TUGAS KELAS :

Salin data ini ke dalam data base

Artikan terminologi medis
Buat PTO

KASUS 1 : UNTUK KELOMPOK 1 DAN 2

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. U
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Desa “P” kecamatan “C” – Tasikmalaya
No. medrek : 055347
Ruangan : cempaka
Dx. Medis : hipertensi
Tanggal masuk : 08 April 2011 jam 12.00 WIB
Tanggal keluar : 11 April 2016

1. b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. E
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : desa pakemitan kidul kec. Ciawi Tasikmalaya
Hubungan dengan klien : anak

1. c. Keluhan utama
Pusing / sakit kepala

1. d. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 07 April 2011 jam 11.00 WIB pasien sedang beraktivitas seperti biasa,
beberapa saat kemudian klien merasakan sakit kepala, pada saat yang bersamaan klien
sedang flu. Kemudian sakit kepala yang dirasakan semakin berat setelah klien mandi
dengan mengguanakan air dingin. Kemudia pada tanggal 08 April 2011 jam 08.30 WIB
oleh keluarga klien dibawa ke UGD YARSI Tasikmalaya dan dirawat di Ruang melati
jam 09.00 WIB, pada saat dikaji jam 10.00 WIB keluarga klien mengatakan pada malam
harinya klien tidak bias tidur karena sakit kepala yang dirasakannya, ditambah juga klien
merasa sakit perut. Selama dirawat klien agak terbatas memenuhi ADL sehingga untuk
memenuhinya dibantu sebagian oleh keluarga.

1. e. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hiperteni 5 tahun yang lalu sejak
usia klien 55 tahun, klien rutin mengontrol tekanan darahnya karena klien mempumyai
alat pengukur tekanan darah sendiri dirumahnya, terakhir sebelum dibawa ke rumah
sakit tekanan darahnya 170/100 mmHg. Klien juga mempunyai penyakit maag karena
pola makan yang tidak teratur.
1. f. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarga hanay klien yang mempunyai riwayat hipertensi,
dan di keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis lainnya, seperti TBC, DM,
asma dan lain-lain.
1. g. Aspek psikologis
keluarga klien mengatakan klien mudah panic dan gelisah jika mendengar sesuatu yang
mengejutkan dan setelah itu tekanan darahnya akan naik.
1. h. Aspek social
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti anaknya bergantian menjaganya
selama di Rumah Sakit. Hubungan klien dengan lingkungan juga sangat baik, terbukti
banyak yang menjenguknya,
1. i. Aspek spiritual
Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama sehatnya klien rajin
beribadah, begitu juga selama dirawat di rumah sakit.

1. B. Pemeriksaan fisik
2. a. Pemeriksaan umum
– Keadaan umum : lemah
– Kesadaran : compos mentis
Nilai GCS : 15
Respon membuka :4
Respon motorik :6
Repon verbal :5
Tanggal 8-04-2011
– TD : 180/100 mmHg
– R : 25x/menit
– N : 85x/menit
– S : 36oC
Tanggal 9-04-2011
– TD : 160/100 mmHg
– R : 26x/menit
– N : 85x/menit
– S : 36oC
Tanggal 10-04-2011
– TD : 140/90 mmHg
 – R : 24x/menit
– N : 84x/menit
– S : 36oC
Tanggal 11-04-2011
– TD : 130/90 mmHg
– R : 22x/menit
– N : 80x/menit
– S : 36oC

Pemeriksaan penunjang
1. a. Laboratorium 08-04-2011
Hb = 8 gr/dl (13,5 – 18 gr/dl)
L = 5.900/mm3 (4.500 – 10.000/mm3)
T = 155.000/mm 3
(150.000 – 400.000/mm3)
Ht = 30 % (40 – 48 %)
GD puasa = 105 mg/dl (75 – 105 mg/dl)
Kalium = 4,05 (3,5 – 5,1 mmol/l)
Natrium = 146 (135 – 148 mmol/l)

1. b. Terapi 08-04-2011 sd 11-04-2011

Clorotiazid 2×1
Ctm 3×1
Antasida doen 3×1
Pct 3×1
B1 3×1

Hasil rekonsiliasi :
Riwayat alergi : amoksilin dan antalgin
Saat ini pasien mengkonsumsi obat herbal untuk menurunkan tekanan darah tinggi
Pasien juga ruutin mengkonsumsi multivitamin enervon C untuk stamina.

