BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kalium merupakan kation yang memiliki jumlah yang sangat besar dalam tubuh,

dimana sekitar 98% kalium tubuh berada pada intraselular. Kalium berfungsi penting bagi

tubuh dimana kalium terlibat dalam sintesis protein, pengeluaran hormon, transpor cairan,
1,2,3
perkembangan janin, serta kontraksi otot dan konduksi saraf. Rasio kalium intraselular

dan ekstraselular sangat penting dalam menentukan potensial membran sel, sedikit perubahan

saja pada kalium ekstraseluler dapat menimbulkan efek yang cukup berarti terhadap fungsi

kardiovaskular, neuromuskuler maupun sistem tubuh lainnya, sehingga dibutuhkan suatu

mekanisme yang menjaga keseimbangan konsentrasi kalium ekstra-intraselular.1-3,4

Salah satu kondisi gangguan keseimbangan konsentrasi kalium ini adalah

hipokalemia. Hipokalemia merupakan salah satu gangguan elektrolit yang sering ditemukan

pada pasien rawat inap. Di Amerika, 21% dari pasien rawat inap didapati mengalami

hipokalemia5. Sedangkan kekerapan pada pasien rawat jalan yang mendapat diuretik

golongan thiazid sebesar 40%.6 Di Indonesia, insidensi hipokalemia cenderung berkisar

antara 24% hingga 36,36% pada pasien saat masuk rumah sakit.7,8

Hipokalemia terjadi bilamana konsentrasi K+ serum <3,5 mEq/L. Walaupun kadar

kalium dalam serum hanya sebesar 2% dari kalium total tubuh, namun penurunan konsentrasi

kalium serum ini dapat menimbulkan berbagai keluhan, mulai dari keluhan ringan berupa

badan lemas atau mual-muntah, hingga keluhan serius berupa gangguan jantung dan bahkan

kematian.
 Mengingat tingginya angka kejadian hipokalemia dan risiko yang dapat ditimbulkan

akibat kondisi ini, dibutuhkan pemahaman yang baik terkait fisiologi kalium dalam

homeostasis tubuh manusia dan hipokalemia sebagai salah satu gangguan keseimbangan

kalium agar dapat dilakukan penatalaksanaan dengan baik.

B. TUJUAN

Menambah pemahaman terkait distribusi dan peran kalium dalam sistem homeostasis

tubuh, mekanisme pengaturan keseimbangan kalium intra-ekstraselular, dan kondisi

hipokalemia dari segi epidemiologi, etiologi, patofisiologi, dan terapi.

 BAB II

FISIOLOGI KALIUM

A. DISTRIBUSI KALIUM

Secara keseluruhan, tubuh manusia mengandung 50-55 mEq K+ per kilogram berat

badan, dimana 90 hingga 98% ditemukan pada kompartemen intraselular (ICF; terutama di

jaringan otot), sedangkan 10% sisanya berada pada kompartemen ektraselular.1,6

Gambar 1. Konsentrasi elektrolit dalam cairan tubuh

Sumber: http://facstaff.gpc.edu/~mkim/C1211%261212Lec/04_ElectrolytesInBody.jpg

Pada kompartemen ECF, 10% konsentrasi kalium terkandung, terutama, dalam tulang

(8,6%), sisanya terdapat dalam plasma (0,4%) dan cairan intertisial (1%). Sedangkan pada

kompartemen ICF, 90% konsentrasi kalium terkandung, terutama, di otot (76%), dan sisanya
terdapat dalam hati (7%) dan eritrosit (7%). Sebagai contoh, seorang laki-laki dengan berat

badan 60 kg memiliki distribusi kalium sebagai berikut:

Tabel 2. Contoh Distribusi Kalium dalam Kompartemen ICF dan ECF pada Laki-laki dengan

Berat Badan 60 kg

ECF = 330 mEq (10%) ICF = 2970 mEq (90%)

Plasma 13,2 mEq (0,4%) Otot 2508 mEq (76%)

Cairan interstisial 33 mEq (1%) Hati 231 mEq (7%)

Tulang 283,8 mEq (8,6%) Eritrosit 231 mEq (7%)

Konsentrasi K+ intrasel normal berkisar pada 140 mEq/L (range 100-150 mEq/L), dan

konsentrasi ekstraselular (ECF) dijaga pada kisaran 4-5 mEq/L. Walaupun konsentrasi

kalium ECF berkisar 2-10%, namun fluktuasi ringan dari konsentrasi K+ ekstrasel dapat

berakibat fatal, dan aritmia kordis dapat muncul bilamana konsentrasi K+ dibawah 3,5 mEq/L

atau diatas 5-5,5 mEq/L.1-3,5

Adapun faktor-faktor yang dapat mengakibatkan perubahan konsentrasi kalium

ektraselular (khususnya kalium plasma) antara lain:

