RSUD “H.

BADARUDDIN KASIM”
Jl. Tanjung Baru kec. Murung Pudak Desa Maburai Tabalong
Telp. (0526) 2021018
website : rsud.tabalongkab.go.id Email: rsuhb.tanjung@gmail.com

No. RM : …………………………………
Nama : …………………………………
PENGKAJIAN AWAL Bin / Binti : …………………………………
Tgl Lahir : …………………………………
KEBIDANAN RAWAT Umur : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
JALAN Alamat : …………………………………
“Tempelkan Sticker Identitas Pasien Jika ada”

I. Pengkajian Kebidanan

A. ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. RIWAYAT KESEHATAN
 Tidak pernah opname  Pernah Opname dengan sakit : ………………………………….. Di RS : ……………………………………….
 Pernah Operasi  Tidak  Pasca Operasi Hari Ke : ………………………
 Obat yang di bawa: ………………………………………………………………………………………………
C. RIWAYAT ALERGI :
1. ………………………………………………………………………
Tidak Ada Ada, Sebutkan
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
D. NYERI
 Ya  Tidak
- Pencetus : ……………………
- Gambaran Nyeri : ……………………
- Skala nyeri : …………………… ( Metode : VAS / BPS / FLACC / NIPS )
- Durasi : ……………………
E. SKRINING GIZI
_ Parameter Skor Keterangan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
Yang tidak di inginkan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu 2 Bila skor > dilakukan pengkajian lanjutan oleh Ahli Gizi
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 -15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
________
Total Skor …………

Diisi oleh Dietsien :

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietsien, diberitahukan ke Dokter ( coret salah satu )

 Ya, Tgl : ……………………………………… Jam : ……………………………………  Tidak

 RSUD “H.BADARUDDIN KASIM”
Jl. Tanjung Baru kec. Murung Pudak Desa Maburai Tabalong
Telp. (0526) 2021018
website : rsud.tabalongkab.go.id Email: rsuhb.tanjung@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN RAWAT JALAN

A. SUBJEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ……… Tahun, Lamanya Haid …… hari, Ganti pembalut……….kali
HPHT :
TP :
 Dismenorhoe  Spotting  Menorrhagia  Metrorhagia
2. Riwayat Perkawinan :
Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Janda
Jumlah Perkawinan : Istri  1x  2x  >2x
Suami  1x  2x  >2x
Usia Perkawinan : ……..Tahun
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G………… P……….. A…………….
Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin / Keadaan Anak
No Tempat Partus Penyulit
Partius Hamil Persalinan Persalinan Berat Lahir Sekarang

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain
Hamil Tua :  Pusing  Sakit kepala  Perdarahan  Gerakan anak berkurang  Lain-lain : ………………..
( Khusus diisi untuk pasien obstetric )
5. Riwayat Penyakit Keluarga
 Kanker  Penyakit hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa  Kelainan Bawaan  Hamil kembar
 TBC  Pusing  Alergi  Lain-lain : ……………
6. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma  Polip Servik  Kanker Kandungan
 Operasi Kandungan  Perkosaan  Flour Albus ( Gatal ya / Tidak, Berbau ya / Tidak, Warna……………)
 Post Coital Bleeding,  Lain-lain : …………………….
7. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ………………………………… Lama : ………. Tahun
Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ………………..
8. Pola Eliminasi / Istirahat
Pola Eliminasi : BAK : …… cc/hari ; warna : …………………..
BAB : …… kali/hari ; karakteristik : ……………………….
Pola Istirahat :
Tidur Malam : ……… jam / hari Tidur Siang : ……. Jam / hari
B OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : ……………. ; Kesadaran : ……………… ; BB / TB : …….. kg / ………. Cm
TD : …………… mmHg ; Nadi : …….. x/mnt ; Suhu : ……. C ; Pernapasan : ……… x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Mata :  Conjuntiva merah  Conjuntiva Pucat  Sklera ikteric  Pandangan Kabur
Leher :  TVJ ……………. Cm  Pembesaran kel. Tiroid
Payudara :  Pengeluaran ASI  Putting datar/tenggelam  Putting Susu menonjol  Lain-lain
Inspeksi :
 Membesar dengan arah memanjang / melebar  Pelebaran Vena  Linea Alba  Linea Nigra
 Striae livide  Striae Albican  Luka bekas operasi  Lain-lain : ……………
Palpasi ( OBSTETRI ) :
Leopold 1 : ……………………(……cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopold 3 : Kep / Bok Leopold 4 : Comvergen / Divergen
 Nyeri tekan  Obsborn test  Cekungan pada perut
Taksiran Berat Janin : ……………………. Gram
His / Kontraksi : ……… x/mnt  Teratur  Tidak Teratur
 RSUD “H.BADARUDDIN KASIM”
Jl. Tanjung Baru kec. Murung Pudak Desa Maburai Tabalong
Telp. (0526) 2021018
website : rsud.tabalongkab.go.id Email: rsuhb.tanjung@gmail.com

