Nama : …………………. No KTP : …………………. Alamat :……………………. Memberikan kuasa pada : Nama : …………………… No KTP : …………………….. Alamat : ……………………. Untuk memproses ……………………………………….. Atas perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan terima kasih.
Surabaya, ………….. Yang memberi kuasa Yang diberi kuasa