................................................
DATA G
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
TANGGAL
NAMA ORANGTUA ALAMAT LENGKAP
EKONOMI
BULAN PENGUKURAN
STATUS
NO NAMA BALITA (Kp, RT/RW, Desa , Kecamatan ) DITEMUKAN
Bapak Ibu TGL BLN
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas
...........................................................
NIP. .....................................................
CATATAN :
- Klasifikasi status gizi berdasarkan Kepmenkes No:1995/MENKES/SK/XII/2010 "Tentang Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak"
(Standar Baku Rujukan WHO 2005)
- Kasus Balita Gizi Buruk adalah balita dengan tanda klinis gizi buruk dan atau indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan me
dengan nilai Z-Score <-3 SD
- Ket *** : Meninggal , Pindah , rujuk RS/Rawat di Puskesmas, Sumber dana pmt, dll
- Status Ekonomi : 1= Gakin
2= Non Gakin
- Cara Ukur : 1= Terlentang
2= Berdiri
Ukuran Tinggi Badan (TB) digunakan untuk anak umur di atas 24 bulan yang diukur berdiri. Bila anak umur diatas 24 bulan di ukur
-
terlentang, maka hasil pengukurannya dikoreksi dengan mengurangkan 0,7 cm
DATA GIZI BURUK
BULAN :
TAHUN :
ANGGAL TANGGAL PB/ TANDA KLINIS KASUS

JK UMUR (Bln) STATUS GIZI
Cara Ukur
NGUKURAN LAHIR BB TB PENYAKIT
KWASHIORKOR
MARASMUS
(kg) (cm) PENYERTA
M-K
THN (L/P) TGL BLN THN BB/U TB/U BB/PB(TB)
Garut, .......................................................
...........................................................
NIP. .....................................................
rat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB)

TINDAKAN YG Ket ***
DILAKUKAN
.....................................
...............
.................
FORM PELACAKAN BALITA KASUS GIZI BURUK
Puskesmas :
Tanggal Pelacakan :
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Anak : .................................................................................
Anak ke : .................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
Umur (Tahun,Bulan ) : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Nama Ayah : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat Lengkap : Kp. ....................... RT/RW : ........./ ........
Desa/ Kel. .............................
Kecamatan . ............................
Mempunyai Buku KIA /KMS : 1. Ya 2. Tidak
Kepersertaan Anak : 1. BPJS 2. Belum Punya
Kepersertaan Keluarga : 1. BPJS 2. Belum Punya
II. PENGUKURAN ANTRHOPOMETRI

A. Saat Lahir
Penolong Persalinan : 1. Bidan 2. Paraji
Berat Badan ( 0,0 kg) : .......
Panjang Badan (0,0 cm) : .......
Proses Persalinan :1. Cesar 2. Normal 3.Induksi
B. Saat ini
Berat Badan ( 0,0 kg) : .......
Panjang Badan (0,0 cm) : .......
III. STATUS GIZI
Indikator Berat Badan menurut Umur (BB/U) : ...........................
Indikator Berat Badan menurut Tinggi /Panjang Badan (BB/(TB/PB)) : ...........................
Indikator Berat Badan menurut Umur (TB/U) : ...........................
IV. RIWAYAT KEHAMILAN

1. Pemeriksaan kehamilan mulai (Minggu ke ) : .............
2. Hamil ke : .............
3. Pernah keguguran : 1. Ya 2. Tidak
4. Mendapat Fe pada usia kehamilan (minggu ke) : ............
5. Minum Fe selama hamil (Tablet) : ............
6. Fasilitas pemeriksaan kehamilan : 1. Puskesmas 2. Dokter
3. Bidan Praktek Mandiri
7. Menderita penyakit menahun/tidak : .............
8. Obat apa yang dikonsumsi selama kehamilan : .............
9. Hasil pemeriksaan kadar Hb : .............
10. Menderita Kurang energi kronis (KEK)/Tidak : .............
V. TANDA -TANDA KLINIS BALITA GIZI BURUK

TANDA KLINIS ADA TIDAK
KWARSHIORKOR
1. Wajah bulat dan sembab
2. Rewel dan Cengeng
3. Apatis
4. Rambut tipis seperti rambut jagung
5. Bengkak /Oedema pada kedua punggung kaki
6. Bercak merah kehitaman di seluruh tubuh
MARASMUS
1. Anak Sangat Kurus
2. Wajah seperti orangtua
3. Cengeng dan rewel
4. Kulit keriput
5. tulang Iga Gambang
6. Pantat Kendur / Baggy Pant
VI. PENYAKIT PENYERTA
VII. RIWAYAT POLA MAKAN