No. RM : ……………………………………………… Umur : .............................................................................

Nama : ……………………………………………… Jenis Kelamin : .............................................................................
Bin / Binti : ……………………………………………… Alamat : .............................................................................
Tgl Lahir : ………………………………………………

Papasi (GYNEKOLOGI)
Massa tumor :
Nyeri tekan :  ya  tidak
Auskultasi
DJJ …… x/mnt  teratur  tidak teratur
Inspesi : Pengeluaran per vulva  Keputihan  Darah  Darah Lendir  Air ketuban
Inspekulo : vagina : …………………………….…. Portio : ………………………………..
VT (OBSTETRI) :
Vagina/Vula :
Portio :
Pembukaan …… cm
Ketuban (+/-)
Bag. Terdepan :
UKK : ………………………
Penurunan (HI / II / III / IV)
Pelepasan :
VT (GYNEKOLOGI)
Vulva/ vagina :
Porsio :
OUE / OUI :
Uterus :
Adneksa/ cavum dauglas :
Fluksus :
Kandung kemih :  Penuh  Kosong Ekstremitas :  Normal  Tungkai Edema  Refleks Patella
Pemeriksaan Penunjang
3 Darah :  Hb :……..  Ht : ………..  Leukosit : …..  Trombosit :……… ……….
Urine :  Protein :……..  Glukosa :…..  Keton :…….. …………
CTG : ……………………………………………………………………………………………………………
USG : …………………………………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………...
C. ANALISA
G ………… P ………. A ……….. hamil …………
Janin …………………………………………………………………
D. PENATALAKSANAAN
 Mengimformasikan hasil pemeriksaan
 Kolaborasi dengan dokter , advis……………………………………………………………………………………
 Memfasilidasi pemberian …………………………………………………………………………………………….
 Edukasi Pasien / Keluarga KIE :
a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi :  Tidak  Ya, Paraf : ………………
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi :  Tidak  Ya
Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ):
Pendengaran/ Penglihatan/ kognitif/ fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya …………………………
c. Tungkat pendidikan pasien : ………………………………………………………………………………..
d. Agama dan nilai kepercayaan pasien
e. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya Jika Ya, sebutkan………………………………...
f. Kebutuhan edukasi (Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :
 Diagnosa penyakit  Obat-obatan  Diet dan nutrisi
 Rehabilitasi medik  Manajemen nyeri  Penggunaan alat-alat medis
 Hak dan kewajiban pasien  Tanda-tanda bahaya masa nifas
 Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir  KB  Imunisasi
KIE
 Tanda-tanda bahaya kelamin  Bayi KJDR  Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal…….....
 Cara minum obat  Konseling rencana persalinan/terminasi  ……………………………………………………….
 Pola istrahat  Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC
 Perawatan Payudara  Ditolong oleh dokter/bidan…………………………………

Petugas yang mengkaji :

.............................................
 RSUD “H.BADARUDDIN KASIM”
Jl. Tanjung Baru kec. Murung Pudak Desa Maburai Tabalong
Telp. (0526) 2021018
website : rsud.tabalongkab.go.id Email: rsuhb.tanjung@gmail.com

II. Pengkajian Dokter

Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1. ................................ ...................... ........................................ 5. ........................... ....................... ........................................
2. ................................ ...................... ........................................ 6. ........................... ....................... .......................................
3. ................................ ...................... ........................................ 7. ........................... ........................ .......................................
4. ................................ ...................... ....................................... 8. ........................... ....................... .......................................

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

Dirujuk/ Konsul ke

Nama dan Tanda tangan dokter

(…………………………………………………….)