Tabel 3. Faktor yang Mempengaruhi Perubahan Kalium Plasma

Faktor Perubahan Kalium Plasma

Keadaan asam-basa

- Asidosis metabolik

 Asidosis hiperkloremik ↑↑

 Asidosis organik ↔

- Alkalosis metabolic ↓
 - Asidosis respiratorik ↑

- Alkalosis respiratorik ↓

Hormon pancreas

- Insulin ↓↓

- Glukagon ↑

Katekolamin

- β-Adrenergik ↓

- α-Adrenergik ↑

Hiperosmolaritas ↑

Aldosteron ↓, ↔

Olah raga ↑

B. PERAN KALIUM BAGI TUBUH

Kalium merupakan kation utama yang sangat penting bagi tubuh manusia. Hal ini

disebabkan karena kalium berperan dalam beberapa sistem antara lain:1-6

1. Kalium berperan penting dalam reaksi biokimiawi selular, dimana kalium

berpartisipasi dalam sintesis protein dari asam amino dalam sel.

2. Kalium juga berfungsi dalam metabolisme karbohidrat, dimana kalium mengubah

glukosa menjadi glikogen yang kemudian akan disimpan di hati untuk cadangan

energi.

3. Perbedaan kadar K+ dalam kompartemen ICF dan ECF dipertahankan oleh suatu

pompa Na-K aktif yang terdapat di membrane sel. Rasio kadar K+ ICF terhadap ECF

adalah penentu utama potensial membrane sel pada jaringan yang dapat tereksitasi,

seperti otot jantung dan otot rangka.

 Gambar 2. Pompa Natrium-Kalium dalam mekanisme transport aktif

(Sumber: Ove-Sten Knudsen. Biological Membranes: Theory of Transport, Potentials and Electric Impulses.

Cambridge University Press (September 26, 2002)

4. Kalium lebih mudah memasuki sel dibanding natrium yang kemudian mendorong

terjadinya pertukaran natrium-kalium melewati sel membran. Pada sel saraf,

perubahan natrium-kalium menimbulkan potensial elektrik yang membantu konduksi

impuls saraf. Potensial membrane istirahat (-70 hingga -80 millivolts) mempersiapkan

pembentukan potensial aksi yang penting untuk fungsi saraf dan otot yang normal.

Ketika kalium meninggalkan sel, terjadi perubahan potensial membran yang

mengizinkan terjadinya proses impuls saraf.

 Perbedaan dalam konsentrasi ion
pada sisi berlawanan dari membrane selular
menghasilkan perbedaan voltase yang
disebut sebagai potensial membran.
Kontribusi terbesar umumnya berasal dari
ion natrium (Na+) dan klorida (Cl-) yangj
memiliki konsentrasi tinggi dalam kompar
temen ektraselular, dan ion kalium (K+),
yang bersamaan dengan anion protein
memiliki konsentrasi tinggi di konpartemen
intraselular. Ion kalsium, juga terkadang
berperan penting dalam mekanisme ini.

Gambar 3. Komposis elektrolit dalam mekanisme potensial membran sel

(Sumber: Ove-Sten Knudsen. Biological Membranes: Theory of Transport, Potentials and Electric Impulses.

Cambridge University Press (September 26, 2002)

5. Kalium merupakan bagian terbesar zat terlarut intrasel, sehingga berperan penting

dalam menahan cairan di dalam sel dan mempertahankan volume sel. Fungsi kalium

ini difasilitasi oleh pompa Na-K, dimana pompa ini penting dalam meregulasi

keseimbangan cairan tubuh dan mencegah terjadinya cell swelling. Jika natrium tidak

dipompa keluar, air akan terakumulasi di sel menyebabkan sel “membengkak” dan

akhirnya pecah.

6. Kalium berperan dalam memonitor dan meregulasi hormone aldosteron, serta

berperan penting sebagai katalis dari berbagai macam enzim dalam tubuh.

7. Kalium penting bagi pertumbuhan normal tubuh dan pembentukan otot.

8. Dikarenakan kalium bersifat basa, maka kalium juga berperan dalam menjaga

keseimbangan asam-basa tubuh.

9. Bukti terbaru menyatakan bahwa intake kalium berperan dalam menurunkan tekanan

darah. Salah satu penjelasan yang mungkin bagi peran kalium ini adalah peningkatan

kalium akan berdampak pada peningkatan jumlah natrium yang diekskresi keluar

tubuh.
 Gambar 4. Transelular shifts at acidosis and alkalosis

Sumber: Armin Schroll. Importance of magnesium for the electrolyte homeostasis - an overview. Deutsches

Herzzentrum München, KIinik für Herz- und Gefaßchirugie, Lothstr. 1 1, D-80335 München, Germany. Uploaded on

January 30, 2002

C. MEKANISME KESEIMBANGAN KALIUM

Walaupun hanya 2% total kalium tubuh (70-100 mEq) berada dalam kompartemen

ekstraselular, namun kalium ektraselular ini berperan penting dalam menjaga potensi

membrane sel. Hal ini penting bagi eksitasi elektrik sel (aktivitas otot dan sistem saraf).

Ekuasi Ernst, yang dapat digunakan untuk mengkalkulasi potensial membran, menunjukan

bahwa potensial membran adalah fungsi dari rasio kalium ektraselular terhadap konsentrasi

kalium intraselular (Ki/Ke).1,2

Oleh karena kalium ektraselular berkisar pada 4 mEq/l dan konsentrasi

intraselular intestinal lebih dari 100 mEq/L, maka dapat dilihat bahwa perubahan kecil

konsentrasi kalium ektraselular dapat secara signifikan mengubah potensial membrane.

Lebih jauh lagi, oleh karena dalam kuantitas kecil dari kalium normalnya berada dalam

cairan ektraselular, pembuangan dari ion kalium tambahan pada ektraselular dapat secara

signifikan mengubah konsentrasi kalium ektraselular dengan efek samping pada fungsi
neuromuskular.1,6

Konsentrasi kalium ektraselular, harus dijaga pada range yang sangat sempit.

Prinsip ini berlaku pada perubahan konsentrasi kalium akibat intake kalium sehari-hari.

Rata-rata input kalium per hari adalah sekitar 70-100 mEq. Untuk menjaga homeostasis

kalium (menjaga total kalium tubuh pada level normal dan konstan), maka 70-100 mEq

kalium harus dibuang dari tubuh setiap hari.1,4,6

Dalam kondisi keseimbangan kalium netral, input kalium per hari sama dengan

laju ekskresi kalium per hari, yang dimana utamanya terdapat dalam urine. Hanya

sebagian kecil (± 10%) kalium yang diekskresikan melalui usus dan keringat.

Tabel 3. Keseimbang Konsentrasi Input dan Output Kalium per hari

Input Output

Diet : 70-100 mEq Urin : 90-95 mEq

Feses : 5-10 mEq

Keringat : <5 mEq

Mekanisme renal (external balance) yang berperan utama dalam eliminasi kalium

dari tubuh ini menggunakan sistem pump-leak kompleks yang melibatkan baik

mekanisme transport pasif maupun aktif (energy consuming enzyme Na+K+ATPase yang

memompa Na+ keluar dan K+ kedalam sel dalam rasio 3:2). Enzim Na+K+ATPase juga

terdapat di jaringan nonrenal (internal balance) yang penting dalam regulasi cepat

konsentrasi kalium ektrarenal, karena enzim ini menggeser K+ langsung ke intrasel.

Dalam mekanisme keseimbangan internal, enzim ini dipengaruhi oleh banyak hormon,

khususnya insulin dan katekolamin.1-6

 Berikut akan dibahas masing-masing mekanisme keseimbangan yang meregulasi

konsentrasi kalium dalam tubuh manusia: 1-6

1. Mekanisme Ekstra-renal (Internal Balance)

Oleh karena makanan biasanya diasup dalam bentuk bolus, maka terdapat

pemasukan kalium yang signifikan secara tiba-tiba ke dalam tubuh. Jika kalium

dibiarkan berada pada ruang ektraselular, hiperkalemia beserta efek sampingnya pada

fungsi neuromuskular akan terjadi, maka diperlukan suatu proses untuk memindahkan

dengan segera kalium ekstraselular ini ke dalam intraselular. Proses pengantaran

kalium menuju ruang intraselular disebut sebagai keseimbangan internal.

Proses ini mencegah makanan yang kemudian dapat menyebabkan hiper-

kalemia. Regulator utama pemasukan kalium menuju ruang intraselular setelah intake

kalium adalah insulin. Pengasupan makanan, yang mengandung kalium, mencetuskan

pelepasan insulis. Adapun penjelasan faktor-faktor yang terlibat dalam mekanisme

keseimbangan internal meliputi:

a. Insulin

Konsentrasi kalium serum yang tinggi meningkatkan kadar insulin. Ikatan

hormone insulin dengan reseptor insulin menyebabkan hiperpolarisasi membrane

sel yang memfasilitasi uptake kalium di hati, lemak, otot skeletal, dan jantung.

Insulin juga mengaktifkan enzim Na+K+ATPase yang menyebab- kan uptake

kalium ke intrasel.

b. Katekolamin

Katekolamin dan methylxanthines dapat menstimulasi reseptor β-

adrenergic sehingga terjadi uptake kalium ke hati dan otot. Efek ini diperkuat oleh
 cyclic adenosine monophosphate (cAMP) yang diaktivasi oleh enzim

Na+K+ATPase, menyebabkan influs kalium ke dalam sel dan pengeluaran

natrium sebagai gantinya. Agen terapetik seperti teofilin mempotensiasi reseptor

β-adrenergic dengan menghambat degradasi cAMP.