A. SAAT LALU
1. ASI yang pertama keluar diberikan :
Alasannya :
2. ASI diberikan sampai umur berapa :
Alasannya :
3. Kapan anak mulai diberi makan( usia) :
Alasannya
B. SAAT INI
1. Makanan Pokok (Bubur , Tim , Nasi)
a. Berapa kali dalam sehari .............
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. sdm
2. Protein Hewani
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong
3. Protein Nabati
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong
4. Sayuran
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. sdm
5. Buah
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. Potong / buah
6. Jajanan
VIII. POLA ASUH DAN PENGETAHUAN IBU TENTANG KESEHATAN

1. Anak diasuh oleh : ......................
Alasan tidak diasuh ibunya : ......................
2. Status perkawinan orangtua : ......................
3. Kondisi tempat tinggal : ......................
a. Ventilasi : ......................
b. Lantai : a. Keramik b. Tanah c.papan d. Lainnya....
c. Pencahayaan : ......................
d. Bangunan : ......................
e. Sumber air minum : ......................
4. Kehadiran penimbangan ke posyandu : ......................
5. Imunisasi yang sudah diperoleh : ......................
6. Pemberian Kapsul Vitamin A : ......................
7. Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ......................
8. Pengetahuan ibu tentang KMS/KIA : ......................
9. Pengetahuan ibu dan bahaya tentang gizi : ......................
buruk
IX. INTERVENSI YANG SUDAH DAN AKAN DILAKUKAN
Garut, .................20......
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .............. Tenaga Pelaksana Gizi
................................. .................................
Formulir 1. Tingkat RW
Pengumpulan Data Pemantauan Wilayah Setempat Konsumsi Ga
Puskesmas ....................................
RW :
Desa :
Kecamatan/Kabupaten :
Tgl Akhir Pemantauan :
Jawaban: Apakah Alasan tidak menggunakan garam Merek garam

menggunakan beriodium yang dipakai
garam beriodium?
No Nama KK
Tdk tahu Harga Rasa Tdk ada
Ya Tdk Tdk Tahu manfaat mahal tdk suka dipasar 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML Sebut 3
KK= terbanyak
1
2
3
Rekomendasi Pemecah Masalah:
Keterangan :
- Jumlah kolom di isi dengan angka
Formulir 2. Tingkat Desa

Puskesmas ....................................
Desa :
Kecamatan/Kabupaten :

garam beriodium?
No Nama RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML Sebut 3
KK= terbanyak
1
2
3
Keterangan :
Formulir 3. Tingkat Kecamatan

Puskesmas ....................................
Kecamatan :
Kabupaten : Garut

No Nama Desa
beriodium yang dipakai
garam beriodium?
No Nama Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JML Sebut 3
KK= terbanyak
1
2
3
Keterangan :
etempat Konsumsi Garam Beriodium Untuk Semua
.................................
Bentuk Garam Kadar Iodium hasil uji garam

dapur ( yang di uji ) tempat Membeli Garam dengan test Kit
Curai/ Briket/ Pasar Pasar Tempat Cukup Rendah Tidak ada

Kasar/ Halus Bata Warung setempat luar desa lain (ungu tua) (ungu pucat) (putih)
Krosok
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
sebut
tempat
lain
terbanyak:
Nama Petugas :

.................................

Krosok
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
sebut
tempat
lain
terbanyak:
Nama Petugas :

.................................


Krosok
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
sebut
tempat
lain
terbanyak:
Nama Petugas :
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN
BERDASARKAN BB/T
Puskesmas : .................
Kab/Kota : Garut
No Identitas Anak Identitas Orangtua
1. NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Jenis Kelamin : Alamat :
Tanggal Lahir : RT :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
2. NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
3. NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
4.
NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
5.
NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
6. NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
7. NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Jenis Kelamin : Alamat
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
8. NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
9. NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
10. NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
11 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
12 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
13 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
14 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
15 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas
...........................................................
NIP. .....................................................
MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA
ARKAN BB/TB (S.KURUS)
TAHUN 2019
Pemeriksaan
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOP
Tanggal
BB (Kg)
TB (Cm)
Cara Ukur
1. Berdiri 2. Terlentang
Jumlah PMT (Bungkus)
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Garut, ........................20..........
...........................................................
NIP. .....................................................
DES
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN
BERDASARKAN BB/
Puskesmas : .................
Kab/Kota : Garut
No Identitas Anak Identitas Orangtua
1. NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
2. NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
3. NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
4.
NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
5.
NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
6. NIK : NIK :
Nama Anak : Nama :
Anak ke : No HP :
Umur : RW :
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
7. NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
8. NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
9. NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
10. NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
11 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
12 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
13 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
14 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
15 NIK : NIK
Nama Anak : Nama
Anak ke : No HP
Tanggal Lahir : RT
Umur : RW
BB Lahir :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas
...........................................................
NIP. .....................................................
MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA
ARKAN BB/TB (KURUS)
TAHUN 2019
Pemeriksaan
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOP
Tanggal
BB (Kg)
TB (Cm)
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Tanggal
BB
TB
Cara Ukur
Tahun Produksi
Garut, ........................20..........
...........................................................
NIP. .....................................................
DES
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TA
Puskesmas : ..................
Kab/Kota : Garut
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan
1. NIK : Alamat : Tanggal