Sejak 1 tahun mengkonsumsi aspilet 80 mg 1x1 mg dan captopril 25 mg 1x1, resep dari
dokter yang lain.

KASUS 2 : Diabetes Mellitus : UNTUK KELOMPOK 3 DAN 4

Identitas pasien
Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMP/SLTP
 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ketintang barat - Surabaya
Tanggal masuk : 18 September 2012
No. Register : 6118182
Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Hubungan dengan pasien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri  seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali di rawat di
RS sebanyak 4x.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.
Pemeriksaan Fisik
1. RC : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TIK TD : 160/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 365 0C
Rr : 18 x/mnt
4. BB dahulu : 43 kg
BB sekarang : 38 kg
Px.
Penunjang Tgl
18-sept 2012

Hematologi Hasil Normal Satuan

- Hemoglobin 7 12-16
- Leusosit 10,400 4.000-11.000 g/dl
- Trombosit 384.000 150.000-450.000 /mm3
- Hematokrit 32-6 35-55 /mm3
- Sosinosil 3 0-5 %
- Basofil 1 0-2 %
 - N. Segmen 70 36-66 %
- Limfosit 20 22-40 %
- Damnosit 6 2-8 %
- LED - 0-15 %
- Eritrosit 3,55 4.00-6,20 mm/jam
- MCV 92 80-100 juta/mm3
- MCH 31 26-34 um3
- MCHO 33 31-35 pg
g/dl
Kimia
darah
19-4-2007
- GDS 383 80-150
- Ureum 100 10-50 mg/dl
- Creatinin 4 0,6-1,13 mg/dl
- Uric Acid 8 3,4-7 mg/dl
- Cholesterol 148 133-200 mg/dl
- Trigliserid 85 30-150 mg/dl
186 75-115 mg/dl
Gula darah puasa
G gula darah 2 jam 371 75-115
PP

3. Diit DM 1700 kalori

3. Therapy : Catapres 2-2,5 mg

Merislon 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts

Pasien sangat tidak patuh mengkonsumsi obat-obat dari dokter.

Kasus ke 3 : UNTUK KELOMPOK 5 DAN 6

Identitas Pasien :
Nama : Ny. D
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Alamat : Jl. Siak 2 gg.Satria
Masuk RS : 22 Juni 2012

ANAMNESIS (Auto-anamnesis)
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
- Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas disertai bunyi ”ngik”. Sesak
nafas tersebut hilang timbul, pasien mengeluhkan sesak tiap hari dan terasa lebih
berat pada dini hari sehingga mengganggu aktivitas dan tidur . Sesak napas timbul
saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivitas. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak,dahak campur buih, berwarna putih, berdarah (-).
Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk.
- Pasien terakhir kali mengeluhkan sesak tiga bulan yang lalu,
- Pasien pernah beberapa kali berobat jalan di rumah sakit dan didiagnosis asma.
Pasien diberi obat ventolin, metilprednisolon, dan obat batuk ada perbaikan setelah
minum obat tersebut. Jika pasien tidak minum obat atau lupa dalam sehari, pasien
mulai merasakan sesak
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan hujan yang disertai aktivitas yang
berlebihan.
- Riwayat asma sejak ± 18 tahun yang lalu.
- Hipertensi (-), Diabetes melitus (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
- Nenek menderita asma
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
- Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tidak merokok, dan tidak minum alkohol.
Pemeriksaan Umum
- Kesadaran : Komposmentis
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Napas : 31x/menit
- Suhu : 36,3 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, diameter 3
mm, reflek cahaya +/+.
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
JVP 5-2 cmH
Toraks
- Paru: Inspeksi : bentuk thorax normal, gerakan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :ekspirasi memanjang, wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba luas 2 jari lateral LMCS – RIC V
Perkusi : Batas jantung kanan : Linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri : 2 jari lateral LMCS – RIC V sinistra
Auskultasi : Suara jantung normal, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, venektasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai (-), clubbing finger (-

Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan BTA sputum : negatif
- Laboratorium darah rutin
Hb : 11,6 gr %
Leukosit : 13.400/mm3

Trombosit : 171.000/mm3

Hematokrit: 32,7 gr %
- Laboratorium kimia darah
Glukosa : 87 mg/dl
AST : 20 IU/L
ALT : 8 IU/L
ALB : 3,6 gr/dl
- Pemeriksaan BTA 1 (23/06/2012) : negatif
- Pemeriksaan BTA 2 (25/06/2012) : negatif
- Pemeriksaan BTA 3 (26/06/2012) : negatif
- Rontgen thorax

Terdapat gambaran corakan paru yang bertambah banyak

- O2 3 L/menit
- Nebulizer ventolin
- IVFD D5 drip aminofilin 1 ampul 16 gtt/menit
- Injeksi Dexametason 2x1 ampul
- Salbutamol 3x1
- Obh sirup 3x cth 1
- Ranitidin 2x1
Kasus 4 : UNTUK KELOMPOK 7 DAN 8

No Rekaman Medik :070114 Tanggal Masuk RS :25/07/ 2012

Diagnose Medis : ISK Tanggal Pengkajian :25/07/ 2012
A. Pengkajian
1. Data Umum
2. Identitas klien
Nama : Tn. H
Umur : 57 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Bilo
1. Identitas penangggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 30 thn
Jenis kelamin : Laki-Lak
Agama : islam

Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Bilo
Hub.dengan klien: Anak
1. 2. Riwayat Keperawatan
2. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : Nyeri pada daerah perut bagian bawah
2) Riwayar keluhan utama
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 27 juli 2011 pukul 16.00 dengan keluhan nyeri pada
daerah perut bawah. Dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum, susah untuk BAK. Klien
mengatakan bahwa klien sebelum di bawah ke Rumah Sakit, klien di rawat di Puskesmas
Bilo selama satu minggu, oleh karena tidak ada perubahan sehingga klien di rujuk ke Rumah
Sakit keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu sebelum klien di rawat di Puskesmas Bilo.
Klien juga mengatakan bahwa klien pernah mminum obat yang dijual di warung dan apotik,
namun setelah minum obat tersebut klien merasakan tidak ada perubahan sehingga keluarga
klien membawah klien ke Puskesmas Bilo.

3) Keluhan saat dikaji :

Klien mengatakan susah saat BAK dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum klien masuk
Rumah Sakit. Sering BAK tapi sedikit-sedikit, BAK berdarah ± 1 minggu yang lalu. Nyeri
perut bagian bawah tembus ke bagian belakang, nyeri terus menerus, dengan skala nyeri 9,
saat dikaji klien menangis dan meringis kesakitan, memegang perut bagian bawah. Klien
menanyakan tentang penyakit yang dideritanya, oleh karena klien sudah tidak tahan dengan
nyeri yang dirasakannya dan pada saat palpasi dirasakan adanya akumulasi cairan pada vesica
urinarian, vesiva urinaria teraba keras. klien nampak gelisah klien dan keluarga menanyakan
tentang penyakitnya, klien tegang serta klien menanyakan sudah pernah berobat tetapi tidak
ada perubahan.
4) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit seperti yang diderita saat ini tapi
hanya berobat ke Puskesmas tetapi belum pernah di rawat di Rumah Sakit.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien
6) Riwayat alergi
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien.