Gambar 5. Mekanisme homeostasis kalium ektrarenal: insulin dan katekolamin

Sumber: DeFronzo RA: Regulation of extrarenal potassium homeostasis by insulin and catecholamines. In Current Topics in Membranes

and Transport, vol. 28. Edited by Giebisch G. San Diego: Academic Press; 1987:299–329.

c. Aldosteron

Walaupun mineralcorticoid ini memfasilitasi uptake kalium ke otot, bukti

signifikansi klinisnya dari efek ini masih kurang.

d. Asam-basa

Perubahan pH, asidosis metabolic dengan anion gap normal berakibat

masuknya ion hidrogen ke kompartemen intraselular guna mem-buffer intrasel,

sebagai gantinya kalium keluar dari kompartemen intrasel. Namun kejadian ini hanya
 berdampak kecil, dimana hanya merubah konsentrasi kalium ektraselular <1mEq/l.

Asidosis inorganic (cont: hydrochloric acid) memfasilitasi pergerakan kalium

dari ICF ke ECF. Proton memasuki sel, sedangkan ion inorganic yang impermeabel

tidak, sehingga terjadi peningkatan muatan positif di ICF. Peningkatan ini mendorong

pergerakan kalium ke luar sel. Karena ion organik (cont: laktat, ketoacid) lebih sulit

memasuki sel, maka peningkatan kalium serum (ECF) tidak terjadi pada asidosis

organik.

Gangguan asam-basa respirasi juga memiliki efek yang minimal terhadap

keseimbangan kalium internal.

e. Tonisitas

Hiperglikemi menyebabkan cairan kaya kalium keluar dari sel, sehingga

meningkatkan konsentrasi kalium ECF melalui efek tarikan cairan. Pada kebanyakan

kasus, peningkatan insulin memodulasi dan membalikan efek peningkatan tonisitas

ekstraselular ini, namun ketika insulin tidak dapat ditingkatkan (DM tipe 1) atau

hiperglikemia terjadi secara cepat (cont. pada pemberian glukosa 50%), terjadi

hiperkalemia. Pemberian manitol yang cepat juga menyebabkan hiperkalemia.

2. Mekanime Renal (Eksternal Balance)

Mekanisme keseimbangan kalium eksternal merupakan proses yang cenderung

lambat, dimana intake harian diekskresikan oleh ginjal dalam waktu lebih dari 24 jam.,

yang dikenal sebagai renal handling mechanism.

Ekskresi urinari kalium merupakan hasil dari perbedaan antara kalium yang

disekresi dan kalium yang direabsorbsi di nefron distal. Regulator utama dari

keseimbangan kalium eksternal, kalium plasma, difiltrasi secara bebas oleh membrane
glomerular. Lebih dari 50% kalium yang difiltrasi direabsorbsi kembali oleh tubulus

kontortus proximal (proximal convulted tubule) melalui jalur paraselular. Pada tubulus

Henle desensus konsentrasi kalium meningkat. Pada tubulus Henle asensus, kotransporter

Na-K-2Cl mereabsorsi kalium. Ketika cairan mencapai tubulus kontortus distal, hanya

tersisa 10-15% kalium yang terfiltrasi. Kalium disekresikan terutama di cortical

collecting tubule oleh principal cell dan outer medullary collecting tubule. Kalium juga

diresorbsi di collecting tubule melalui efek kerja sel intercalacte

Gambar 6. Renal Handling

Sumber: MacNight ADC: Epithelial transport of potassium. Kidney Int 1977, 11:391–397.

Faktor utama yang mempengaruhi sekresi duktus collecting meliputi: 1)

penghantaran distal natrium dan cairan tubulus; 2) aldosterone; 3) adanya anion

nonabsorbable pada cairan tubulus. Berikut akan dijelaskan faktor-faktor utama yang

meregulasi ekskresi kalium antara lain:

a. Distal nephron flow rate dan penghantaran natrium

Pada kondisi normal, natrium yang dikirim ke cortical collecting tubule

 diserap kembali melalui almiloride-sensitive epithelial sodium channel (ENaCs) pada

sel principal. Akibat muatan negatif pada lumen tubular ini menghasilkan

peningkatan ekskresi kalium melalui saluran kalium apikal (renal outer medullary

potassium channel / ROMK) sistem ini membutuhkan pengantaran natrium ke

tubulus distal. Sebagai tambahan, peningkatan pada flow rate tubular membantu

menjaga rendahnya konsentrasi kalium urin, yang mendorong pergerakan kalium dari

sel menuju ke tubulus.

b. Mineralokortikoid

Aldosteron merupakan mineralokortikoid utama, yang meningkatkan sekresi

kalium menuju tubulus melalui:

1) Meningkatkan jumlah dan aktivitas apical amiloride sensitive ENaCs pada

connecting tubule dan cortical connecting duct pada tubulus distalis. Hal ini

meningkatkan resorbsi sodium sehingga menciptakan muatan negatif dalam

lumen dan memaksa ekskresi kalium ke lumen tubulus.