Nama Ibu : BB
Nama Suami : RT : TB
Kehamilan ke : RW : LILA
Tanggal Lahir : Jumlah PMT (Bungkus)
Umur : Tahun Produksi
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas
...........................................................
NIP. .....................................................
ERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL KEK
TAHUN 2019
Pemeriksaan
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
anggal
B
B
LA
umlah PMT (Bungkus)
ahun Produksi
Garut, ........................20..........
...........................................................
NIP. .....................................................
NOP DES

Laporan Gizi - 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Gizi - 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KODE PUSKESMAS : ..............................................

LAPORAN BULANAN GIZI (LB3 GIZI)

1 Bayi (0 - 5 bl) seluruhnya (S)

2 Bayi (0 - 5 bl) dengan KMS (K)

3 Bayi (0 - 5 bl) yang Ditimbang (D)

4 Bayi (0 - 5 bl) Naik Berat Badan (N)

5 Bayi (0 - 5 bl) Tidak Naik Berat Badan (T)

6 Bayi (0 - 5 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)

7 Bayi (0 - 5 bl)baru pertama kali ditimbang (B)

8 Bayi (0 - 5 bl) yang BGM baru

9 Bayi (0 - 5 bl) yang BGM lama

10 Bayi (0 - 5 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB )

13 Bayi ( 6 bl) mendapat ASI Eksklusif

14 Bayi ( 6 bl) yang tidak Lulus ASI Eksklusif

15 BAYI baru lahir

16 Bayi baru lahir yang mendapat IMD

1 Bayi ( 6 - 11 bl ) seluruhnya (S)

2 Bayi ( 6 - 11 bl ) dengan KMS (K)

4 Bayi ( 6 - 11 bl )Naik Berat Badan (N)

5 Bayi ( 6 - 11 bl ) Tidak Naik Berat Badan (T)

6 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)

7 Bayi ( 6 - 11 bl ) baru pertama kali ditimbang (B)

8 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang BGM baru

9 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang BGM lama

10 Bayi ( 6 - 11 bl ) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB )

14 Bayi ( 6 - 11 bln ) BGM GAKIN mendapatkan MP-ASI

1 Anak (12 - 23 bl) seluruhnya (S)

2 Anak (12 - 23 bl) dengan KMS (K)

3 Anak (12 - 23 bl) yang Ditimbang (D)

4 Anak (12 - 23 bl) Naik Berat Badan (N)

5 Anak (12 - 23 bl) Tidak Naik Berat Badan (T)

6 Anak (12 - 23 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)

7 Anak (12 - 23 bl) baru pertama kali ditimbang (B)

8 Anak(12 - 23 bl) yang BGM baru

9 Anak (12 - 23 bl) yang BGM lama

10 Anak (12 - 23 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB )

12 Balita (12 - 23 bl) BGM GAKIN mendapatkan MP-ASI

1 Anak (24 - 59 bl) seluruhnya (S)

2 Anak (24 - 59 bl) dengan KMS (K)

3 Anak (24 - 59 bl) yang Ditimbang (D)

4 Anak (24 - 59 bl) Naik Berat Badan (N)

5 Anak (24 - 59 bl) Tidak Naik Berat Badan (T)

6 Anak (24 - 59 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)

7 Anak (24 - 59 bl) baru pertama kali ditimbang (B)

9 Anak (24 - 59 bl) yang BGM lama

10 Anak (24 - 59 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB )

11 Balita (24 - 59 bl) BGM GAKIN mendapatkan MP-ASI

1 Jumlah ibu hamil seluruhnya (S)

2 Ibu hamil mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)

a). Pertama kali (Fe1)

b). Ketiga kali (Fe3)

3 Ibu hamil diukur Lingkar Lengan Atas (LiLA)

4 Ibu hamil KEK (LiLA < 23,5 cm)

5 Ibu hamil KEK (LiLA < 23,5 cm) mendapatkan PMT-P

6 Ibu hamil diperiksa kadar Hb

7 Ibu hamil anemia (Hb < 11 gram %)

F VITAMIN A BALITA dan IBU NIFAS

1 Ibu nifas mendapatkan 2 kapsul vitamin A dosis tinggi

2 Ibu nifas mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)

3 Bayi (6-11 bln) mendapatkan Vitamin A Dosis Tinggi

4 Anak (12 - 59 bl) mendapatkan vitamin A dosis tinggi

G WANITA USIA SUBUR (WUS)

1 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS)