KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
KAMPUS TAMALANREA
JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN KM.10 MAKASSAR 90245
TELEPON (0411) 585024 /FAX (0411) 585024
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA
Nomor : /UN4.9.3/KM.12/20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Pokok : E

Jurusan :

Program Studi :

Alam at :

Nomor Telp. :

Nomor HP. :

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya tidak sedang menerima Beasiswa, baik dari instansi
pemerintah maupun swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai aturan yang berlaku
dan bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima.
Makassar, …………………..

Mengetahui Mahasiswa Ybs.,

a.n.Dekan
Wakil Dekan III,

3x4
Dr. Rahmat, S.Sos, M.Si.
NIP. 19700513 199702 1 002 NIM.