2) Meningkatkan aktifitas Na-K-ATPase basolateral.

c. Asupan diet kalium

Peningkatan dan penurunan intake kalium secara tak langsung akan

berdampak pada peningkatan atau penurunan kalium urin. Tergantung pada diet,

normal intake kalium dapat bervariasi antara 50-500 mEq/hari. Intake buah-buahan,

sayur, dan gandum mengandung banyak kalium, dan kebalikannya intake tinggi

lemak memberikan asupan kalium rendah.

Adaptasi ginjal terhadap intake tinggi kalium dimediasi oleh peningkatan

sekeresi aldosteon dan melalui peningkatan aktivitas Na-K-ATPase pada nefron

 distal. Sebagai respon terhadap restriksi kalium, aktivitas mineralokortikoid

dikurangi, sehingga menyebabkan hambatan dalam sekresi kalium.

d. Anion non-absorbable

Peningkatan pada anion non-absorbable (cont. bikarbonat, hippurat, dan beta-

hidroksibutirat) menjebak kalium yang tersekresi pada lumen tubulus dan membatasi

reabsorbsi kalium di medullary collecting duct. Hal ini menyebabkan pengeluaran

kalium ginjal yang dapat berlanjut pada deplesi kalium berat.

e. WNK kinase

WNK kinase merupakan serangkaian enzim yang (baru-baru ini) diketahui

meregulasi ekskresi kalium. WNK4 menurunkan aktivitas dari transport NaCl pada

tubulus distal dan menurunkan jumlah saluran kalium di cortical collecting tubule.

Efek keseluruhan dari WNK4 ini adalah retensi kalium.

Keabnormalan pada keseimbangan kalium eksternal utamanya disebabkan oleh

abnormalitasan dalam sekresi kalium di tubulus ginjal. Faktor utama yang menyebabkan

gangguan dalam sekresi kalium meliputi:

1) Penurunan GFR.

Biasanya perubahan kompensasi terjadi bersamaan dengan penurunan GFR,

yang menjaga keseimbangan ekternal kalium hingga GFR benar-benar turun pada

level <20 ml per menit. Hal inilah yang menyebabkan mengapa kalium menjadi

elektrolit terakhir yang terganggu homesotasisnya pada penyakit gagal ginjal kronis.

2) Penurunan perfusi darah ke ginjal

Pada saat proses ini terjadi, glomerulus menanggapinya dengan memulai

proses autoregulasi untuk menjaga GFR agar stabil. Ketika GFR dijaga pada level
 normal selama kondisi penurunan perfusi darah ginjal, sejumlah besar plasma yang

mencapai glomerulus menjadi diflitrasi oleh glomerulus, kondisi ini dikenal sebagai

peningkatan fraksi filtrasi, dimana fraksi filtrasi sama dengan GFR/aliran plasma

ginjal. Karena rate filtrasi glomerulus normal berkisar pada 120 ml per menit dan

aliran plasma normal berkisar pada 600 ml per menit, maka fraksi filtrasi normal

adalah bernilai 0,2, atau 20%

Fraksi filtrasi meningkat selama proses autoregulasi glomerulus. Selama

proses autoregulasi ini, plasma yang meninggalkan glomerulus pada arteriole eferen

telah mengalami penurunan tekanan hidrostatik dan peningkatan tekanan onkotik.

Arteriole eferen sendiri akan menjadi kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus

proksimal. Straling force pada kapiler ini, menurunkan tekanan hidrostatik dan

meningkatkan tekanan onkotik, yang menyebabkan perubahan berarti pada proses

reabsorpsi di tubuluar proksimal.

Kesimpulan: reasorbsi tubulus proksimal diperkuat selama kondisi

autoregulasi glomerulus. Hasil bersih (net result) dari peningkatan reabsorbsi tubulus

proksimalis ini adalah penurunan pengantaran natrium dan cairan tubulus ke nefron

distal, termasuk pada cortical collecting duct. Hal ini secara signifikan mengganggu

proses sekresi kalium.

3) Defisiensi aldosteron atau resisten terhadap efek aldosteron pada level tubular.

Insufisiensi adrenal akan mengakibatkan baik penurunan produksi kortisol dan

aldosteron. Hiporeinemik hypoaldosteronism mengakibatkan penurunan aldosteron

yang disebabkan penurunan renin, sehinga menekan produksi angiotensi II, yang

menjadi stimulus primer bagi sekresi aldosteron di zona glomerulosa kelenjar adrenal.
 Resistensi aldosteron biasanya terjadi pada kondisi yang mengakibat- kan

kerusakan langsung tubulus pada cortical collecting duct. Contoh yang paling sering

yaitu uropati obstruktif. Penyakit ginjal, yang mengakibatkan kerusakan interstisial

kronik dengan kerusakan tubulus, juga dapat menyebabkan resistensi aldosteron,

contoh: nefropati analgesic, nefritis alergi interstisial, polycystic kidney disease, dll.

4) Efek obat

Sekresi kalium oleh cortical collecting duct akan terganggu pada kondisi

defisiensi aldosteron, kondisi resistensi tubular terhadap efek aldosterone, atau oleh

kerja obat yang menginhibisi efek dari aldosteron.