Pemeriksaan fisik dan Diagnostik

Keadaan umum : Lemah

Tingkat kesadaran : Composmentis
Vital sign :TD : 130 / 60 mmHg, ND : 88 x/mnt, SB : 37,5oc, RR : 20 x/mnt

1. 3. Pemeriksaan head to toe

System integument
Inspeksi Keadan kulit kering,kulit tidak bersisik,dan tidak ada lesi
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/benjolan
Kepala dan rambut
Inspeksi Bentuk kepala branchiosepalus,warna rambut putih, kotora, tidak ada
benjolan,penyebaran rambut merata, tidak teraba lesi.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
Wajah
Inspeksi Bentuk wajah oval,simetris kiri dan kanan,tidak ada edema, wajah meringis
pada saat dilakukan palpasi di bagian abdomen, klen gelisah dan tegang
Palpasi Tidak terba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya massa atau benjolan.
Mata
Inspeksi Mata kiri dan kana simetris,gerak bola mata normal,konjungtiva tidak
anemis
Palpasi Tidak ada nyeri tekan,tidak teraba adanya massa
Telinga
Inspeksi Bentuk telinga kira dan kanan simetris,tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik, bersih
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya massa atau benjolan
Hidung
Inspeksi Hidung simetris kira dan kanan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman
baik, septum deviasi (-), pasase udara kuat
Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada sinus
Mulut dan tenggorokan
Inspeksi Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak ada peradangan
pada gusi, terdapat banyak karang gigi
Palpasi Tidak teraba adanya massa,tidak teraba nyeri tekan
Leher
Inspeksi Tidak ada pembengkakan pada vena jungularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Palpasi Tidak teraba nyeri tekan,teraba denyut nadi arteri carotis
Dada
Inspeksi Bentuk dada simetri kiri dan kanan,tidak ada pembesaran pada dinding
dada,tidak ada lesi,frekuensi pernapasan teratur 20 x /mnt.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
Auskultasi Tidak ada suara tambahan
Perkusi tidak terdengar adanya suara pekak
Jantung
Inspeksi Tidak ada pembesaran pada jantung,tidak ada lesi
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan atau benjolan
Perkusi Tidak terdengar suara pekak
Auskultasi BJ 1 terdengar di ICS 5 dan 6,BJ 2 terdengar di ICS 2dan3

Abdomen
Inspeksi Bentuk permukaan abdomen datar,tidak ada lesi
Palpasi Teraba nyeri tekan dengan skala 9, nyeri yang dirasakan seprti tertusuk-tusuk
jarum di daerah supra pubis tembus kebagian belakang, teraba adanya cairan divesica
urinaria, tidak ada lesi
Auskultasi Peristaltic usus terdengar 12x/mnt
Ekstermitas
Superior
Inspeksi Kulit kering, tangan kiri terpasang infuse RL 28tts/tpm,tidak ada lesi, tangan
kana memegang abdomen yang sakit
Palpasi Tidak ada nyeri tekan,kekuatan oto skala 5 yaitu dapat melakukan gerakan
kesegala arah
Inferior
Inspeksi Simetris kiri dan kanan,kulit kering,tidak ada lesi
Palpasi Kekuatan tonus otot skala 5,yaitu dapat melakukan gerakan kesegala arah

1. 4. Pemeriksaan Diagnostik :
Table 3.2 :Pemeriksaan laboratorium Ny. A Di Ruang Teratai Interna RSUD Mokopido
Tolitoli Tanggal 28 Juli 2012
Jenis
Hasil Satuan Nilai normal
pemeriksaan
WBC 8,3 H 103/ml 5,0 – 10,0
RBC 3,95 106/ml 4,00 – 5,50
HGB 13,1 H g/dl 12,0 – 15,0
HCT 38,3 % 40,0 – 48,0
MCV 37,0 H Fl 80,0 – 95,0
MCH 33,2 H p/g 25,0 – 34,0
MCHC 34,2 g/dl 32,0 – 36,0
PLT 2,2 103/ml 150 – 400
3
(%) (10 /ml) (%)
Ly F2 2,5 11,0 – 49,0
MO F2 0,6 0,0 – 9,0
GR F4 10,8 42,0 – 85,0
 RDW 12,2 % 10,0 – 16,5
PCT % 0,10 – 1,00
MPV 4,5 PL 5,0 – 10,0
PDW H % 12,0 – 18,0

1. 5. Data pengobatan
Tanggal 26 – 28 Juli 2012
RL 28 tetes/menit
Cotrimokcacol 2 x 2
Asam Mefenamat 3 x 1