PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP RANTAU RASAU
KECAMATAN RANTAU RASAU
Jln. Jendral Sudirman, Kode Pos 36772,
Email : puskesmasrantaurasau@gmail.com, FB : Puskesmas Rantau Rasau

PERSETUJUAN RUJUKAN
Nama : NO RM :

Tgl Lahir : Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah Wali / Keluarga terdekat

RESUME KLINIS PARAF

NO (diisi
PASIEN RUJUKAN pasien/Kel)
Diagnosa dan keadaan
1
kesehatan pasien
Prosedur dan tindakan yang
2
telah dilakukan
Kebutuhan pasien akan
3
tindakan lebih lanjut
Perawat/ bidan
4
pendamping
4 Perkiraan biaya tindakan
5 Lain-lain
TTD pemberi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan informasi
memberikan kessempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter/Petugas yang memberikan
informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi di atas yang saya beri paraf di kolom TTD
Pasien/Keluarga
kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan rujukan:

Terhadap saya sendiri / istri / suami / anak/ Keluarga saya :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut
akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan diatas.

............,....................................... Pukul.........WIB
Pasien/ keluarga pasien Saksi I Saksi II

(........................................) (..........................................) (..........................................)