Penggunaan heparin jangka panjang dapat secara langsung menginhibisi

produksi aldosteron adrenal. Antagonis reseptor beta-1 memiliki efek ringan dalam

mengganggu sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS). Toksisitas berat digoxin

dapat mengganggu Na-K ATPase.

Aldosetron dapat diinhibisi oleh spironolactone (antagonis kompetitif).

Aldosteron juga dapat diinhibisi oleh obat-obatan yang mem-blok channel natrium di

membran luminal cortical collecting duct (amiloride dan trimterene). Angiotensine

converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor) dan angiotensin II receptor antagonis

juga dapat mengganggu produksi aldosteron. Trimethoprim dan siklosporin dapat

secara langsung mengganggu sekresi kalium.

D. HIPOKALEMIA

1. Definisi

Hipokalemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium dalam darah

dibawah 3.5 mEq/L yang disebabkan oleh berkurangnya jumlah kalium total di tubuh
 atau adanya gangguan perpindahan ion kalium ke sel-sel. Penyebab yang umum adalah

karena kehilangan kalium yang berlebihan dari ginjal atau jalur gastrointestinal.

2. Etiologi

Penyebab Hipokalemia diantaranya ialah:

a. Deplesi Kalium

Hipokalemia juga bisa merupakan manifestasi dari deplesi cadangan kalium

tubuh. Dalam keadaan normal, kalium total tubuh diperkirakan 50 mEq/kgBB dan

kalium plasma 3,5--5 mEq/L. Asupan K+ yang sangat kurang dalam diet

menghasilkan deplesi cadangan kalium tubuh. Walaupun ginjal memberi tanggapan

yang sesuai dengan mengurangi ekskresi K+, melalui mekanisme regulasi ini hanya

cukup untuk mencegah terjadinya deplesi kalium berat. Pada umumnya, jika asupan

kalium yang berkurang, derajat deplesi kalium bersifat moderat. Berkurangnya

asupan sampai <10 mEq/hari menghasilkan defisit kumulatif sebesar 250 s.d. 300

mEq (kira-kira 7-8% kalium total tubuh) dalam 7—10 hari4. Setelah periode tersebut,

kehilangan lebih lanjut dari ginjal minimal. Orang dewasa muda bisa mengkonsumsi

sampai 85 mmol kalium per hari, sedangkan lansia yang tinggal sendirian atau lemah

mungkin tidak mendapat cukup kalium dalam diet mereka.3

b. Disfungsi Ginjal

Ginjal tidak dapat bekerja dengan baik karena suatu kondisi yang disebut

Asidosis Tubular Ginjal (RTA). Ginjal akan mengeluarkan terlalu banyak

kalium. Obat yang menyebabkan RTA termasuk Cisplatin dan Amfoterisin B.

c. Kehilangan K+ Melalui Jalur Ekstra-renal

Kehilangan melalui feses (diare) dan keringat bisa terjadi bermakna. Pencahar

dapat menyebabkan kehilangan kalium berlebihan dari tinja. Ini perlu dicurigai pada

pasien-pasien yang ingin menurunkan berat badan. Beberapa keadaan lain yang bisa

mengakibatkan deplesi kalium adalah drainase lambung (suction), muntah-muntah,

fistula, dan transfusi eritrosit.

d. Kehilangan K+ Melalui Ginjal

Diuretik boros kalium dan aldosteron merupakan dua faktor yang bisa

menguras cadangan kalium tubuh. Tiazid dan furosemid adalah dua diuretik yang

terbanyak dilaporkan menyebabkan hipokalemia.

Obat-obat lain yang bisa menyebabkan hipokalemia dirangkum dalam tabel:

 e. Endokrin atau Hormonal

Aldosteron adalah hormon yang mengatur kadar potasium. Penyakit tertentu

dari sistem endokrin, seperti aldosteronisme, atau sindrom Cushing, dapat

menyebabkan kehilangan kalium.3

3. Patofisiologi Keseimbangan Elektrolit

a. Perpindahan Trans Selular

Hipokalemia bisa terjadi tanpa perubahan cadangan kalium sel. Ini disebabkan

faktor-faktor yang merangsang berpindahnya kalium dari intravaskular ke

intraseluler, antara lain beban glukosa, insulin, obat adrenergik, bikarbonat, dsb.

Insulin dan obat katekolamin simpatomimetik diketahui merangsang influks kalium

ke dalam sel otot. Sedangkan aldosteron merangsang pompa Na+/K+ ATP ase yang

berfungsi sebagai antiport di tubulus ginjal. Efek perangsangan ini adalah retensi

natrium dan sekresi kalium.1

Pasien asma yang dinebulisasi dengan albuterol akan mengalami penurunan

kadar K serum sebesar 0,2—0,4 mmol/L2,3, sedangkan dosis kedua yang diberikan

dalam waktu satu jam akan mengurangi sampai 1 mmol/L3. Ritodrin dan terbutalin,

yakni obat penghambat kontraksi uterus bisa menurunkan kalium serum sampai

serendah 2,5 mmol per liter setelah pemberian intravena selama 6 jam.

Teofilin dan kafein bukan merupakan obat simpatomimetik, tetapi bisa

merangsang pelepasan amina simpatomimetik serta meningkatkan aktivitas Na+/K+

ATP ase. Hipokalemia berat hampir selalu merupakan gambaran khas dari keracunan

akut teofilin. Kafein dalam beberapa cangkir kopi bisa menurunkan kalium serum

sebesar 0,4 mmol/L. Karena insulin mendorong kalium ke dalam sel, pemberian
 hormon ini selalu menyebabkan penurunan sementara dari kalium serum. Namun, ini

jarang merupakan masalah klinik, kecuali pada kasus overdosis insulin atau selama

penatalaksanaan ketoasidosis diabetes.

4. Implikasi Klinik pada Pasien Penyakit Jantung 1,4,6

Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien dengan

CHF. Ini membuat semakin bertambah bukti yang memberi kesan bahwa peningkatan

asupan kalium bisa menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko stroke.

Hipokalemia terjadi pada pasien hipertensi non-komplikasi yang diberi diuretik,

namun tidak sesering pada pasien gagal jantung bendungan, sindrom nefrotik, atau

sirosis hati. Efek proteksi kalium terhadap tekanan darah juga dapat mengurangi

risiko stroke.

Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya hipertensi

esensial. Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-inhibitor (misal Kaptopril).

Karena obat ini meningkatkan retensi kalium, dokter enggan menambah kalium atau

diuretik hemat kalium pada terapi ACE-inhibitor. Pada banyak kasus gagal jantung

bendungan yang diterapi dengan ACE-inhibitor, dosis obat tersebut tidak cukup untuk

memberi perlindungan terhadap kehilangan kalium.

Potensi digoksin untuk menyebabkan komplikasi aritmia jantung bertambah

jika ada hipokalemia pada pasien gagal jantung. Pada pasien ini dianjurkan untuk

mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5 mmol/L. Nolan dkk.

mendapatkan kadar kalium serum yang rendah berkaitan dengan kematian kardiak

mendadak di dalam uji klinik terhadap 433 pasien di UK.

 Hipokalemia ringan bisa meningkatkan kecenderungan aritmia jantung pada pasien

iskemia jantung, gagal jantung, atau hipertrofi ventrikel kanan. Implikasinya,

seharusnya internist lebih "care" terhadap berbagai konsekuensi hipokalemia. Asupan

kalium harus dipikirkan untuk ditambah jika kadar serum antara 3,5--4 mmol/L. Jadi,

tidak menunggu sampai kadar < 3,5 mmol/L.

5. Derajat Hipokalemia

Hipokalemia moderat didefinisikan sebagai kadar serum antara 2,5--3 mEq/L,

sedangkan hipokalemia berat didefinisikan sebagai kadar serum < 2,5 mEq/L.

Hipokalemia yang < 2 mEq/L biasanya sudah disertai kelainan jantung dan

mengancam jiwa.

6. Gejala Klinis Hipokalemia5

a. CNS dan neuromuskular : Lelah, tidak enak badan, reflek tendon dalam

menghilang

b. Pernapasan : Otot-otot pernapasan lemah, napas dangkal (lanjut)

c. Saluran cerna : Menurunnya motilitas usus besar, anoreksia, mual muntah.

d. Kardiovaskuler : Hipotensi postural, disritmia, perubahan pada EKG.

e. Ginjal : Poliuria,nokturia.

7. Penatalaksanaan Hipokalemia

Untuk bisa memperkirakan jumlah kalium pengganti yang bisa diberikan,

perlu disingkirkan dulu faktor-faktor selain deplesi kalium yang bisa menyebabkan

hipokalemia, misalnya insulin dan obat-obatan. Status asam-basa mempengaruhi

kadar kalium serum.

a. Jumlah Kalium

Walaupun perhitungan jumlah kalium yang dibutuhkan untuk mengganti

kehilangan tidak rumit, tidak ada rumus baku untuk menghitung jumlah kalium

yang dibutuhkan pasien. Namun, 40—100 mmol K+ suplemen biasa diberikan

pada hipokalemia moderat dan berat.

Pada hipokalemia ringan (kalium 3—3,5 mEq/L) diberikan KCl oral 20

mmol per hari dan pasien dianjurkan banyak makan makanan yang mengandung

kalium. KCL oral kurang ditoleransi pasien karena iritasi lambung. Makanan yang

mengandung kalium cukup banyak dan menyediakan 60 mmol kalium. 6

b. Kecepatan Pemberian Kalium Intravena

Kecepatan pemberian tidak boleh dikacaukan dengan dosis. Jika kadar

serum > 2 mEq/L, maka kecepatan lazim pemberian kalium adalah 10 mEq/jam

dan maksimal 20 mEq/jam untuk mencegah terjadinya hiperkalemia. Pada anak,

0,5—1 mEq/kg/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak boleh melebihi dosis maksimum

dewasa.

Pada kadar < 2 mEq/L, bisa diberikan kecepatan 40 mEq/jam melalui vena sentral

dan monitoring ketat di ICU. Untuk koreksi cepat ini, KCl tidak boleh dilarutkan

dalam larutan dekstrosa karena justru mencetuskan hipokalemia lebih berat.

c. Koreksi Hipokalemia Perioperatif

 KCL biasa digunakan untuk menggantikan defisiensi K+, karena juga biasa

disertai defisiensi Cl-.

 Jika penyebabnya diare kronik, KHCO3 atau kalium sitrat mungkin lebih

sesuai.
  Terapi oral dengan garam kalium sesuai jika ada waktu untuk koreksi dan

tidak ada gejala klinik.

 Penggantian 40—60 mmol K+ menghasilkan kenaikan 1—1,5 mmol/L dalam

K+ serum, tetapi ini sifatnya sementara karena K+ akan berpindah kembali ke

dalam sel. Pemantauan teratur dari K+ serum diperlukan untuk memastikan

bahwa defisit terkoreksi.

d. Kalium iv

 KCl sebaiknya diberikan iv jika pasien tidak bisa makan dan mengalami

hipokalemia berat.

 Secara umum, jangan tambahkan KCl ke dalam botol infus. Gunakan sediaan

siap-pakai dari pabrik. Pada koreksi hipokalemia berat (< 2 mmol/L),

sebaiknya gunakan NaCl, bukan dekstrosa. Pemberian dekstrosa bisa

menyebabkan penurunan sementara K+ serum sebesar 0,2—1,4 mmol/L

karena stimulasi pelepasan insulin oleh glukosa.

 Infus yang mengandung KCl 0,3% dan NaCl 0,9% menyediakan 40 mmol K+

/L. Ini harus menjadi standar dalam cairan pengganti K+.

 Volume besar dari normal saline bisa menyebabkan kelebihan beban cairan.

Jika ada aritmia jantung, dibutuhkan larutan K+ yang lebih pekat diberikan

melalui vena sentral dengan pemantauan EKG. Pemantauan teratur sangat

penting. Pikirkan masak-masak sebelum memberikan > 20 mmol K+/jam.

 Konsentrasi K+ > 60 mmol/L sebaiknya dihindari melalui vena perifer, karena

cenderung menyebabkan nyeri dan sklerosis vena.

 e. Diet Kalium

Diet yang mengandung cukup kalium pada orang dewasa rata-rata 50-100

mEq/hari (contoh makanan yang tinggi kalium termasuk kismis, pisang, aprikot,

jeruk, advokat, kacang-kacangan, dan kentang).

8. Prognosis

Dengan mengkonsumsi suplemen kalium biasanya dapat mengkoreksi

hipokalemia. Pada hipokalemia berat, tanpa penatalaksanaan yang tepat, penurunan

kadar kalium secara drastis dapat menyebabkan masalah jantung yang serius yang

dapat berakibat fatal. 7

 BAB III

KESIMPULAN

Hipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang cukup sering dijumpai dalam

praktik klinik, dan bisa mengenai pasien dewasa dan anak. Berbagai faktor penyebab

perlu diidentifikasi sebagai awal dari manajemen. Pemberian kalium bukanlah sesuatu

yang perlu ditakuti oleh para klinisi, seandainya diketahui kecepatan pemberian yang

aman untuk setiap derajat hipokalemia. Pemberian kalium perlu dipertimbangkan pada

pasien-pasien penyakit jantung, hipertensi, stroke, atau pada keadaan-keadaan yang

cenderung menyebabkan deplesi kalium.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi Keenam. 2014.
2. Zwanger M. Hypokalemia. Available at:
http://emedicine.com/emerg/topic273.html. Accessed on October 1st 2012.
3. Sriwaty A. Prevalensi dan Distribusi Gangguan Elektrolit Pada Lanjut Usia.
Available at: http://eprints.undip.ac.id/22684/1/Sriwaty.pdf. Accessed on October
2nd 2012.
4. Daryadi. Hiperkalemia dan Hipokalemia. Available at:
http://nsyadi.blogspot.com/2011/12/hiperkalemia-dan-hipokalemia.html.
Accessed on October 3rd 2012.
5. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New Guidelines for potassium
Replacement in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000;160:2429-2436.
6. Price & Wilson. Gangguan Cairan & Elektrolit. Patofisiologi Vol.1. 6th ed.
Jakarta: EGC; 2006; p. 344.
7. Halperin ML, Goldstein MB. Fluid Electrolyte and Acid-Base Physiology. A
problem-based approach. WB Saunders Co. 2nd ed., p 358
8. David C. Hypokalemia. Available at:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000479.htm. Accessed on
October 3rd 2012.